急腹癥專題知識講座

脾挫裂傷[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量撞擊而產(chǎn)生閉合性損傷，是常見腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引發(fā)。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。急腹癥專題知識講座第1頁脾挫裂傷X線表現(xiàn)脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，出血首先聚積在脾周圍，而脾損傷亦使其腫大，X線透視或照片會見到脾影增大，密度增加，脾周緣含糊。急腹癥專題知識講座第2頁脾挫裂傷X線表現(xiàn)因為挫傷，脾鄰近臟器亦會因脾腫大受推壓移位，如左隔上升尤其是外側(cè)上升，胃隔間距增寬及胃氣泡下內(nèi)移，如脾曲充氣時亦會見到脾曲結(jié)腸受推壓下移。脾對應(yīng)肋腹壁軟組織挫傷腫脹，尤其是對應(yīng)肋骨骨折，亦是脾破裂合并癥，但此時如若合并有左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變時，則會影響對脾挫傷判斷，值得注意。

急腹癥專題知識講座第3頁脾挫裂傷X線表現(xiàn)上述提到左隔上升尤其外側(cè)上升，在透視下動性觀察則更為顯著，左隔活動受限，尤其是在深吸氣時會見到左隔外側(cè)分動度顯著受限而內(nèi)側(cè)分尚能隨之下移，這個征象有主要助診意義。急腹癥專題知識講座第4頁脾挫裂傷CT表現(xiàn)2.CT表現(xiàn)：

CT檢驗對脾挫裂傷存在及損傷范圍診療更為準(zhǔn)確。脾挫裂出血造成包膜下血腫，形似新月狀或半月狀高密度影，對應(yīng)脾實質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫CT值會近似脾實質(zhì)CT值，此時增強(qiáng)CT掃描則脾實質(zhì)強(qiáng)化而血腫沒有強(qiáng)化，從而形成顯著密度差異。急腹癥專題知識講座第5頁脾挫裂傷CT表現(xiàn)如脾挫裂傷包膜下血腫超出10h則CT值逐步降低，變?yōu)榈陀谄嵸|(zhì)。

若脾挫裂傷僅脾撕裂，此時在脾實質(zhì)內(nèi)會見到單一或多發(fā)線狀低密度，邊緣含糊。脾實質(zhì)血腫則會顯示圓形或卵圓形等密度或低密度，當(dāng)血腫與脾實質(zhì)等密度時，增強(qiáng)掃描是非常必要。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷常見征象。急腹癥專題知識講座第6頁急腹癥專題知識講座第7頁肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量撞擊而產(chǎn)生閉合性損傷，是常見腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引發(fā)。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。急腹癥專題知識講座第8頁肝挫裂傷X線表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

因為肝破裂后產(chǎn)生出血且聚于肝周，所以肝影增大，肝臟周界不清，透視見右隔活動減弱或升高，假如肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區(qū)鄰近胸肋腹壁挫傷及右第10-12肋骨骨折，亦是肝挫裂主要合并癥征象。急腹癥專題知識講座第9頁肝挫裂傷

2.CT表現(xiàn)：

對于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高特異性。肝包膜下血腫會形成新月形或半月形低密度或等密度區(qū)，對應(yīng)肝實質(zhì)會受壓變平而顯示肝表面邊界失去正?；⌒味兤剑绕溲[新鮮時其CT值與肝實質(zhì)類似，此時注意肝表面周緣改變亦就顯得主要。普通來講，血腫CT值隨時間推移而減低。急腹癥專題知識講座第10頁CT表現(xiàn)在肝實質(zhì)血腫則經(jīng)常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會見到單一或多發(fā)線樣低密度，邊緣含糊。

在肝臟損傷時行肝臟增強(qiáng)掃描亦很主要，首先能夠區(qū)分在平掃時與肝實質(zhì)等密度血腫從而作出更準(zhǔn)確定性診療；另首先亦可依據(jù)肝實質(zhì)強(qiáng)化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。急腹癥專題知識講座第11頁急腹癥專題知識講座第12頁腎創(chuàng)傷[病因病理]

腎創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷見于子彈、刺刀、匕首等損傷。閉合性損傷原因較多，如直接暴力撞擊、跌落、交通事故、運(yùn)動時被他人或球類撞擊等。另外，腎病理條件下自發(fā)性破裂、醫(yī)源性腎損傷都屬于閉合性損傷。急腹癥專題知識講座第13頁腎創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]

除都有外傷史外，可有以下癥狀：

1.腰背部疼痛：為傷側(cè)腰部或上腹部疼痛，可伴有壓痛和叩擊痛，嚴(yán)重?fù)p傷可有腰部肌肉擔(dān)心和強(qiáng)直。

2．腰部腫塊：由腎周血腫和（或）尿外滲所致。

3.血尿：為最常見和最主要癥狀，發(fā)生率高達(dá)80％－100％。包含鏡下血尿和肉眼血尿2種。

4．休克：嚴(yán)重?fù)p傷時發(fā)生。

5.其它：如血性腹水（腎破裂破入腹腔所致）和其它器官合并傷。急腹癥專題知識講座第14頁腎創(chuàng)傷[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.尿路造影：是腎損傷病人主要檢驗方法。但造影常無顯著異常或只是顯影不良，腎周圍情況也不能直接顯示，僅在有腎盂盞裂傷時，可見造影劑向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)甚至腎周外滲。偶然因為腎內(nèi)血腫，可見腎盂腎盞受壓變形。

2.血管造影：如有血管斷裂時，血管造影動脈期可顯示血管內(nèi)造影劑外滲。有腎實質(zhì)裂傷時，腎實質(zhì)期可見腎呈不規(guī)則帶狀缺損或離解成碎塊；如有腎內(nèi)血腫可見血管分支移位；包膜下血腫則見包膜動脈與腎分離，腎實質(zhì)輪廓呈弧形壓跡。血管造影還可證實創(chuàng)傷后動脈瘤和動靜脈瘺。急腹癥專題知識講座第15頁腎創(chuàng)傷3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實質(zhì)淺層出現(xiàn)不足高回聲帶或較小低回聲區(qū)。腎包膜下小血腫可產(chǎn)生對應(yīng)回聲。腎裂傷：腎多有彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則低回聲區(qū)。腎竇可變形、擴(kuò)大、與腎皮質(zhì)分界不清，腎盂內(nèi)有積血，顯示腎盂、腎盞不一樣程度分離。擴(kuò)張。完全性斷裂或斷裂成數(shù)塊者，與腎脂囊內(nèi)血腫和血凝塊混合在一起，結(jié)構(gòu)含糊不清。腎蒂損傷：輸尿管在與腎盂交界處斷裂，大量尿液積聚在腎門，形成低回聲區(qū)，但有時B超對斷裂口不易顯示。急腹癥專題知識講座第16頁腎創(chuàng)傷CT4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強(qiáng)后實質(zhì)強(qiáng)化延遲或不強(qiáng)化。腎部分裂傷或完全裂傷，CT可清楚顯示裂傷部位、范圍及有沒有血腫。新鮮血腫為高密度，尿外滲為低密度。急腹癥專題知識講座第17頁右腎挫裂傷造影劑進(jìn)入腹膜后間隙。急腹癥專題知識講座第18頁左腎裂傷延至腎蒂。急腹癥專題知識講座第19頁十二指腸穿孔造影劑外漏。急腹癥專題知識講座第20頁腸系膜破裂腹腔積血。急腹癥專題知識講座第21頁膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁擔(dān)心，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，極少為外界暴力所損傷。依據(jù)致傷病因，膀胱損傷可分成三類：

急腹癥專題知識講座第22頁膀胱損傷（一）閉合性損傷

過分充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引發(fā)膀胱破裂原因之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何能夠引發(fā)尿潴留疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂誘因。酒醉或膀胱原已經(jīng)有病變時，膀胱破裂甚至可無顯著外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

急腹癥專題知識講座第23頁（二）開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。普通而論，從臀部、會陰或股部進(jìn)入彈片或刺傷所并發(fā)膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部貫通性創(chuàng)傷所引發(fā)則多為腹膜內(nèi)型。

（三）手術(shù)損傷

見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)Ｂ超檢驗，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補(bǔ)時也可發(fā)生。主要原因是操作不妥，而膀胱本身病變更增加了這類損傷機(jī)會。急腹癥專題知識講座第24頁膀胱損傷膀胱破裂尿液造影劑進(jìn)入腹膜腔。急腹癥專題知識講座第25頁膀胱損傷尿液進(jìn)入腹膜外尿液進(jìn)入腹腔

髖臼骨折急腹癥專題知識講座第26頁急腹癥專題知識講座第27頁小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

急腹癥專題知識講座第28頁腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。經(jīng)常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引發(fā)梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管血液供給，所以，腸扭轉(zhuǎn)所引發(fā)腸梗阻多為絞窄性。急腹癥專題知識講座第29頁腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生見于各種原因造成。解剖方面原因是引發(fā)扭轉(zhuǎn)先決條件，而生理或病理方面原因是其誘發(fā)原因。腸袢扭轉(zhuǎn)部位在其系膜根部，多數(shù)為順時針方向，大都為1～3轉(zhuǎn)。可造成早期局部張力性壞死，穿孔。同時，腸腔內(nèi)容物分解毒性物質(zhì)被吸收后，可引發(fā)中毒性休克。急腹癥專題知識講座第30頁腸套疊急腹癥專題知識講座第31頁腸套疊腸套疊：一段腸管套入其遠(yuǎn)端或近端腸腔內(nèi)，使該段腸壁重合并擁塞于腸腔，稱為腸套疊，其發(fā)生常與腸管解剖特點（如盲腸活動度過大）病理原因（如息肉、腫瘤）以及腸功效失調(diào)、蠕動異常相關(guān)。急腹癥專題知識講座第32頁類型：1．按病因分型：可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。絕大多數(shù)原發(fā)性腸套迭發(fā)生在嬰幼兒，其中尤以4～11月者最多，男性患兒約為女性2倍。普通認(rèn)為小兒常有腸蠕動功效紊亂及腸痙攣發(fā)生，嚴(yán)重連續(xù)痙攣段可被近側(cè)蠕動力量推入相連遠(yuǎn)側(cè)腸段，尤其是回盲部呈垂直方向連續(xù)位置更易套入。繼發(fā)性腸套迭多見于成人患者，是因為腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變（如息肉、腫瘤、美克耳氏憩室內(nèi)翻及闌尾殘端翻入腸內(nèi)等）被蠕動推至遠(yuǎn)側(cè)而將腫物所附著腸壁折迭帶入遠(yuǎn)側(cè)腸腔。急腹癥專題知識講座第33頁2．按發(fā)病部位分型：可分為回腸一結(jié)腸型、回腸盲腸一結(jié)腸型、小腸一小腸型，以及結(jié)腸－結(jié)腸型。ileocolic(85%),ileoileocolic(10%),ileoileal(4%),colocolic(1%)急腹癥專題知識講座第34頁手術(shù)治療：非手術(shù)復(fù)位未成功者、超出24小時、兒童復(fù)發(fā)性腸套疊。腸套疊手法復(fù)位術(shù)1.將套入部頂端向近端捏擠2.提出盲腸，用手指將套入部頂端推出。急腹癥專題知識講座第35頁急性膽囊炎[臨床表現(xiàn)]

臨床上急性膽囊炎經(jīng)常有慢性膽囊炎或膽石膽絞痛病史。癥狀主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，往往放射至右肩胛區(qū)，如有膽石則表現(xiàn)陣發(fā)性猛烈疼痛伴嘔吐。右上腹膽囊區(qū)有壓痛，能夠有低熱、疲乏。嚴(yán)重者則出現(xiàn)畏寒、高熱、惡心和嘔吐等癥狀，普通無黃疽。急性膽囊炎病程普通只是連續(xù)幾天。急腹癥專題知識講座第36頁急性膽囊炎1.X線表現(xiàn):

X線平片檢驗有一定價值，但多無陽性表現(xiàn)，如有則可見到相當(dāng)膽囊區(qū)陽性結(jié)石，膽囊影擴(kuò)大，膽囊壁鈣化，甚或在膽囊腔內(nèi)見到氣液平面?？诜懩以煊捌胀]有幫助，行靜脈膽囊造影如膽囊不顯影則支持急性膽囊炎診療，但應(yīng)親密結(jié)合臨床分析。有時可在右上腹見到相當(dāng)膽囊區(qū)周圍腸脹氣征象，亦不失為一個助診征象。

2.B超表現(xiàn):

為首選檢驗方法，常顯示膽囊增大，輪廓含糊、膽囊壁增厚，膽囊腔內(nèi)顯示散在細(xì)小回聲光點。急腹癥專題知識講座第37頁急性膽囊炎3.CT表現(xiàn)：

急性膽囊炎普通來講應(yīng)以X線、B超及結(jié)合臨床作出診療。在診療及判別診療有困難時可行CT檢驗。常見CT表現(xiàn)有：膽囊增大（直徑大于5cm）；膽囊壁均勻增厚，厚度在3mm以上，強(qiáng)化后膽囊壁顯著強(qiáng)化，有時可直接見到膽囊結(jié)石。單憑膽囊增大不要輕易作出急性膽囊炎診療。膽囊壁水腫、增厚則是診療膽囊炎主要依據(jù)。膽囊增大或膽囊壁增厚同時見到有膽石存在，則診療可成立，膽囊周圍見到液體存留亦為一可靠征象。[判別診療]

需與慢性膽囊炎判別。急腹癥專題知識講座第38頁慢性膽囊炎[臨床表現(xiàn)]

慢性膽囊炎癥狀表現(xiàn)為輕重不一腹脹，上腹或右上腹不適、連續(xù)性鈍痛或右肩胛區(qū)疼痛和胃灼熱、暖氣、曖酸等。這些癥狀與在膽囊結(jié)石中所見者相同，并往往在進(jìn)油煎或脂肪性食物后加劇，暖氣后可稍減輕。常見惡心，除非伴有總膽管結(jié)石，普通無嘔吐或黃疽。急腹癥專題知識講座第39頁膽囊壁增厚結(jié)石急腹癥專題知識講座第40頁急性胰腺炎[病因病理]

膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃腸道術(shù)后及腹部創(chuàng)傷等均可引發(fā)或誘發(fā)急性胰腺炎。

病理在病了解剖上，急性胰腺炎可分為水腫型及壞死型兩種，但實際上是同一病變不一樣階段。急性水腫型主要是胰腺腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細(xì)胞浸潤。能夠有輕微脂肪壞死，但沒有出血，深入發(fā)展則形成急性壞死型（包含出血型）主要病理改變是胰腺腺泡壞死。血管壞死性出血、脂肪壞死。所以在急性壞死型病例會見到胰腺及其周圍組織壞死，腸系膜、網(wǎng)膜。腹膜和腹膜后有顯著脂肪壞死，腹腔內(nèi)有血色或咖啡色滲液。急腹癥專題知識講座第41頁急性胰腺炎[臨床表現(xiàn)]

女性較男性多見，多發(fā)于20歲-30歲青年人。常見癥狀有：①急性上腹部疼痛，以中上腹部為主，仰臥疼痛尤為顯著而坐位或前傾有減輕，疼痛多呈連續(xù)陣發(fā)性加劇，常伴發(fā)燒、惡心嘔吐，嘔吐在腹痛出現(xiàn)后即出現(xiàn)且甚猛烈但不持久，是急性胰腺炎特征之一。體格檢驗有壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，但不會到達(dá)板硬程度，與急性潰瘍穿孔不一樣。在重癥患者能夠出現(xiàn)黃疽、休克，感染則會有彌漫性腹膜炎臨床癥狀。②急性胰腺炎中80％一90％為水腫型胰腺炎，病情較輕預(yù)后良好，但少部分病人可出現(xiàn)壞死出血型胰腺炎。除上述癥狀外，還可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱連續(xù)不退，并出現(xiàn)休克；腹肌擔(dān)心或上中腹出現(xiàn)包塊，有壓痛反跳痛；腹水征陽性；臍周或腹部兩側(cè)皮下出血。③血清或尿淀粉酶短期內(nèi)顯著增高，ACCR比值＞5.0以上，血淀粉酶、同功酶和胰蛋白酶都有升高。急腹癥專題知識講座第42頁急性胰腺炎1.X線表現(xiàn)：

普通無特異性征象，所以需親密結(jié)合臨床作出診療。在透視或平片中見到十二指腸曲或橫結(jié)腸充氣擴(kuò)張，透視下捫診在十二指腸環(huán)相當(dāng)胰腺區(qū)域有橫行壓痛，這些都有提醒性診療作用。急腹癥專題知識講座第43頁2.CT表現(xiàn)：

對急性胰腺炎診療提供了有效檢驗方法，尤其是對壞死型（包含出血型）診療方面有著更為主要作用，所以在臨床懷疑急性胰腺炎時應(yīng)及時作CT檢驗以及時作出診療。急腹癥專題知識講座第44頁CT主要征象有：（1）胰腺體積增大且經(jīng)常是彌漫性增大，少數(shù)能夠是局限于胰頭增大而形似腫瘤，值得注意。（2）胰腺密度改變，與病理改變有著親密關(guān)系。在單純水腫型僅僅是胰腺體積增大而胰腺密度（CT值）能夠正常或稍偏低，增強(qiáng)后呈均勻性強(qiáng)化。在壞死性胰腺炎則整個胰腺顯示密度不均勻，假如合并出血則能見到血性CT值增高密度。對于胰腺壞死區(qū)與蜂窩組織炎，有時在平掃時與正常難以分辨，所以應(yīng)常規(guī)使用造影劑增強(qiáng)及用薄層（0.5cm）掃描，此時可見到低密度壞死區(qū)。急腹癥專題知識講座第45頁（3）胰周改變首先顯示胰腺周圍脂肪內(nèi)出現(xiàn)含糊條網(wǎng)狀密影。其后則出現(xiàn)胰腺周圍液體滲出，最常見位置是胰腺前方和胃后方小網(wǎng)膜囊，另外因為胰腺體、尾部炎癥向后突破從而使液體充盈左腎前旁間隙，表現(xiàn)為胰腺后緣含糊，脾腎交界不清，腎旁筋膜增厚，降結(jié)腸后方積液。有時在肝門區(qū)、脾門區(qū)亦能見到積液。當(dāng)產(chǎn)生胰性腹水時則有腹水一系列CT征象。值得注意是在急性壞死性胰腺炎有時會并發(fā)胰腺蜂窩組織炎、膿腫，亞急性期會有假性囊腫形成。急腹癥專題知識講座