呼吸內(nèi)科病例討論

慢性阻塞性肺疾(Ji)病寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科鄭西衛(wèi)教授劉潔主治醫(yī)師第一頁，共三十六頁。本(Ben)次實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）第二頁，共三十六頁。病(Bing)情簡介寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)39床B435059入院時間：2016年9月30日出院時間：2016年10月11日患者;

xxx男75歲漢族農(nóng)民主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸悶、氣短10余天。第三頁，共三十六頁。病情簡(Jian)介時間：2006年2月地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場七隊(duì)

患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量較少。無痰中帶血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、盜汗等不適，不伴有胸悶、氣短、心悸，自行口服感冒藥治療（具體藥名不祥），癥狀緩解未住院治療。

患者已經(jīng)吸煙40年，2包/日，吸煙指數(shù)：2包/日x40年=80包/年>40包/年屬大量吸煙。

目前已戒斷5年。第四頁，共三十六頁。病情(Qing)簡介時間：2006年---2010年地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場七隊(duì)

患者出現(xiàn)慢性間歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無關(guān)，受涼后癥狀加重，無喘息、胸悶、氣短，無午后低熱、盜汗、乏力等癥狀、自服感冒藥后癥狀緩解（具體不詳）。自覺活動耐量較同齡人無明顯差異。第五頁，共三十六頁。病(Bing)情簡介時間：2010年9月地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場七隊(duì)、平羅縣人民醫(yī)院

患者再次因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，且出現(xiàn)明顯氣短、行走十幾分鐘后氣短加重，休息后可緩解。反復(fù)就診于平羅縣人民醫(yī)院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，具體不詳。給予抗感染、平喘、化痰等治療（具體藥名不詳），癥狀緩解后出院。第六頁，共三十六頁。病情(Qing)簡介時間：2016年9月12日地點(diǎn)：自治區(qū)第五人民醫(yī)院

患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，痰中無血絲，量少，伴有胸悶、氣短、自行口服感冒藥（具體藥名不詳）治療5天后，上述癥狀未見明顯緩解，故就診于自治區(qū)第五人民醫(yī)院，給予頭孢類抗生素抗感染及平喘、化痰治療（具體藥名不詳）后上述癥狀未見明顯緩解。第七頁，共三十六頁。病(Bing)情簡介時間：2016年9月29日地點(diǎn)：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

患者為求進(jìn)一步治療就診于我院急診科，后經(jīng)我科會診后收住我科。

病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近10天體重減輕3Kg。第八頁，共三十六頁。病情(Qing)簡介基本生命體征

T36.5℃

P88次/分R20次/分BP138/86mmHgSPO288%（未吸氧）

第九頁，共三十六頁。病(Bing)情簡介體格檢查

神清，精神差，營養(yǎng)不良，口唇發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。頸靜脈怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢輕度凹陷性水腫。杵狀指(趾）明顯。第十頁，共三十六頁。病情簡(Jian)介實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC5.34×10^9/LNEUT%96.4%PLT106.0×10^9/L生化常規(guī)：TP52.1g/LALB30.7g/L凝血全套+D-二聚體：FBI1.613g/LAPTT37.1秒，APTT-R1.35第十一頁，共三十六頁。病(Bing)情簡介實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治?PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL88.00mmol/L

第十二頁，共三十六頁。病情簡(Jian)介實(shí)驗(yàn)室檢查

心臟彩色多普勒超聲+心功能測定：1、左房、右室、右房增大；主動脈內(nèi)徑增寬。2、三尖瓣形態(tài)未見明顯異常，收縮期經(jīng)瓣口可探及細(xì)束狀返流信號，主動脈瓣形態(tài)未見異常，舒張期經(jīng)瓣口可探及細(xì)束狀返流信號。3、右室前壁增厚，室間隔、左室后壁厚度正常，未見階段性運(yùn)動異常。4、左室收縮功能正常。胸部正位片：1、雙肺氣腫2、雙肺內(nèi)帶及肺門區(qū)紋理加重，肺炎？建議CT檢查。第十三頁，共三十六頁。病情(Qing)簡介實(shí)驗(yàn)室檢查

腹部彩超：未見明顯異常。雙下肢靜脈彩超：未見明顯異常。第十四頁，共三十六頁。病例特(Te)點(diǎn)1、患者75歲、老年男性2、吸煙40年，2包/日，戒斷15年3、長期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無關(guān)，受涼后癥狀加重，無喘息、胸悶、氣短，無午后低熱、盜汗、乏力等癥狀。反復(fù)到醫(yī)院就診。4、近期出現(xiàn)胸悶、氣短、活動耐量下降，抗感染、平喘、化痰治療效果不佳。第十五頁，共三十六頁。病例(Li)特點(diǎn)5、體格檢查（1）口唇發(fā)紺（2）頸靜脈怒張（3）兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸（4）雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性啰音（5）雙下肢輕度浮腫。（6）杵狀指（趾）明顯。6、輔助檢查：（1）血?dú)夥治?PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL88.00mmol/L（2）左房、右室、右房增大；主動脈內(nèi)徑增寬，右室前壁增厚，室間隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示：1、雙肺氣腫2、雙肺內(nèi)帶及肺門區(qū)紋理加重，肺炎？建議CT檢查。第十六頁，共三十六頁。該患(Huan)者可能的診斷？POINT1第十七頁，共三十六頁。初步診(Zhen)斷慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心臟??？Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺部感染分級并發(fā)癥機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥第十八頁，共三十六頁。血?dú)夥治雠R床(Chuang)思維總結(jié)該患者診斷為2型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒19第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；PH7.36------酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕籔CO286.70mmHg第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向變化。1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高；呼堿并代堿

血?dú)夥治?PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL-88.00mmol/L第十九頁，共三十六頁。需要完(Wan)善的檢查？POINT2第二十頁，共三十六頁。慢(Man)性阻塞性肺疾病第二十一頁，共三十六頁。慢性阻塞(Sai)性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPDCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。第二十二頁，共三十六頁。慢性阻塞(Sai)性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD營養(yǎng)感染社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基因肺臟生長與發(fā)育第二十三頁，共三十六頁。-----來源于(Yu)《2016年GOLD指南》第二十四頁，共三十六頁。慢性(Xing)阻塞性(Xing)肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD嚴(yán)重程度評估1、癥狀評估2、肺功能評估3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥第二十五頁，共三十六頁。D(Dyspnea)~mMRC

（呼(Hu)吸困難評分）評分呼吸困難嚴(yán)重程度0級僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難-----來源于《2016年GOLD指南》第二十六頁，共三十六頁。肺功(Gong)能評估疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值-----來源于《2016年GOLD指南》第二十七頁，共三十六頁。慢性阻塞肺疾(Ji)病綜合評估CAT評分量表-----來源于《2016年GOLD指南》該患者的分組：C組或D組第二十八頁，共三十六頁。慢性阻塞肺(Fei)疾病并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病第二十九頁，共三十六頁。慢性肺源性心(Xin)臟病第三十頁，共三十六頁。慢性(Xing)肺源性(Xing)心臟病(corpulmonale)

簡稱肺心病，是指由支氣管—肺組織，胸廓，肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病的緩急可分為慢性和急性肺源性心臟病兩類。-----來源于《內(nèi)科學(xué)》第三十一頁，共三十六頁。診斷(Duan)標(biāo)準(zhǔn)一、X線檢查二、心電圖檢查三、超聲心動檢查四、血?dú)夥治鑫濉⒀夯?yàn)六、其他第三十二頁，共三十六頁。慢(Man)性肺源性心臟病并發(fā)癥1.肺性腦病2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3.心率失常4.休克5.消化道出血6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)7.深靜脈血栓-----來源于《內(nèi)科學(xué)》第三十三頁，共三十六頁。治(Zhi)療方案POINT3第三