禁食危重病人補(bǔ)液

年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿新生兒8035405嬰兒7040255兒童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg血漿容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg正常人體體液分布禁食危重病人補(bǔ)液第1頁(yè)*血清離子濃度(mmol/L)禁食危重病人補(bǔ)液第2頁(yè)水和晶體自由進(jìn)出只有水自由被動(dòng)進(jìn)出禁食危重病人補(bǔ)液第3頁(yè)血漿滲透壓正常值＝280～320(mOsm/L）滲透壓平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。調(diào)整方式：1.下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)，2.腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量血漿滲透壓(mOsm/L)

＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]*血漿滲透壓禁食危重病人補(bǔ)液第4頁(yè)鈉平衡

起源：食物排出：尿液汗液糞便鈉含量與分布；總量:45-50mmol/kg體重,50%于細(xì)胞外液正常需要量：4-5g/日平衡：排出量等于攝入量（多吃多排，少吃少排）禁食危重病人補(bǔ)液第5頁(yè)

氯平衡一含量與分布成人含量33mmol/kg體重，其中70%分布在血漿等組織中，是細(xì)胞外主要陰離子二吸收與排泄吸收：飲食起源,與鈉吸收排出呈平行排泄：主要腎臟,汗液排泄禁食危重病人補(bǔ)液第6頁(yè)鉀平衡特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排起源：食物中Ｋ＋

(2～4g/d)去向：主要經(jīng)腎形成尿排出，少許隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重,是細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子正常需要量：3-6g/日禁食危重病人補(bǔ)液第7頁(yè)進(jìn)入鉀過多：血鉀暫時(shí)升高刺激胰島素分泌鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)液血鉀恢復(fù)正常刺激醛固酮分泌遠(yuǎn)端小管分泌鉀尿鉀升高鉀濃度調(diào)整禁食危重病人補(bǔ)液第8頁(yè)體液平衡調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整（口渴感覺調(diào)整）部位；下丘腦有效刺激；血漿晶體滲透壓血漿滲透壓升高可引發(fā)抗利尿激素（ADH）分泌。禁食危重病人補(bǔ)液第9頁(yè)激素調(diào)整調(diào)整體液平衡激素主要

抗利尿激素醛固酮激素心鈉素禁食危重病人補(bǔ)液第10頁(yè)機(jī)體對(duì)水調(diào)整神經(jīng)－內(nèi)分泌調(diào)整ADH口渴飲水尿少下丘腦－垂體－ADH滲透壓感受器壓力感受器保鈉、排鉀、水潴流體液量不足滲透壓循環(huán)血量腎素－AgII－醛固酮滲透壓循環(huán)血量RAAs禁食危重病人補(bǔ)液第11頁(yè)每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?*補(bǔ)液基礎(chǔ)禁食危重病人補(bǔ)液第12頁(yè)每日生理需要水量～2500ml

排水四路徑：腎、皮膚、肺、消化道(-2500)。水分?jǐn)z入：飲水1000-1500、攝入固態(tài)或半固態(tài)食物、氧化內(nèi)生水200-400一個(gè)不能進(jìn)食成人假如沒有額外丟失，減去內(nèi)生水，ml，就是最低生理需要量。每日需要鈉85～150mmol(氯化鈉5～9g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)保鈉功效。每日需要鉀40～80mmol(氯化鉀3～6g)腎臟排出，不足時(shí)腎臟仍要排鉀。*禁食危重病人補(bǔ)液第13頁(yè)禁食病人補(bǔ)液總液體量－3000ml氯化鈉4.5－9g15%氯化鉀20－30ml10％葡萄糖1500ml5％葡萄糖鹽水1000ml15％氯化鉀30ml術(shù)后2-4天體內(nèi)有水鈉潴留，注意心臟功效，以后尿量會(huì)增加。有尿時(shí)，術(shù)后即補(bǔ)鉀。維持每日尿量1000ml左右。*禁食危重病人補(bǔ)液第14頁(yè)

血漿PH相對(duì)穩(wěn)定路徑：1.血液緩沖系統(tǒng)緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3之比20:1。體內(nèi)產(chǎn)酸過多時(shí)，由前者中和，反之。2.肺調(diào)整H2CO3增多時(shí)，呼吸加深加緊，反之。3.腎臟調(diào)整依靠Na-H交換和H2CO3重吸收以及泌HN4+帶出H等。血漿H2CO3/NaHCO3NaH2PO4/

Na2HPO4乳酸乳酸鈉H2CO3CO2+

H2O進(jìn)入肝臟參加代謝碳酸鈉碳酸氫鈉由腎臟排出禁食危重病人補(bǔ)液第15頁(yè)酸堿平衡紊亂測(cè)定指標(biāo)（一）血液PH值（7.35----7.45）（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)(5.05--6.65KPa)(三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)(9.98---13.3KPa)（四）二氧化碳結(jié)協(xié)力CO2CP：室溫25℃，PCO2為40mmhg時(shí)，100ml血漿中所能結(jié)合CO2毫升數(shù),反應(yīng)血漿中HCO3-量，23—31mmol/l此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸.此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿

（五）實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonateAB)與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonateSB)：AB（22----27mmol/l）是指用與空氣隔絕全血標(biāo)本，測(cè)得血漿中HCO3-真實(shí)含量；SB（22—27mmol/l）是指標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，（隔絕空氣，HB完全氧合,PCO2分壓為40mmhg時(shí)）所測(cè)得血漿中HCO3-含量。AB受到呼吸原因影響，SB不受呼吸原因影響，只受代謝性原因影響。AB=SB=24mmol/l正常人SB<22mmol/l,代謝性酸中毒，如有呼吸代償，則AB下降，AB<SBSB>27mmol/l,代謝性堿中毒，如有呼吸代償，AB>SBAB>SB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，腎代償則SB也升高，且ABSB均升高但AB>SBAB<SB呼吸性堿中毒，AB下降,SB正常，腎代償則SB下降，且ABSB均下降，但AB<SB禁食危重病人補(bǔ)液第16頁(yè)酸堿平衡紊亂測(cè)定指標(biāo)（六）堿剩下(baseexcessBE)：是指全血或血漿，在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定至PH7.4時(shí)，所消耗酸或堿量，正常-3--+3mmol/l。代酸時(shí)，BE負(fù)值增加代堿時(shí)BE正值增加呼酸時(shí)，開始正常，后因腎代償而升高呼堿時(shí)，開始正常，后因腎代償而下降（七）陰離子隙（AnionGapAG）：機(jī)體中未測(cè)得陰離子與陽離子差值,機(jī)體中所測(cè)得陽離子與陰離子差值。AG=Na+-(CL-+HCO3-)，正常值10~14mmol/l。AG用于判斷代謝性酸中毒，AG>30，有必定診療價(jià)值。依據(jù)AG改變，可將代酸分為：正常AG性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒)

高AG性酸中毒禁食危重病人補(bǔ)液第17頁(yè)脫水等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)水過多水中毒(低鈉血癥伴容量正?；蜻^多)

容量過多伴血鈉正常或高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂水、電、酸堿平衡紊亂及糾正*禁食危重病人補(bǔ)液第18頁(yè)原因:①外丟失:胃腸減壓、燒傷等。②內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn):①血容量不足，血濃縮，脫水體征。②血BUN上升，BUN/Cr升高。③CVP及肺動(dòng)脈嵌壓下降。④血鈉正常。處理:

補(bǔ)充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。*等滲性脫水禁食危重病人補(bǔ)液第19頁(yè)原因：①補(bǔ)鈉過多補(bǔ)水不足；②不顯性失水如大量出汗、氣管切開；③TPN、腎功效不全等。表現(xiàn)：①等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現(xiàn)不顯著?？诳省⑵つw干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動(dòng)、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。②血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L處理：胃腸道補(bǔ)水。用含糖液，等滲鹽液。*高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水)禁食危重病人補(bǔ)液第20頁(yè)臨床表現(xiàn)：分度缺水量（體重％）癥狀輕度2～4％口渴中度4～6％顯著缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％顯著缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷禁食危重病人補(bǔ)液第21頁(yè)補(bǔ)液量計(jì)算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，預(yù)計(jì)失水量占體重百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量禁食危重病人補(bǔ)液第22頁(yè)原因：①等滲性脫水輸水多。②抗利尿激素作用－急性創(chuàng)傷，慢性消耗性疾病。表現(xiàn)：①腦細(xì)胞內(nèi)水過多，顱壓升高－出現(xiàn)精神癥狀－水中毒；②尿量多而血容量不足，輕易發(fā)展為無尿腎衰；③腸功效減弱；④血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L。對(duì)腦外傷已經(jīng)有顱內(nèi)壓升高病人，輕度低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓快速升高。處理：停輸糖水，改含鹽液，用溶質(zhì)性利尿劑－甘露醇。*低鈉血癥(低滲性脫水或水中毒)禁食危重病人補(bǔ)液第23頁(yè)鈉缺乏臨床表現(xiàn)分度癥狀缺鈉g/kg血清鈉（mmol/L）尿鈉輕度疲乏、頭暈、手足麻木0.5130～140中度惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)站立性暈倒0.5～0.75120～130幾乎不含重度表情冷淡、感覺遲鈍、休克、昏迷0.75～1.25<120－禁食危重病人補(bǔ)液第24頁(yè)低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：公式1需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）公式2日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量禁食危重病人補(bǔ)液第25頁(yè)17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1禁食危重病人補(bǔ)液第26頁(yè)容量過多伴血鈉正常原因：脫水矯枉過正，等滲性鹽水輸水過多。第三間隙液回吸收而未及時(shí)降低補(bǔ)液量。心衰、腎病等。表現(xiàn)：①血容量過多，CVP↑，血液稀釋，心衰，水腫、肺水腫；②血清鈉正常。處理：停輸鹽水，利尿，預(yù)防及治療心衰*禁食危重病人補(bǔ)液第27頁(yè)血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細(xì)胞比容血壓等滲正常－低滲＜135－高滲＞150＋小結(jié)：禁食危重病人補(bǔ)液第28頁(yè)低鉀血癥

低鉀血癥<3.5mmol/L

原因：①鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)－應(yīng)用胰島素，堿中毒及用堿性藥糾正酸中毒時(shí)；②失鉀多－胃腸液丟失，腎小管性酸中毒，利尿劑或激素，醛固酮分泌增加；③補(bǔ)充不足表現(xiàn)：①肌無力，乏力、腸麻痹；②ECG低電壓、T波低平、雙向或到致、QT長(zhǎng)、ST段降低、房室傳導(dǎo)阻滯、出現(xiàn)U波；③常伴代謝性堿中毒。處理：見尿補(bǔ)鉀，術(shù)后即補(bǔ)鉀，糾正脫水和堿中毒。補(bǔ)鉀時(shí)注意：能口服者不靜脈給藥，靜脈給藥時(shí)濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。*禁食危重病人補(bǔ)液第29頁(yè)高鉀血癥

高鉀血癥＞5.5mmol/L

原因：②細(xì)胞內(nèi)鉀外移－酸中毒、組織壞死，胰島素不足、洋地黃中毒；②鉀儲(chǔ)溜－腎功效不全，攝入過多－輸如庫(kù)血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表現(xiàn)：ECG改變－T波高尖QRS延長(zhǎng)，可呈正玄波、室顫。處理：停頓一切鉀攝入，及時(shí)降鉀抗鉀(堿化血液，輸入葡萄糖胰島素)，排鉀(透析，陽離子交換樹脂)，病因治療?？剐穆墒С５?。*禁食危重病人補(bǔ)液第30頁(yè)呼吸性酸中毒概念：指機(jī)體因?yàn)楦鞣N原因造成呼吸功效障礙而引發(fā)血液中H2CO3濃度原發(fā)性增高而引發(fā)。代償：腎臟：PCO2升高，CA活性增加，H+—Na+NH4

+----Na+交換增加，血液中HCO3-增加。CO2潴留，使血漿中H2CO3不停升高，進(jìn)而解離為H++HCO3-，H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)被HB緩沖，而HCO3

-留在細(xì)胞外特點(diǎn)：PCO2原發(fā)性升高，NaHCO3繼發(fā)性升高

禁食危重病人補(bǔ)液第31頁(yè)

呼吸性堿中毒概念：因?yàn)檫^分換氣，CO2排出過多，使血漿PCO2降低，血漿內(nèi)[NaHCO3]濃度原發(fā)性降低原因：過分通氣（癔病，小兒哭鬧），醫(yī)源性。代償：腎臟排出過多NaHCO3。特點(diǎn)：HCO3-原發(fā)性降低，NaHCO3繼發(fā)性降低。禁食危重病人補(bǔ)液第32頁(yè)

原因：①AG正常－HCO3-丟失過多或Cl-攝入過多，如大量胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用氯化氨、氨基酸。②AG增大－體內(nèi)固定酸增多，如缺氧。表現(xiàn)：pH、BE、HCO3-、

CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。處理：治療病因，HCO3-低于15或pH低于7.30時(shí)，用堿性液。首次補(bǔ)[HCO3-](mmol/L)={24－測(cè)定[HCO3-](mmol/L)}×體重(Kg)×0.6×0.5

注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。*代謝性酸中毒禁食危重病人補(bǔ)液第33頁(yè)原因：幽門梗阻、堿性藥應(yīng)用、用速尿或利尿酸鈉，加重原因?yàn)榈外浐兔撍１憩F(xiàn)：pH、HCO3-、

CO2CP升高，呼吸代償后PaCO2升高，呼吸淺慢，心率失常，血壓降低，手足抽搐。處理：病因治療，輕度者，生理鹽水補(bǔ)液后可自行緩解，糾正低鉀，0.1mmol/L稀鹽酸糾正重度代堿，出現(xiàn)抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。*代謝性堿中毒禁食危重病人補(bǔ)液第34頁(yè)混合型酸堿平衡紊亂概念：同一病人有兩種或兩種以上單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在不但有呼吸性與代謝性酸堿中毒可同時(shí)存在甚至酸中毒與堿中毒也可同時(shí)存在。相加性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常均為酸中毒或堿中毒相消性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常向相反方向改變呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒不會(huì)同葉存在三重性混合性酸堿平衡紊亂只見于代謝性酸中毒和代謝性堿中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒禁食危重病人補(bǔ)液第35頁(yè)

水、電、酸堿平衡紊亂綜合防治補(bǔ)液成份，補(bǔ)液量，補(bǔ)液速度*禁食危重病人補(bǔ)液第36頁(yè)1.丟什么補(bǔ)什么

①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液丟失用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加15%KCl10ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。氣管切開：加液1000ml/24hr?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。2.先鹽后糖

糖：普通指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g

鹽：普通指氯化鈉：4-5g。0.9%氯化鈉100ml=0.9g3.補(bǔ)充膠體4.見尿補(bǔ)鉀?

鉀：普通指氯化鉀：3-4g。10%氯化鉀10ml=1g(只有尿量到達(dá)每小時(shí)40ml以上，鉀補(bǔ)充才是安全)5.兼顧酸堿平衡*補(bǔ)什么(成份)禁食危重病人補(bǔ)液第37頁(yè)補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補(bǔ)充能量=20kcal/kg/d(體重20kg以上者)所以成人每日消耗能量約為1000kcal。

補(bǔ)多少(量)？*禁食危重病人補(bǔ)液第38頁(yè)8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?*禁食危重病人補(bǔ)液第39頁(yè)①依據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液（水）──────────────────────

表現(xiàn)累積丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補(bǔ)1/2丟失量，再依據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。②依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算鈉丟失量補(bǔ)鈉量(mmol)=[140－測(cè)定鈉值(mmol)]×體重(kg)×60％×0.5

*急診病人累積丟失量計(jì)算禁食危重病人補(bǔ)液第40頁(yè)

依據(jù)每日出入量情況，連續(xù)判斷每日水、鈉缺失量至平衡日。并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血生化檢驗(yàn)。住院病人累積丟失量預(yù)計(jì)禁食危重病人補(bǔ)液第41頁(yè)病例：女性，45歲，60kg，腸梗阻術(shù)后當(dāng)日缺失量(ml)當(dāng)日缺失量=當(dāng)日丟失量＋生理需要量－當(dāng)日補(bǔ)液量第5日補(bǔ)液量=4日里天天缺失量總和+生理需要量總水量5000ml，總鹽水量ml禁食危重病人補(bǔ)液第42頁(yè)第5日基本補(bǔ)液10％葡萄糖3000ml5%葡萄糖鹽水ml15%氯化鉀30ml上述醫(yī)囑不能一次開出。先補(bǔ)部分含Na及K液。再依據(jù)生化檢驗(yàn)調(diào)整Na、K量。判斷脫水情況，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。禁食危重病人補(bǔ)液第43頁(yè)手術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液補(bǔ)液量=生理需要？+術(shù)中不顯性失液(手術(shù)野蒸發(fā)及氣管插管排液)？+手術(shù)中顯性失液+術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)丟失－術(shù)中補(bǔ)液量

生理需要：