急診科各種常見疾病搶救流程

第一節(jié)高熱護理常規(guī)病情觀察定時測量體溫，注意熱型、程度及經(jīng)過，同時觀察呼吸、脈搏及血壓變化。降溫措施開放靜脈輸液通道,補充電解質；物理降溫法；藥物降溫法。舒適護理：口腔護理。休息高熱者應絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活動。皮膚護理應協(xié)助其改變體位，防止壓瘡。飲食護理高熱時，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質或半流質飲食。鼓勵多飲水。心理護理做好心理護理工作。搶救流程高熱搶救流程見圖10-1.評估：評估：1．體溫超過39℃初步判斷 高熱立即通知醫(yī)生緊急處理：緊急處理：1.保持呼吸道通暢；2.取舒適臥位、保暖；3.建立靜脈通道；4.物理降溫確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.遵醫(yī)囑給予物理降溫；2.補充水和電解質；3.遵醫(yī)囑給予鼻飼；4.遵義囑酌情使用氯丙嗪與異丙嗪；5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶監(jiān)測：監(jiān)測：1.定時測量體溫，高熱者應每4小時測量一次；2.觀察呼吸、脈搏及血壓的變化；3.觀察尿量及治療效果保持舒適：保持舒適：1.保持病室安靜、清潔，溫度和濕度適宜，臥床休息，減少聲光刺激；2.加強基礎護理（皮膚護理、口腔護理）；3.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，多飲水；4.心理支持昏迷護理常規(guī)病情觀察觀察生命體征、意識、瞳孔縮小、角膜反射及框上壓痛反應等。安全護理：躁動不安者，加用床擋或保護帶。牙關緊閉、抽搐者，使用牙墊墊于上下磨牙之間，防止咬傷。經(jīng)常修剪指甲以免抓傷。室內光線宜暗，動作宜輕。給予熱水袋時水溫不可超過50℃呼吸道護理：保持呼吸道通暢。呼吸困難、紫紺時給予氧氣，必要時行氣道切開并按氣管切開護理。每2-3h翻身拍背，避免受涼。預防肺部感染。皮膚黏膜護理壓瘡預防及護理：床單位保持清潔、干燥、平整。避免局部長期受壓。保持皮膚清潔干燥。骨隆起處出現(xiàn)局部紅腫、硬塊者，可用50%乙醇按摩。如出現(xiàn)潰破可使用紅外線照射以保持創(chuàng)面干燥，每天做好壓瘡換藥。增加營養(yǎng)攝入以提高機體抵抗力。預防口腔感染。營養(yǎng)護理昏迷患者一般禁食3-5d，如無不良反應，可正常鼻飼高熱量、高營養(yǎng)流質食物。大小便護理留置導尿管護理。大便護理：便秘時可給予開塞露或清潔灌腸等治療。搶救流程昏迷搶救流程見圖10-2咯血護理常規(guī)搶救處理迅速清除積血（血塊）;體溫引流：取頭低足高位引流，同時輕叩患者胸背部促使咯出凝塊；對大咯血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并輕拍背部；盡量采取患側臥位。機械吸引。充分給氧。自主呼吸微弱或消失時，給予呼吸興奮劑。迅速開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予有效止血藥。對反復咯血及大咯血患者可少量多次輸血，最好輸新鮮全血，以補充緊急處理：緊急處理：1.取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢；2吸氧；3留置導尿管；4建立靜脈通道確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱內壓；2使用抗生素預防感染；3必要時配合做氣管切開手術，做好氣管切開手術護理；4禁食3-5d后遵醫(yī)囑給予鼻飼；5.低溫冬眠療法監(jiān)測：1.觀察生命體征、意識、瞳孔；2觀察皮膚黏膜狀況；3二便次數(shù)、性狀及量；4注意痰量、顏色、性狀保持舒適：1保持環(huán)境安靜，減少探視，保暖；2加強基礎護理，預防壓瘡等并發(fā)癥，加強口腔護理、角膜護理；3躁動者注意安全防護，加床檔；4保持大便通暢；5康復護理；6心理支持評估：1.意識及隨意運動喪失，處于被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應；2角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；3生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁；3出現(xiàn)腦死亡的臨床表現(xiàn)初步判斷 昏迷立即通知醫(yī)生圖10-2昏迷搶救流程血容量，增加凝血因子。但輸血速度要緩慢，一次不可過多，因輸血量過多可增加肺動脈壓力而加重出血。必要時行纖維支氣管鏡檢查及治療，檢查前應向患者做好解釋工作，以取得配合。術前4h禁食、禁水，術前半小時注射地西泮和阿托品。術后注意有無咯血及咯血加重情況，有咽喉部疼痛及聲音嘶啞者可給予霧化吸入或含服口含片。一般護理病情觀察：了解咯血頻率、咯血量，注意患者能否將血液順利咯出及其表情有無異常。痰量及顏色有無改變?；颊哂袩o發(fā)冷、發(fā)熱感覺。注意生命體征、意識狀態(tài)、紫紺、呼吸運動、呼吸及啰音變化。疑有感染及時通知醫(yī)生，并留痰做細菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗，并注意追蹤檢查結果。環(huán)境和休息病室要保持安靜，減少會客，病室內禁止吸煙，保持室內空氣新鮮；咯血后及時更換被污染被服，減少對患者不良刺激。少量咯血患者可適當休息，大量咯血患者應絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而增加肺運動，加重咯血。體位明確病變部位者取患側臥位，以有利于止血且可避免血流進入半賭塞健側氣管，以有利于健側肺通氣，防止吸入性肺炎或肺不張。也可取半臥位，減少下肢及腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，以有利于肺血管收縮?？┭楦邿嵴呋紓刃夭靠芍帽浞?，使局部體溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血。冬天可用沙袋壓迫胸部，限制該側胸廓活動度，利于止血。飲食進食營養(yǎng)豐富而易消化溫涼半流質飲食。大咯血患者咯血停止后可食溫涼流質飲食，少食多餐，多食富含纖維素水果蔬菜，保持大便通暢，以免因排便用力而導致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒類等刺激性食物或飲料。心理護理安慰患者，進行必要心理支持。搶救流程咯血搶救流程見圖10-3。評估：評估：1喉頭發(fā)癢，自覺有腥味；2血隨咳嗽而出，常與痰液混合，顏色是粉紅色或鮮紅色，有時帶泡沫；3量多可達200-300ml；4恐懼甚至昏倒初步判斷 初步判斷 立即通知醫(yī)生咯血立即通知醫(yī)生咯血緊急處理：緊急處理：1.取頭低足高位（頭部傾斜40°-60°），引流；2.器械吸引，保持呼吸道通暢；3充分給氧；4.建立靜脈通道；5.備血確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.遵醫(yī)囑給予垂體后葉素及止血劑；2.使用少量鎮(zhèn)靜劑；3.協(xié)助行纖支鏡檢查與治療；4咯血伴高熱者患側胸部可置冰袋冷敷；5支氣管動脈栓塞或手術止血監(jiān)測：監(jiān)測：1.觀察生命體征、意識狀態(tài)、紫紺、呼吸運動、呼吸及啰音的變化；2.觀察咯血頻率、咯血的性質、顏色和量；3.做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗；4.觀察治療效果及藥物不良反應保持舒適：1保持環(huán)境安靜、清潔，室內禁止吸煙；2加強基礎護理，預防壓瘡等并發(fā)癥，加強口腔護理；3進食營養(yǎng)豐富而易消化的溫涼半流質飲食；4保持大便通暢；5心理支持保持舒適：1保持環(huán)境安靜、清潔，室內禁止吸煙；2加強基礎護理，預防壓瘡等并發(fā)癥，加強口腔護理；3進食營養(yǎng)豐富而易消化的溫涼半流質飲食；4保持大便通暢；5心理支持溺水護理常規(guī)病情觀察測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意意識及外傷情況。注意口、鼻、眼內有無泥沙等異物堵塞，并詳查心、肺和腹部情況。注意詢問在現(xiàn)場人關于患者溺水時情況，是淡水還是海水，溺水持續(xù)時間及打撈經(jīng)過。嚴密觀察溺水者心理狀態(tài)及情緒變化?，F(xiàn)場急救恢復呼吸道通暢：迅速清除溺水者呼吸道內淤泥、雜草、嘔吐物及口內假牙等。牙關緊閉，可按捏兩側頜肌或用開口器撬開口腔，可用手帕或紗布等包住手指將舌拉出口外以防回縮堵塞呼吸道；松解衣服，恢復呼吸道通暢。倒水如果溺水者還有心跳、呼吸，但有明顯呼吸道被水阻塞時，可先倒水，動作力求敏捷，切勿因此而延誤其他搶救措施。具體方法：采用腹部墊高或橫置于救護者屈膝部，頭部下垂，用手按壓其背部，使呼吸道及消化道內水流出；或抱住溺水者兩腿，腹部放在急救者肩部并快步行走。（2）心肺復蘇若溺水者呼吸已停，在保持呼吸道通暢條件下，立即行口對口（口對鼻）人工呼吸。如心搏停止，行人工呼吸和胸外心臟按壓按比例同時進行，以便重建有效循環(huán)。（3）疑有頸椎外傷者，應立即固定頸部。3.院內急救（1）保暖，促進血液循環(huán)迅速脫去浸濕衣褲，擦干身體，注意保暖?？筛鶕?jù)病情進行向心性肢體按摩以促進血液循環(huán)。（2）確保呼吸道通暢清除呼吸道內殘留水分及分泌物后，立即吸氧，必要時行氣管插管，進行間斷正壓控制呼吸或呼吸末期正壓呼吸，以減輕呼吸道阻力。呼吸偶爾恢復，而呼吸交換量不足時，應及時向醫(yī)生報告，并改用同步呼吸機輔助呼吸。（3）胸外心臟按壓注意觀察心電圖波形特征，看有無室顫，如有，及時配合醫(yī)生行點擊除顫，必要時，也可行開胸心臟按壓術。（4）糾正血容量建立靜脈通道，輸入高滲糖、甘露醇、血漿等。（5）溺水者因胃內大量積水而發(fā)生胃擴張，應放置胃管排除胃內容物，必要時行胃腸減壓，以防嘔吐及嘔吐物誤吸引起窒息?；颊邚吞K后應禁食，待胃功能恢復后逐漸給予飲食，昏迷者應鼻飼。4.加強護理加強對肺水腫、肺部感染、急性腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥護理。肺水腫密切觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑護理。肺部感染控制溺水時，由于一些泥沙、雜草、嘔吐物等吸入氣管，極易發(fā)生肺炎、肺膿腫等。應早期使用抗生素靜脈滴注；做好口腔護理；注意使患者臥于合適體位，定期翻身叩背協(xié)助排痰，清醒者鼓勵其咳嗽、做深呼吸。急性腎衰竭詳細記錄24h液體出入量，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿通知醫(yī)生及時處理，適當增加液體量，使尿量每小時不少于30-50ml.腦水腫密切觀察患者生命體征、意識狀況和瞳孔變化。及早使用冰帽降溫以使腦復蘇。冬季溺水者，復蘇后應給予復溫，可用熱毛巾或電熱褥體外加溫，緩慢進行，以免增加氧耗，但頭部不能增溫。5.心理護理溺水者搶救清醒后常伴恐懼、麻木、反應遲鈍、淡漠等不同程度精神癥狀，應關心、體貼患者，尤其對有意溺水應掌握其情緒和心理變化，進行心理輔導，使其感受到人間溫暖，從而配合醫(yī)療護理，盡快康復。溺水搶救流程見圖10-4評估：評估：=1\*GB3①溺水史；=2\*GB3②面部青紫、腫脹、雙眼充血、口腔、鼻孔和氣管充滿血性泡沫；=3\*GB3③肢體冰冷、脈細弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止初步判斷 溺水立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：=1\*GB3①建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入高滲糖、甘露醇、血漿等；=2\*GB3②放置胃管排除胃內容物，必要時進行胃腸減壓=3\*GB3③遵醫(yī)囑早期使用抗生素預防感染，必要時進行支氣管鏡下灌洗；=4\*GB3④及早使用冰帽降溫以使腦復蘇；=5\*GB3⑤治療肺水腫監(jiān)測：=1\*GB3①監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓；=2\*GB3②注意意識、瞳孔及外傷情況；=3\*GB3③嚴密觀察溺水者的心理狀態(tài)機情緒變化；=4\*GB3④詳細記錄出入液量。保持舒適：=1\*GB3①脫去濕衣褲，注意保暖，復溫；=2\*GB3②患者復蘇后應禁食，待胃功能恢復后逐漸給予飲食，昏迷著應給予鼻飼；=3\*GB3③取舒適體位，做好口腔護理，翻身扣背協(xié)助排痰，鼓勵其咳嗽，做深呼吸；=4\*GB3④心理支持。緊急處理：=1\*GB3①將溺水者迅速救出水面；=2\*GB3②迅速清除溺水者呼吸道內的淤泥、雜草、嘔吐物及口內假牙等，保持呼吸道通暢；=3\*GB3③倒水；=4\*GB3④心肺復蘇；=5\*GB3⑤頸椎外傷者，應立即固定頸部；=6\*GB3⑥迅速轉送醫(yī)院，途中不斷救護。中暑護理常規(guī)病情觀察測量口溫及肛溫、脈搏、血壓；注意意識、皮膚顏色、溫度、濕度；注意瞳孔大小及對光反應有無靈敏程度；檢查心、肺及腹部情況；注意有無肌肉抽搐及病理反射等。詢問發(fā)病時情況這些情況包括當時所在環(huán)境溫度、濕度及輻射強度、通風情況，以及停留時間、勞動強度、有無慢性病、是否長期臥床或正在產(chǎn)褥期等，了解是何種類型中暑，以便配合醫(yī)生進行搶救。降溫措施物理降溫：將患者置于20-25℃通風良好房間，用30%-50%酒精，或者4給昏迷、休克、心力衰竭危重患者降溫時，可采用電冰毯降溫。昏迷患者還可采取頭部冰槽或冰帽降溫，迅速降低顱內高溫，盡快恢復患者意識，同時注意其病情變化。藥物降溫藥物降溫和物理降溫同時進行效果更好，可用氯丙嗪25-50mg加入生理鹽水（或5%葡萄糖生理鹽水）300-500ml內，1-2h內靜脈滴注。若在2-3h后體溫無下降趨勢，可按上述劑量重復給藥，每日總量不超過5mg/kg。必要時可再加異丙嗪或冬眠合劑等，以加強藥效。滴注過程中密切觀察血壓變化，需5-15min測量一次，如收縮壓降至12kpa以下應停藥并向醫(yī)生報告，及時處理。對癥處理在日射病患者頭部置冰袋或冷水敷料。熱痙攣患者可口服含2鹽清涼飲料，重者輸入5%葡萄糖生理鹽水1000-2000ml或更多。開始時2h內快速輸入120滴/分，以后改成80滴/分（有心肺疾病患者，應根據(jù)病情決定每分鐘滴數(shù)），以補充納、氯離子和水分，糾正出汗過多導致血液濃縮于全身肌肉痙攣。也可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml或肌注安定等。對于周圍循環(huán)衰竭者應輸入血漿或血漿代用品（如中分子右旋糖酐），或靜脈補給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀以糾正體內水分和鹽類喪失所致血容量不足引起休克。低鈉血癥嚴重者可給予3%高滲鹽水100ml，必要時2h后重復1次。年老體弱患者輸液速度不宜過快（16-30滴/分）以防水腫。保持呼吸道通暢，充分給氧，危重者可行高壓氧治療，治療呼吸衰竭者應注射呼吸中樞興奮劑，如洛貝林、尼可剎米。如有呼吸停止傾向，應做氣管插管行人工呼吸。腦水腫時，除降溫外，還應快速滴注20%甘露醇溶液、速尿等。出現(xiàn)抽搐，可用地西泮和氯丙嗪；抽搐頻繁者，可以用10%水合氯醛15ml保留灌腸，異戊巴比妥0.2-0.4g溶于生理鹽水中緩慢靜滴，必要時可使用人工呼吸機，以求改善癥狀。對于昏迷者應按時翻身、拍背、吸痰、預防肺部感染和壓瘡。使用保肝、保腎藥物，早期使用皮質激素、極化液等。疑有腎衰竭、彌散性血管內凝血或繼法感染時應給予相應處理。中暑搶救流程見圖10-5緊急處理：緊急處理：=1\*GB3①迅速脫離高溫環(huán)境，將患者置于20~25℃通風良好的房間，頭稍微墊高，脫去患者的衣褲；=2\*GB3②保持呼吸道通暢；=3\*GB3③吸氧；=4\*GB3④建立靜脈通道。確認有效醫(yī)囑病執(zhí)行：=1\*GB3①遵醫(yī)囑給予藥物降溫；=2\*GB3②使用保肝，保腎藥物，早期使用皮質激素，極化液等。=3\*GB3③靜滴20%甘露醇溶液、速尿等；=4\*GB3④輸入血漿或血漿代用品監(jiān)測：=1\*GB3①監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓；=2\*GB3②注意意識、瞳孔情況；=3\*GB3③記錄24H液體出入量；=4\*GB3④觀察治療效果與藥物不良反應。保持舒適：=1\*GB3①讓患者安靜休息，翻身、拍背、吸痰，預防肺部感染和壓瘡；=2\*GB3②患者頭部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及軀干，促進散熱；=3\*GB3③口服含鹽清涼飲料；=4\*GB3④心理支持。評估：=1\*GB3①高溫環(huán)境接觸史；=2\*GB3②頭痛、不安、嗜睡、甚至昏迷；=3\*GB3③體溫高于38℃、面色紅潮、皮膚干熱、血壓下降、呼吸急促、心率快初步判斷 中暑 立即通知醫(yī)生休克護理常規(guī)病情觀察觀察意識和表情；觀察脈搏和血壓變化；觀察呼吸頻率和深度；觀察皮膚黏膜顏色、濕度和溫度以評估末梢循環(huán)狀況；觀察尿量、傷口情況和體溫。2.體位仰臥中凹位，上身抬高15°，下肢抬高20°，這樣在增加回心血量同時也有利于維持呼吸循環(huán)功能。3.維持呼吸功能，改善缺氧狀況清除患者呼吸道血塊、異物、分泌物等，保持呼吸道通暢，頭偏向一側或置入通氣管以免舌后墜。給氧以減輕組織缺氧狀態(tài)，流量4-8L/min，多采用鼻導管或面罩給氧，必要時面罩加壓給氧以增大潮氣量。出現(xiàn)呼吸困難時，及時行氣管插管或氣管切開術做人工輔助呼吸，協(xié)助患者咳嗽、吸痰，及時吸除呼吸道分泌物。輸液護理（1）早期建立輸液通道，盡快補充血容量對于休克傷員輸液，應先快后慢，選用粗大針頭、多通路、提高輸液瓶高度及加壓輸液等方法使液體迅速輸入。若休克嚴重，靜脈已萎陷，穿刺確有困難，可行靜脈切開術以免耽誤搶救時機。有條件對嚴重休克患者可行中心靜脈壓測定，以了解血流動力學狀態(tài)，從而估計休克狀態(tài)、右心功能、輸液速度，衡量治療效果，以便輸入高滲或刺激性較強液體，如氯化鉀溶液。（2）糾正酸中毒由于組織缺氧，體內酸乳、丙酮酸堆積若不予以糾正，及時補液和用血管活性藥物，休克仍難以緩解，故可使用堿性溶液，如5%碳酸氫鈉溶液、11.2%乳酸鈉溶液等。（3）使用血管活性藥物：①使用血管擴張藥之前應補充血容量。②心率大于120次/分者忌用異丙嗪腎上腺素以免引起心律失常。使用血管活動性藥物應注意從小劑量開始，停藥時逐漸減量，以防血壓驟降。應用升壓藥時應用升壓藥應從最低濃度、慢速開始，每5min測血壓一次，待血壓平穩(wěn)和全身情況好轉后改為15-20min測一次，并按藥量濃度和劑量計算滴數(shù)，在患者感到頭痛、頭暈、煩躁不安時應立即停藥。使用血管收縮藥如去甲腎上腺素，切忌藥液滲出血管引起皮膚壞死。（4）改善心臟功能重度休克可使心臟功能降低。如經(jīng)上述補液、糾正酸中毒、使用血管活性藥物，休克仍未好轉，血壓較低而中心靜脈壓升高，反映心功能受累明顯，可選用洋地黃劑如西地蘭以增強心肌收縮力，增強心搏血量。體位將患者上半身抬高15°，下肢抬高20°，這樣在增加回心血量同時也有利于維持呼吸循環(huán)功能。保溫休克患者因周圍循環(huán)衰竭，體溫常低于正常，有四肢厥冷癥狀，應蓋棉被或毛毯保暖。被蓋應輕暖，忌壓蓋過重，但不宜用熱水袋加溫，因熱水袋能使周圍血管擴張，加重休克，加溫過度還可增加組織氧耗量，增強分解代謝，但一般不要求將體溫降得過低（低溫治療除外），一般維持在37-38℃止血及妥善包扎傷口對于有活動性出血者應立即止血。一般外出血多采用加壓包扎法，少用或慎用止血帶止血法，對骨折者加以固定制動，對開放性胸部傷應及時實施密封包扎。6.鎮(zhèn)靜止痛酌情使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。疼痛劇烈時，可給予肌注或靜注嗎啡5-10mg。但嚴重顱腦損傷或胸部損傷伴有呼吸困難傷員禁用或慎用。7.預防壓瘡休克患者病情重，多臥床，應保持床單整潔干燥，定時翻身拍背，保護好受壓部位，做好皮膚護理。8.心理護理對煩躁不安不合作者，應體諒勸解，溫和耐心地加以撫慰。如果患者意識模糊，則應避免在患者面前談論危重病情，以免給患者增加惡性刺激。同時適當向家屬講解病情，安撫其情緒，使家屬共同配合醫(yī)療護理。休克搶救流程圖見圖10-6緊急處理：緊急處理：=1\*GB3①迅速建立靜脈通道；=2\*GB3②保持呼吸道通暢；=3\*GB3③取仰臥中凹位，保暖；=4\*GB3④吸氧；=5\*GB3⑤對于外傷者予以止血，包扎，固定。=6\*GB3⑥留置導尿管；=7\*GB3⑦備血。確認有效醫(yī)囑病執(zhí)行：=1\*GB3①遵醫(yī)囑盡快補充血容量，穿刺確有困難的，可行經(jīng)脈切開或中心經(jīng)脈置管術。=2\*GB3②糾正酸中毒；=3\*GB3③使用血管活性藥物。=4\*GB3④使用洋地黃等強心劑；=5\*GB3⑤使用鎮(zhèn)靜，止痛劑；=6\*GB3⑥病因治療。監(jiān)測：=1\*GB3①觀察生命特征，意識，瞳孔的變化；=2\*GB3②觀察皮膚，黏膜的顏色，濕度與溫度以評估末梢循環(huán)狀況。=3\*GB3③觀察尿量，傷口情況。=4\*GB3④中心經(jīng)脈壓等血流動力學的監(jiān)測保持舒適：=1\*GB3①讓患者安靜休息。=2\*GB3②定時翻身拍背，預防壓瘡。=3\*GB3③加強基礎護理，協(xié)助患者在床上排便。=4\*GB3④心理支持。評估：=1\*GB3①精神緊張、興奮或煩躁不安，嚴重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷；=2\*GB3②皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳及呼吸加快、尿量減少甚至無尿。=3\*GB3③全身各器官、各系統(tǒng)的臟器功能損傷。初步判斷 休克立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)病情觀察嚴密觀察哮喘發(fā)作前驅癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張、打噴嚏、干咳、咽及眼部作癢等黏膜過敏表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染癥狀和體征及自述胸部有壓迫窒息感，需及時采取有效措施，預防發(fā)作。嚴密觀察生命體征及其他病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者連續(xù)講話時嚴重障礙，只能用手勢、點頭、搖頭示意，心率增快到超過100次/分，并出現(xiàn)脈數(shù)、胸鎖乳突肌收縮加強等表現(xiàn)，說明已處于重癥期，應加強護理。哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作以夜間較多，故夜晚應隨時巡視病房，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應措施。對癥處理迅速解痙：靜脈內使用茶堿藥物氨茶堿250mg加入100-150ml5%葡萄糖溶液靜脈滴注，1h內滴完，以后以250mg+500ml5%葡萄糖溶液持續(xù)靜脈滴注6h左右，1d氨茶堿總量不超過1g.也可用二羥丙茶堿（喘定）250mg經(jīng)輸液管莫菲管滴入，必要時4-6h重復一次，1d總量不超過1.5g,其解痙力不如氨茶堿，但其副作用小且較平和，適合老年患者。使用-受體興奮劑可用沙丁胺醇（沙西胺醇）1mg加入100ml5%葡萄糖溶液30-60min內靜脈滴注，必要時6-8h重復一次，或用速效β-受體激動劑氣霧吸入沙西胺醇、特他林等，6-8h一次，每次100-200mg。使用腎上腺皮質激素地塞米松5-10mg經(jīng)莫菲管靜脈滴入一次，以后可6-8h重復一次，每日劑量控制在20-30mg內。加強祛痰、排痰、吸痰、霧化吸入扥使呼吸道通暢措施。氧療及機械通氣治療對于一般患者給予鼻導管（或鼻塞）吸氧，早期吸氧濃度為29%-35%，氧流量為2-3L/min。但當病情持續(xù)不緩解，發(fā)生二氧化碳潴留、血pH值下降，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭時，不但要控制吸氧濃度和給予低流量氧(即吸入氧濃度為25%-29%，氧流量為1-2L/min)，必要時還需要采用機械通氣治療。維持水、電解質及酸堿平衡根據(jù)每日出入量，充分保證每日液體入量和能量攝入。根據(jù)血氣分析、PH值監(jiān)測結果補充堿性溶液，以糾正酸中毒。嚴重電解質紊亂患者多出現(xiàn)精神差、無力和食欲差，應及時發(fā)現(xiàn)并進行調整。預防和控制感染嚴重哮喘發(fā)作患者，因呼吸道阻塞、排痰不暢或大量激素使用，容易引起肺部繼法感染，應注意預防和控制。緊急處理：緊急處理：=1\*GB3①取半臥位；=2\*GB3②保持呼吸道通暢。=3\*GB3③吸氧；=4\*GB3④建立經(jīng)脈通路。=5\*GB3⑤做好機械通氣，氣管插管的準備確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：=1\*GB3①遵醫(yī)囑給予解痙治療；=2\*GB3②霧化吸入治療。=3\*GB3③抗感染治療。=4\*GB3④糾正水，電解質及酸堿平衡失調。=5\*GB3⑤使用受體激動劑，皮質激素。監(jiān)測：=1\*GB3①嚴密觀察哮喘發(fā)作的前驅癥狀。=2\*GB3②嚴密觀察生命體征及其他病情變化。=3\*GB3③發(fā)作以夜間較多，故夜晚應隨時巡視病房。=4\*GB3④記錄24H液體出入量；=5\*GB3⑤監(jiān)測血氣分析。保持舒適：=1\*GB3①保持病室安靜，清潔，注意保暖。=2\*GB3②預防交叉感染，減少探視。=3\*GB3③做好基礎護理。=4\*GB3④補充營養(yǎng)和水分。=5\*GB3⑤提供健康教育（針對誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥進行預防，如及時脫離致敏環(huán)境等）。=6\*GB3⑥心理支持。評估：=1\*GB3①發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。=2\*GB3②咳嗽，喘息，胸悶，咳痰等。=3\*GB3③被迫采取坐位或呈端坐呼吸，咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。=4\*GB3④持續(xù)24H以上，嚴重者出現(xiàn)意識障礙，呼吸衰竭初步判斷 哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生第八章有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)密切觀察生命體征及神志變化多數(shù)患者中毒后即出現(xiàn)意識障礙，有些患者入院時意識清楚，但隨著毒物吸收而很快出現(xiàn)昏迷。需嚴密觀察患者意識變化，以準確判斷病情。觀察藥物副作用及反跳現(xiàn)象。迅速清除毒物離開立即清理現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水或3%碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚、毛發(fā)等。漸入眼內毒物也可以用清水或2%碳酸氫鈉、生理鹽水等?？诜卸菊邞⒓磸氐紫次福?）洗胃應盡早、徹底，方法如下。①用口服洗胃法，該法僅限于神志清楚、主動配合患者。用胃管洗胃法，該法經(jīng)口腔插管達到洗胃目，用于昏迷患者。取頭低左側臥位，頭轉向一側，胃管進入食管插入45-50cm,即至胃內，有胃管注入適量空氣，同時在胃內聽到氣過水聲，將胃管固定，每次灌洗液300-500ml,反復灌洗，直至洗出液體澄清、無色、無味。測胃管時，要先將胃管尾部夾住，以免在拔管過程中管內液體流入氣管內。（2）洗胃液用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）或1:5000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒忌用）3）導瀉在催吐、洗胃之后，應導瀉，使已進入腸道毒物盡快排泄。其方法如下。硫酸鈉20-40g，溶于生理鹽水100-200ml，洗胃后口服或經(jīng)胃管灌入。硫酸鎂20-40g，方法同硫酸鈉，但因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，腎功能不全禁用。20%甘露醇250ml口服或胃管灌入。使用解毒劑迅速建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑補液。膽堿酯酶復能劑能恢復被抑制膽堿酯酶活性，解除煙堿樣作用較為明顯。氯5解磷定0.5-0.75g肌肉注射，必要時2-4h重復給藥0.5g，直至肌顫消失?；蛴玫饨饬锥?-1.5g稀釋后靜脈注射，繼以2.5g溶于100ml液體中靜脈滴注。使用阿托品等抗膽堿藥對毒蕈堿樣癥狀：阿托品劑量可根據(jù)病情每10-30min或1-2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或患者出現(xiàn)‘‘阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化指標是瞳孔擴大，結膜充血，口干、皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音基本消失，心率加快。在阿托品使用過程中應密切觀察患者全身反應和瞳孔大小，并隨時調整劑量。保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，給氧。必要時給予呼吸興奮劑，氣管插管和人工呼吸。對癥處理如發(fā)生腦水腫，給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。有肺水腫者，將氧氣通過45%酒精吸入。對抽搐患者，可用水合氯醛15-20ml灌腸或地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射。入院治療病情穩(wěn)定后收入院治療。搶救流程有機磷農(nóng)藥中毒搶救流程見圖10-8評估：口服、噴灑有機磷農(nóng)藥史，散發(fā)大蒜味；評估：口服、噴灑有機磷農(nóng)藥史，散發(fā)大蒜味；②平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；③肌肉纖維震顫或抽搐，晚期轉為肌力減弱或肌麻痹等；④頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語等興奮癥狀，嚴重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹；⑤心率、血壓異常有機磷農(nóng)藥中毒初步判斷 初步判斷 立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生緊急處理：緊急處理：緊急處理：1.迅速清除毒物（立即離開現(xiàn)場，脫去污染衣服，清洗全身，口服中毒者應立即徹底洗胃，導瀉）；2.保持呼吸道通暢；3迅速建立兩條以上的靜脈通道，4吸氧；5，備好呼吸機確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合、重復使用解毒劑（阿托品、解定磷、解磷注射液）；2對癥治療；必要時使用呼吸機輔助呼吸；4遵醫(yī)囑導尿；5補液、補鉀，維持水和電解質平衡；6使用抗生素預防感染監(jiān)測：1密切觀察生命體征及神志、瞳孔變化；2嚴密觀察用藥效果，注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒3密切觀察病情，防止發(fā)生反跳與猝死；4記錄24h液體出入量保持舒適：1保持病室安靜、清潔；2加強基礎護理、預防并發(fā)癥；3補充營養(yǎng)和水分；4加強安全管理，煩躁者加床檔5進行健康教育（合理噴灑農(nóng)藥，防止發(fā)生誤服與自殺）；6心理支持第九節(jié)糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)取樣送檢取靜脈血送實驗室檢查。建立靜脈通道，補液補液種類，首先選用生理鹽水補液總量一般按患者體重發(fā)熱10%估算，補液速度按照先快后慢原則。嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓來調整輸液速度，特別是對老年及有心臟病患者，要防止出現(xiàn)心理衰竭。監(jiān)測每小時尿量，尿量是衡量患者失水狀態(tài)及腎功能簡明指標，當尿量超過40ml/h時，提示失水已改善；當尿量超過120ml/h時，應減慢輸液速度。胰島素治療護理采用小劑量胰島素療法。給藥方法：將藥液加入液體中靜脈滴注，有條件時最好采用輸液泵調節(jié)，并詳細記錄使用時間及劑量。每1-2h抽取血、尿標本1次，根據(jù)檢測結果，隨時調整胰島素用量，避免出現(xiàn)低血糖昏迷。補鉀可在補液及使用胰島素同時補鉀。補鉀過程中嚴密觀察尿量變化。補鉀同時應進行心電監(jiān)護及血鉀濃度監(jiān)測。當患者清醒后，一般仍宜口服鉀鹽兩天。觀察病情嚴密觀察患者神志變化、瞳孔大小和光翻身、呼吸、血壓、心率、出入液量，并做詳細記錄。加強基礎護理口腔護理每日2次，可用生理鹽水、3%過氧化氫?？诖酵扛视皖A防干裂。張口呼吸者，用雙層紗布覆蓋口部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。保持會陰和尿道口清潔留置導尿，女患者每日做會陰沖洗2次，導尿管每4h開放1次，每日用1:5000呋喃西林溶液沖洗膀胱2-4次，每日更換1次尿袋。加強皮膚護理，預防壓瘡每2-3h翻身一次，并做局部按摩，每日均需行溫水擦浴。保持床單清潔、干燥、平整無皺折。健康指導糖尿病酮癥酸中毒是一個可反復發(fā)作綜合征，醫(yī)護人員應給予患者一定健康指導，以預防再次發(fā)作。糖尿病患者應經(jīng)常監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)高血糖并及時治療。指導患者如何發(fā)現(xiàn)病情變化，找出本病誘因，預防各種感染。加強體育鍛煉，制定飲食計劃，三餐飲食按計劃定時定量進餐。搶救流程糖尿病酮癥酸中毒搶救流程見圖10-9評估：1有糖尿病病史，并有感染、胰島素治療不當?shù)日T發(fā)因素存在；2多尿，煩渴多飲和乏力，食欲減退，惡心，嘔吐；3頭痛，嗜睡，煩躁，呼吸深快，呼吸中有爛蘋果味，嚴重失水，尿量減少，嗜睡甚至昏迷；4血糖為16.7-33.3mmol/L，血酮為4.8mmol/L以上，尿糖，尿酮陽性，水、電解質平衡失調評估：1有糖尿病病史，并有感染、胰島素治療不當?shù)日T發(fā)因素存在；2多尿，煩渴多飲和乏力，食欲減退，惡心，嘔吐；3頭痛，嗜睡，煩躁，呼吸深快，呼吸中有爛蘋果味，嚴重失水，尿量減少，嗜睡甚至昏迷；4血糖為16.7-33.3mmol/L，血酮為4.8mmol/L以上，尿糖，尿酮陽性，水、電解質平衡失調初步判斷 糖尿病酮癥酸中毒立即通知醫(yī)生糖尿病酮癥酸中毒立即通知醫(yī)生緊急處理：緊急處理：1迅速建立靜脈通道補液;2保持呼吸道通暢3吸氧4心電監(jiān)護確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1遵醫(yī)囑補液，2h內輸入1000-2000ml（注意心功能），第2-6h輸入1000-2000ml，第8-12h輸入2000-3000ml；第一天總量為4000-5000ml，血糖降至13.9mmol/L時換輸5%葡萄糖（每3-5g葡萄糖1u胰島素）；2給予胰島素治療，同時補鉀；3糾正酸堿、水、電解質平衡失調；4使用抗生素預防感染；5處理誘因與并發(fā)癥監(jiān)測：監(jiān)測：1嚴密監(jiān)測血糖的變化；2監(jiān)測中心靜脈壓；3監(jiān)測每小時尿量；4嚴密觀察患者神志變化、瞳孔大小和光反射、呼吸、血壓、心率、出入液量保持舒適：保持舒適：1保持病室安靜、清潔；2加強基礎護理（口腔護理、皮膚護理）；3健康指導（監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體，預防各種感染，加強體育鍛煉，制定飲食計劃，防止復發(fā)）；4煩躁者加強安全管理，煩躁者使用床檔；5心理支持低血糖昏迷護理常規(guī)留取標本立即留取血標本，立即檢測血糖。飲食協(xié)助吞咽，給患者喂糖水?；杳曰颊咦o理：立即建立靜脈通道，推注50%葡萄糖液40-60ml。為防止低血糖反復發(fā)作，最好再持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖，直到患者清醒，血糖正常。定期檢測血糖，每2h查血糖一次。（4）病情觀察嚴密觀察患者意識、面色、呼吸變化、每半小時測一次生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即和醫(yī)生取得聯(lián)系。（5）臥床休息低血糖發(fā)作時患者應絕對臥床休息，給氧吸入，保持呼吸道通暢。（6）健康指導：①降糖藥物引起低血糖昏迷應重新審查胰島素及口服降糖藥用量和時間，指導患者正確用藥。②腫瘤導致低血糖昏迷胰島素β細胞瘤和各種胰島素腫瘤導致低血糖昏迷，手術是首選根治方法。應建議患者盡早手術摘除腫瘤，對于不具備手術條件患者應采取藥物治療。給予高糖飲食，提高血糖水平。必要時晚上睡覺前加餐，防止清晨空腹時低血糖發(fā)作。③功能性低血糖導致昏迷應保持心情舒暢，避免神經(jīng)刺激，同時注意加強體育鍛煉，小量多餐，適當提高蛋白質和脂肪量，減少糖量，進較干食物，從而避免餐后高血糖反應性低血糖發(fā)生。搶救流程低血糖昏迷搶救流程見圖10-10評估：評估：1饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、脈快、肢體顫抖；2情緒激動、幻覺、嗜睡甚至昏迷等意識障礙；3成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）初步判斷 初步判斷 立即通知醫(yī)生低血糖昏迷立即通知醫(yī)生低血糖昏迷緊急處理：緊急處理：1清除氣道異物，保持氣道通暢；2呼之無反應，無脈搏者給予心肺復蘇；3快速檢測血糖，確認血糖低于2.8mmol/L；4可口服者，口服50%葡萄糖100-200ml，甚至可給予糖類飲食、飲料；5建立靜脈通道；6吸氧；7給予心電監(jiān)護確認有效醫(yī)囑病執(zhí)行：確認有效醫(yī)囑病執(zhí)行：1遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液