內(nèi)科癥狀學的課件資料

內(nèi)科癥狀學的課件資料第1頁/共118頁

一、概況：

1、心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，可伴心前區(qū)不適感。

2、心悸時，心率可決、可慢，也可有心律失常。

3、心率和心律正常者亦可有心悸。第2頁/共118頁二、病因：1、心臟搏動增強（1）生理性：1）健康人在劇烈運動或精神過度緊張時。2）飲酒、喝濃茶或咖啡后。3）應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。第3頁/共118頁（2）病理性：1）各種器質(zhì)性心臟?。焊哐獕盒孕呐K病、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負荷量，導致心室肥大，也可引起心悸。第4頁/共118頁2）其他：①甲狀腺功能亢進，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導致心率加快。②貧血、以急性失血時心悸更為明顯。③發(fā)熱、此時基礎(chǔ)代謝率增高、心率加快、心排血量增加、也可引起心悸。④低血糖癥、嗜鉻細胞瘤引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。第5頁/共118頁⑤腳氣性心臟病，因維生素B1缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。第6頁/共118頁

2、心律失常：（1）心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等。（2）心動過緩：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動或顫動等，心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇。第7頁/共118頁

3、心臟神經(jīng)癥：（1）由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。（2）多見于青年女性。（3）臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快，心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、清緒激動等情況下更易發(fā)生。第8頁/共118頁（4）β－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進綜合征：1）與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時發(fā)生。2）除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。3）本病進行普萘洛爾（心得安）試驗可以鑒別，β－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄?。?頁/共118頁三、發(fā)生機制：1、心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。2、在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸。第10頁/共118頁3、心律失常如期前收縮，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸。4、心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關(guān)。5、心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時易于出現(xiàn)。第11頁/共118頁四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況心臟神經(jīng)官能癥多見于青壯年生理性心悸多見于健康青壯年病理性心悸多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的中老年人絕經(jīng)期綜合癥發(fā)生于絕經(jīng)期婦女第12頁/共118頁四、臨床表現(xiàn)（二）伴隨癥狀1.心悸伴心前區(qū)疼痛：冠心病、心包炎、心肌炎、肥厚性心肌病2.心悸伴暈厥：高度、完全性房室傳導阻滯，病竇綜合癥室顫引起的Adams-Stokes綜合癥3.心悸伴發(fā)熱：風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎4.心悸伴食欲亢進、消瘦、發(fā)汗：甲亢5.心悸伴貧血：急性失血第13頁/共118頁五、處理原則急救：心臟驟停時，首先治療是心肺復蘇，點擊除顫應(yīng)用抗心律失常藥物針對病因及誘因等給予相應(yīng)治療第14頁/共118頁心悸小結(jié)1.心悸可發(fā)生在正常人也可發(fā)生于病人;2.心悸病人可以有器質(zhì)性心臟病,也可以沒有器質(zhì)性心臟病;3.心悸時病人的心率可以快,也可以慢,也可以是正常.第15頁/共118頁第六節(jié)、腹痛第16頁/共118頁

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）第17頁/共118頁

有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。

病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。第18頁/共118頁

病原因復雜，引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析第19頁/共118頁胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)第20頁/共118頁腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)第21頁/共118頁

臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛

第22頁/共118頁1、腹腔器官急性炎癥

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴張

如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。（一）、急性腹痛第23頁/共118頁3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞

如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。第24頁/共118頁6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛

如炎、肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛

如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。第25頁/共118頁1、腹腔臟器的慢性炎癥

如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、空腔臟器的張力變化

如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。（一）、慢性腹痛第26頁/共118頁3、胃、十二指腸潰瘍。4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻

如慢性胃扭轉(zhuǎn)。5、臟器包膜的牽張

實質(zhì)性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。第27頁/共118頁6、中毒與代謝障礙

如鉛中毒、尿毒癥等。7、腫瘤壓迫及浸潤

以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂

如胃腸神經(jīng)癥。第28頁/共118頁

腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

[發(fā)生機制]第29頁/共118頁

是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為：單純性內(nèi)臟疼痛（visceralpain）：第30頁/共118頁①疼痛部位含混，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀。第31頁/共118頁

是來自腹膜壁層的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是：腹壁皮膚反射痛：第32頁/共118頁

①定位準確，可在腹部一側(cè)；②痛的程度劇烈而持續(xù)；

③可有局部腹肌強直；

④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。第33頁/共118頁

也稱感應(yīng)痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛（referredpain）：第34頁/共118頁

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎。第35頁/共118頁，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）第36頁/共118頁1、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。[臨床表現(xiàn)]第37頁/共118頁胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定第38頁/共118頁腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)。

2、腹痛性質(zhì)和程度

第39頁/共118頁

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。第40頁/共118頁第41頁/共118頁絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質(zhì)、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)疼痛類別疼痛的部位其他特點第42頁/共118頁

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張致。第43頁/共118頁

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、誘發(fā)因素第44頁/共118頁

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。4、發(fā)作時間與體位的關(guān)系第45頁/共118頁

如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如：胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時顯，而直立位時減輕。第46頁/共118頁[伴隨癥狀]

腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。第47頁/共118頁

腹痛伴休克同時有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；第48頁/共118頁

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕；伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致。第49頁/共118頁1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。[問診要點]第50頁/共118頁3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關(guān)系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質(zhì)、嚴重度均十分重要。第51頁/共118頁總結(jié)腹痛問診要點可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性質(zhì)（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的嚴重度（severity）時間特點（temporalcharacteristics）這對初學者記憶腹痛問診要點頗有幫助。第52頁/共118頁【診斷與鑒別診斷】輔助檢查：血常規(guī)，反應(yīng)有無感染、貧血或脾亢；糞常規(guī)，了解有無紅白細胞及寄生蟲；血尿淀粉酶幫助診斷急性胰腺炎X線檢查：腹部平片可判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體、鈣化的結(jié)石或組織以及腸曲內(nèi)氣體和液體的意義；鋇餐可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張（但疑有腸梗阻、胃腸穿孔或2周內(nèi)有大出血時不易做此檢查）超聲顯像：對于肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大價值第53頁/共118頁【診斷與鑒別診斷】內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍。炎癥及血管病變；纖維結(jié)腸鏡可深達回盲部，檢出結(jié)腸病變MRI：對占位性病變的定性診斷有意義。多用于肝、胰腺、脾等實質(zhì)性臟器疾病的診斷臟器功能檢查及胃腸動力檢查心電圖：除外心梗，了解心臟供血情況第54頁/共118頁【處理原則】一般處理措施：1、建立通暢有效的靜脈通道，酌情補液2、應(yīng)用止痛劑：阿托品、654-2(但除外腸梗阻、青光眼及前列腺肥大；在未明確診斷之前禁用嗎啡。杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥）3、應(yīng)用抗菌藥物4、應(yīng)用抑酸藥物5、對于穿孔、腸梗阻及明顯腹脹的患者應(yīng)留置胃管，進行胃腸減壓第55頁/共118頁【處理原則】急腹癥外科處理：1、持續(xù)6小時不緩解2、白細胞很高3、腹脹4、伴有休克5、腸鳴音改變6、腹肌緊張有明顯的壓痛及反跳痛7、肝濁音界消失8、有包塊外科急癥手術(shù)：1、空腔臟器穿孔伴有彌漫性腹膜炎2、實質(zhì)臟器破裂，大動脈破裂，異位妊娠合并失血性休克3、血管閉塞和組織缺血性壞死疾病第56頁/共118頁病歷分析（—）

病史患者，男性，42歲，反復發(fā)作性上腹隱痛1年，加重1月余?；颊哂?年前出現(xiàn)反酸、暖氣，進食酸甜食物尤甚，常于餐后半小時開始中上腹隱痛，灼燒祥，持續(xù)2—3小時逐漸緩解，曾按“胃炎”治療不見好轉(zhuǎn)。1個月前癥狀加重，食欲下降，體重減輕4kg。無夜間痛及饑餓痛。大小便正常。有吸煙史lo余年，每日1包。查體：一般情況可，心肺無特殊。腹平軟，上腹部輕度壓痛，以劍突下偏左處較明顯。肝脾不腫大。腹水征(一)。第57頁/共118頁病歷分析（—）

輔助檢查

實驗室及輔助檢查：血象正常。糞隱血試驗(十)。血清胃泌索正常。心電圖(ECG)、B超(Bus)無異常。Gx：胃小彎lcM×2cm食龕影，周圍粘膜皺壁向龕影集中。內(nèi)鏡：胃竇小彎例1．5cm×2cm潰瘍，邊緣規(guī)則，充血水腫明顯，中央凹陷覆白苔。十二指腸球部及球后無異常。活撿符合慢性潰瘍改變，末見腫瘤細胞。第58頁/共118頁病歷特點1、中年起病。2、中上腹節(jié)律性疼痛1年余，餐后重，下一餐前緩解。

3、劍突下偏左壓痛。

4．糞隱血試驗(十)，血清胃泌素正常。５、內(nèi)鏡示胃小彎潰瘍。病理示慢性潰瘍，未見腫瘤細胞。第59頁/共118頁鑒別診斷1．十二指腸潰瘍該病痛的節(jié)律是疼痛—進食—緩解，常有饑餓痛及夜間痛，不符。GX及內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)十二指腸球部及球后病變，可以除外。2．反流性食管炎可有劍突下灼燒祥涌、反酸、暖氣，但缺乏節(jié)律性，且常伴有吞咽困難及胸骨后灼燒祥痛，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。本例內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管病變，可以除外。3．功能性消化不良也稱非潰瘍性消化不良，即癥狀似消化性潰瘍而GX或內(nèi)鏡檢查末見潰瘍，主要為胃腸道動力障礙。本例內(nèi)鏡及GX已發(fā)現(xiàn)潰瘍，故不考慮此病。

4、冠心病可于餐后特別是飽餐后，因冠狀動脈相對缺血而導致心絞痛。疼痛多見于胸骨后或創(chuàng)突下，且無節(jié)律性疼痛，發(fā)作時ECG可見段sT壓低。本例ECG正常，不考慮第60頁/共118頁鑒別診斷5．胃粘膜脫垂可有上中腹疼痛，尤以右側(cè)臥位時加重，左側(cè)臥位時緩解。GX可見幽門管增寬、胃粘膜脫入十二指腸球部，使球底部呈皸傘狀改變。內(nèi)鏡可見增粗的胃粘膜皺壁隨蠕動進入幽門。本例無上述表現(xiàn)可以除外。

6．胃癌與胃潰瘍癌變二者均可有胃潰瘍相似的癥狀，單憑臨床癥狀難以鑒別．GX有時也難以區(qū)別，故最可行的鑒別方法為內(nèi)鏡檢查加做粘膜活檢。胃癌者潰瘍邊緣不規(guī)則，活撿時質(zhì)硬，易出血，局部僵硬，蠕動少。病理檢查可見腫瘤細胞。本例均與此不符，故可除外。第61頁/共118頁第七節(jié)

腹瀉

第62頁/共118頁

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細菌、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。第63頁/共118頁

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細菌、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。第64頁/共118頁(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他:如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。

2慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾病:①胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染:如腸結(jié)核、慢性細菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變;如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤:結(jié)腸絨毛狀腺瘤及小腸、結(jié)腸惡性腫瘤，如癌腫、惡性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除等。⑥肝膽疾病:肝硬化、膽汁淤積性黃疽、慢性膽囊炎與膽石癥等。第65頁/共118頁3全身性疾病

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢迸、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸膚(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)其他系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。

(3)藥物副作用:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。此外，某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可致腹瀉。

(4)神經(jīng)功能紊亂:如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

第66頁/共118頁[發(fā)生機制]腹瀉的發(fā)病機制相當復雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個方面。

1分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過多的液體所引起。．霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉、霍亂弧菌外毒素刺激腸粘膜細胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

2．滲透性腹瀉是由腸內(nèi)容物滲透壓增高;阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。第67頁/共118頁3．滲出性腹瀉是由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見于各種腸道炎癥疾病。

4．動力性腹瀉由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，末被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進等。

5.吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。這一分類較簡單明了，對理解腹瀉的發(fā)生機制甚為有用。不過，具體病例往往不是單一的機制致病，而可能涉及多種原因，僅以其中之一占優(yōu)勢而已。

[臨床表現(xiàn)]了解臨床表現(xiàn)，對明確病因和確定診斷有重要的意義。第68頁/共118頁1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。

2．腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達10次以上，如為細菌感染，常有粘液血便或膿血便。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，多每天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見于慢性痢疾，炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。糞便中帶粘液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。

3．腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第69頁/共118頁[伴隨癥狀和體征]了解腹瀉伴隨的癥狀，對了解腹瀉的病因和機制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價值。如:①伴發(fā)熱者可見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等;②伴里急后重者見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等;③伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癱、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物呻毒或尿毒癥等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。第70頁/共118頁[問診要點]1.腹瀉的起病有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，腹瀉是否與脂餐厚味攝人有關(guān)，或與緊張、焦慮等有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1升，而滲出性腹瀉糞便遠少于此量。次數(shù)多而量少多為直腸激惹有關(guān)，反之病變部位較高。

2．大便的性狀及臭味如前臨床表現(xiàn)中所述，對判斷腹瀉的類型亦十分有助，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染．炎癥滲出性與分泌性、動力性腹瀉。奇臭多有消化吸收障礙;嚴重感染性腸病，無臭多為分泌性水瀉。

3．腹瀉伴隨癥狀發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等對判斷病因有幫助。

第71頁/共118頁4.同食者群集發(fā)病的歷史地區(qū)和家族中的發(fā)病情況，以便對流行病、地方病、遺傳病及時作出判斷。同桌進餐者的發(fā)病情況有助于診斷食物中毒。

5.腹瀉加重、緩解的因素如與進食、油膩食物的關(guān)系，以及禁食、抗生素的作用等。

6.病后一般情況變化功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對病人一般情況影響較小;而器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。第72頁/共118頁第八節(jié)嘔血與便血第73頁/共118頁定義嘔血：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽系或胰腺疾?。?、胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。黑便：嘔血同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱黑便第74頁/共118頁病因1.食管疾?。喝缡彻馨┑?。2.胃及十二指腸疾?。喝缦詽?最常見)、胃癌等。3.肝、膽疾?。喝绺斡不碌氖彻芑蛭傅嘴o脈曲張破裂、膽石癥等。4.胰腺疾?。阂认侔┑?。

5.急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病等

6.血液?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血等。7.其他：尿毒癥等。第75頁/共118頁臨床表現(xiàn)1.嘔血的表現(xiàn)嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨后嘔血，可呈鮮紅色或混有凝血塊，或為暗紅色，或呈咖啡渣樣棕褐色。第76頁/共118頁臨床表現(xiàn)2.失血的表現(xiàn)(1)急性失血的表現(xiàn)：上消化道出血在1000ml以下，主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快。(2)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：上消化道出血在1000ml以上，可有煩躁不安或神志不清、脈搏增快(P>120次/分)、血壓下降(收縮壓<80mmHg)、脈壓差變窄(<25~30mmHg)、面色蒼白、四肢濕冷、少尿或無尿等。第77頁/共118頁臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱出血后24h內(nèi)多可有發(fā)熱，一般不超過38.50C，持續(xù)3~5天。4.血象早期血液檢查血液學改變可不明顯，隨后出現(xiàn)血紅蛋白和紅細胞降低，血止后逐漸恢復正常。5、氮質(zhì)血癥因腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收；出血導致周圍循環(huán)衰竭，可引起氮質(zhì)血癥。故在出血數(shù)小時后血中尿素氮開始上升，24~48小時可達高峰。如無繼續(xù)出血3~4天即可降至正常。第78頁/共118頁伴隨癥狀1、嘔血伴上腹痛：消化性潰瘍等。2、嘔血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等。3、嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病等。4、嘔血伴黃疸：膽系疾病、鉤端螺旋體病等。5、嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌等。第79頁/共118頁便血便血：是指消化道的出血經(jīng)肛門排出體外。第80頁/共118頁病因1.小腸疾?。喝缒c結(jié)核等。2.結(jié)腸疾?。喝缃Y(jié)腸癌、急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3.直腸疾病：如直腸癌等。4.肛門疾病：如痔、肛裂等。5.全身性疾?。喝缌餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、尿毒癥等。第81頁/共118頁臨床表現(xiàn)1.便血小腸病變引起者，糞便可呈黑色或柏油樣。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸或肛門病變引起的便血，血色鮮紅色，不與糞便混合而僅附著于糞便表面。直腸或肛門病變，如痔、肛裂或直腸腫瘤等引起的便血，常于排便前后滴出或噴出。急性出血壞死性腸炎可排出洗肉水樣血性糞便，且有特殊的腥臭味。結(jié)腸或直腸炎癥、腫瘤引起者，可表現(xiàn)為粘液血便或膿血便。急性細菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎多呈粘液膿血便。阿米巴痢疾，呈果醬樣膿血便。第82頁/共118頁臨床表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)短時間內(nèi)大量出血，可有急性失血及周圍循環(huán)衰竭。長期慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠等貧血癥狀。第83頁/共118頁伴隨癥狀1、伴中腹部疼痛多見于小腸病變；伴下腹部疼痛多見于結(jié)腸病變。2、伴里急后重：無痛性鮮血便多見于直腸癌、痔等。3、伴腹部腫塊：結(jié)腸癌等。4、伴發(fā)熱多見于急性細菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎等。5、伴全身出血傾向者，提示可能為血液系統(tǒng)疾病。第84頁/共118頁鑒別診斷嘔血應(yīng)與口、鼻、咽喉部出血相區(qū)別食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血區(qū)別：前者常有慢性肝病史或引起門脈高壓病史，出血急，多為鮮紅色，量大有誘因；后者一般呈咖啡色，量大時可呈暗紅色，多與食物混雜第85頁/共118頁鑒別診斷

嘔血與咯血鑒別要點嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血肺結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病出血前癥狀上腹部不適、惡心嘔吐喉部癢感、胸悶、咳嗽出血方式嘔出可謂噴射狀咯出出血的顏色暗紅色、棕色，有時為鮮紅色鮮紅色酸堿反應(yīng)酸性堿性黑便柏油便，嘔血停止仍可持續(xù)數(shù)日一般沒有，咽下多時可有痰的性狀無痰咯血后常有血痰數(shù)日第86頁/共118頁處理原則一般治療：臥床休息、監(jiān)測生命體征；活動期間禁食，出血大時可放置胃管補充血容量：注意心肺功能藥物治療：1、去甲腎上腺素2、抑酸藥3、血管加壓素4、生長抑素及其類似物三槍二囊管壓迫止血手術(shù)治療第87頁/共118頁第七節(jié)腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)較平時增加，且糞質(zhì)稀薄、水分增加，并含有未消化的食物、粘液、膿血等異常成分。急性腹瀉：起病急，病程不足4周者。慢性腹瀉：起病緩慢，病程超過4周者。第88頁/共118頁分類與病因（一）急性腹瀉1.急性腸道疾?。喝缂毦粤〖?.急性中毒3.傳染病：鉤端螺旋體病等。4.藥物性腹瀉：瀉藥5.其他：甲狀腺危象等。第89頁/共118頁分類與病因（二）慢性腹瀉1、胃部疾病：如胃大部切除等。2、腸道疾?。喝缂毦粤〖?、結(jié)腸癌等。3、胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌等。4、肝膽疾?。焊斡不⒛懩已啄懯Y等。5、內(nèi)分泌與代謝障礙疾病：甲狀腺功能亢進癥等。6、藥源性腹瀉：口服甲狀腺激素等。7、其他：尿毒癥等。第90頁/共118頁發(fā)生機制1.分泌性如腹瀉：霍亂、沙門菌屬感染等。2.滲出性腹瀉：如細菌性痢疾、結(jié)腸癌等。3.滲透性腹瀉：如胃大部切除、服用甘露醇等。4.吸收不良性腹瀉：小腸吸收不良5、動力性腹瀉：如甲狀腺功能亢進癥等。第91頁/共118頁臨床表現(xiàn)1.滲出性腹瀉：糞便含水量增加，可有膿血或粘液，且多伴有腹痛及發(fā)熱。2.分泌性腹瀉：多為水樣便，排便量每日大于1000ml，甚至可達數(shù)千毫升，糞便無膿血及粘液，與進食無關(guān)，伴或不伴有腹痛及。3.滲透性腹瀉：糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴有腹痛，禁食后腹瀉可在24~48h后緩解。

4.動力性腹瀉：多不伴有腹痛，糞便較稀，無膿血及粘液第92頁/共118頁臨床表現(xiàn)急性嚴重腹瀉可引起脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，甚至失液性休克。慢性腹瀉可致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重下降，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。第93頁/共118頁伴隨癥狀1、伴高熱多見于細菌性痢疾、傷寒等；伴低熱多見于腸結(jié)核等。2、伴體重下降多見于腸道腫瘤、甲狀腺功能亢進癥、腸結(jié)核等。3、伴關(guān)節(jié)腫痛：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4、伴腹部包塊：消化系癌、腸結(jié)核等。5、伴里急后重：直腸炎等。第94頁/共118頁診斷與鑒別診斷糞便檢查：確定是否存在紅白細胞或阿米巴原蟲及寄生蟲等。細菌培養(yǎng)對確定病原菌有重要意義。疑有血吸蟲病應(yīng)作糞便孵化檢查。血液檢查：血紅蛋白、白細胞及分類、血電解質(zhì)小腸吸收功能：糞脂試驗、呼氣試驗、胰功能試驗B超、內(nèi)鏡、X線第95頁/共118頁處理原則病因治療基本原則：1、糾正患者因腹瀉所致的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，補充機體所需營養(yǎng)2、止瀉劑，嚴重的腹瀉短期使用。3、抗膽堿能藥：伴有痙攣性腹痛的患者可酌情使用。必要是654-2或阿托品，可以與安定等鎮(zhèn)靜藥合用。第96頁/共118頁

第九節(jié)、惡心和嘔吐

第97頁/共118頁目的要求掌握惡心嘔吐的發(fā)病機制掌握惡心嘔吐的常見病因熟悉惡心嘔吐的伴隨癥狀及相關(guān)疾病第98頁/共118頁發(fā)病機制嘔吐是一個復雜的反射過程，分為三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心：上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀干嘔：胃上部放松而胃竇部短暫收縮嘔吐：胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象第99頁/共118頁發(fā)病機制分為中樞性嘔吐和反射性嘔吐各種沖動刺激嘔吐中樞，達到一定強度，再有嘔吐中樞發(fā)出沖動通過支配咽、喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)，支配膈肌的膈神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動作，完成嘔吐第100頁/共118頁各種病因所致嘔吐的臨床特點

中樞性嘔吐顱內(nèi)壓增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎。多為噴射性嘔吐化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：代謝障礙（酮中毒、代酸、低鈉、低氯）；內(nèi)分泌（甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠）腦血管運動障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐第Ⅷ盧神經(jīng)疾病：梅尼埃病、迷路炎、暈車；小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不足神經(jīng)性嘔吐：與精神及情緒有關(guān)第101頁/共118頁各種病因所致嘔吐的臨床特點

反射性嘔吐腹部器官疾?。何讣笆改c疾病；腸道疾??；膽道疾??；肝臟疾??；胰腺疾??；腹膜疾病；尿路結(jié)石；婦科疾病胸部器官疾?。喝缂毙韵卤谛募」Ｋ篮陀倚墓δ懿蝗梢饜盒?、嘔吐，且有時較頑固頭部器官疾?。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起第102頁/共118頁

病因

咽部受到刺激胃、十二指腸疾病腸道疾病肝、膽、胰疾病腹膜及腸系膜疾病全身性疾病第103頁/共118頁

病因

顱內(nèi)感染腦血管疾病顱腦損傷癲癇全身性疾病藥物：抗生素、抗癌藥等第104頁/共118頁病因胃腸神經(jīng)官能癥神經(jīng)性厭食第105頁/共118頁

診斷與鑒別診斷

嘔吐與進餐的關(guān)系：餐后近期出現(xiàn)的群體發(fā)病，多考慮食物中毒；消化性潰瘍，大多位于幽門部，?？沙霈F(xiàn)餐后嘔吐；精神性嘔吐在餐后即刻發(fā)生嘔吐的時間：女性早孕反應(yīng)多在晨間嘔吐，有時也可見于尿毒癥或慢性酒精中毒。鼻竇炎后鼻孔溢膿，刺激咽部，常有晨起惡心和干嘔第106頁/共118頁診斷與鑒別診斷

嘔吐的特點：神經(jīng)性嘔吐可無先驅(qū)性惡心，嘔吐不費力。顱內(nèi)高壓時，嘔吐可呈噴射狀，患者伴有頭痛與脈緩嘔吐物的性質(zhì)：幽門梗阻含有隔夜宿食，呈酸酵氣味，一般不含膽汁；含膽汁見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸以下的十二指腸和空腸梗阻、胃空腸吻合術(shù)后。大量嘔吐見于病程較長的幽門梗阻或急性胃擴張。嘔吐物有糞臭提示小腸梗阻、麻痹性腸梗阻等第107頁/共118頁診斷與鑒別診斷

腹痛：可見于引起急腹癥的相關(guān)疾病。腹痛在嘔吐暫時的緩解，多提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位腸梗阻；在膽囊炎、