冠狀動脈搭橋術后監(jiān)護石麗

冠狀動脈搭橋術后監(jiān)護石麗第1頁/共57頁心臟是誰供氧第2頁/共57頁第3頁/共57頁決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒張期的長短(與心率有關)是決定冠脈血流的兩個十分關鍵性因素。1．主動脈血壓舒張壓升高，則冠脈血流量增多2．冠脈阻力3.心率心率加快時，心舒期縮短，冠脈血流量減少4.血液粘滯性第4頁/共57頁什么是冠狀動脈搭橋第5頁/共57頁冠狀動脈搭橋的材料第6頁/共57頁通常說的三支病變？第7頁/共57頁外科搭橋類型？單純CABG：經(jīng)體外循環(huán)行CABG和非體外循環(huán)行CABGCABG室壁瘤切除術和室壁瘤閉式折疊術CABG+瓣膜置換術CABG+干細胞移植外科CABG＋內(nèi)科介入第8頁/共57頁圍術期監(jiān)護

▲了解術前▲

知曉術中

▲看好術后第9頁/共57頁影響手術效果的危險因素

老年人危重癥（評價）女性病人冠脈細小，吻合困難，暢通率低。肥胖病人EF低合并患有高血壓合并患有糖尿病合并患有腎功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周圍血管疾?。ń?jīng)動脈、腎動脈、腦動脈等）第10頁/共57頁術前評估冠狀動脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過敏BP、HR、臥床？營養(yǎng)？社會、家庭背景，精神狀態(tài)？同期并發(fā)癥……第11頁/共57頁術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）體外、非體，轉(zhuǎn)機/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥第12頁/共57頁輔助循環(huán)的應用

輔助人群危重冠心病患者進行搶救并爭取手術機會脫離CPB有困難者順利脫機后嚴重低心排者、并發(fā)心梗輔助循環(huán)方法：主動脈內(nèi)球囊反搏心室輔助（左心轉(zhuǎn)流、心室輔助泵)心肺輔助（ECMO）床旁血濾（CRRT）第13頁/共57頁氧的供需平衡血流動力學監(jiān)測

足夠的心排血量預防心律失常減少滲、出血良好的肺功能和動脈氧和

輔助（藥品、儀器）

減少和有效護理術后并發(fā)癥術后監(jiān)護原則第14頁/共57頁術后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡保證麻醉恢復過程的平穩(wěn)維持穩(wěn)定的循環(huán)功能及時有效的藥物輔助治療防治術后并發(fā)癥第15頁/共57頁=Supply冠狀動脈開放程度冠狀動脈阻力調(diào)節(jié)舒張期灌注壓梯度（平均動脈壓與舒張期左室壓力差）

舒張期時間

冠狀動脈側(cè)枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量

動脈收縮壓）

MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素

CABG病人圍術期特點第16頁/共57頁術后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)良好的心肌灌注壓水平有效的冠狀動脈痙攣預防措施正常的動脈血氧水平維持滿意的氧供氧濃度——通氣——血氧容量第17頁/共57頁術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓減慢心率保持良好的呼吸功能減少病人不良反應降低耗氧因素鎮(zhèn)靜——BP、HR、T——前后負荷——

藥物——心功——人為因素(吸痰、拔管、操作、搬動等）第18頁/共57頁

血流動力學監(jiān)測

第19頁/共57頁血流動力學監(jiān)測手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護標準導聯(lián)的ECGSwan-Ganz導管CCO-SVO2儀連續(xù)的超聲心動檢查X-ray胸片檢查

第20頁/共57頁Swan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP第21頁/共57頁早期血流動力學動態(tài)監(jiān)護目的

通過血流動力學動態(tài)監(jiān)測自動、連續(xù)評估及時發(fā)現(xiàn)變化評估干預反應馬上干預預防并治療術后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息第22頁/共57頁

足夠的心排血量

Swan-Ganz導管

肺動脈導管是四腔或六腔導管依次通過腔靜脈、右房、右室而進入肺動脈的導管。是應用熱稀釋法通過一系列的血液動力學的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導管。第23頁/共57頁Swan-Ganz導管第24頁/共57頁Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態(tài)。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，特別當右室流出道異常時，右室壓會發(fā)生變化。肺動脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25mmHg/5mmHg-12mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動脈血管張力，當肺動脈收縮壓力超過30mmHg時，臨床即診斷為肺動脈高壓。肺動脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。第25頁/共57頁血流動力學護理Swan-Ganz掌握各部位參數(shù)的正常值并準確記錄注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導管的位置移動，及時調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的準確性。換能器可放置任何高度但應隨時保持和心臟在同一水平。測量導管的壓力數(shù)據(jù)前、體位改變或?qū)ΡO(jiān)測數(shù)據(jù)有疑義時，須校對零點。置管操作到達心腔時，應將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態(tài)；撤除導管時，應將氣囊孔放氣后再行導管拔除（避免心內(nèi)膜、瓣膜等的刺激及損傷）第26頁/共57頁血流動力學護理Swan-Ganz置管后依據(jù)Swan-Ganz導管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結(jié)果，排除Swan-Ganz導管插入過深、導管在心內(nèi)盤繞、導管打折等問題。觀察并排除導管引發(fā)的心律失常應用Swan-Ganz導管監(jiān)測PCWP時，避免氣囊充氣過度（充氣量>1.5ml）或?qū)Ч芮额D時間過長引起的肺出血或肺感染。檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當導致導管內(nèi)血凝，不可沖洗導管，避免導血栓沖入肺動脈。嚴格執(zhí)行無菌操作（滲血、留取血標本、三通、三通與換能器連接部位、導管保留等）掌握導管操作中氣囊破裂的指征嚴禁肺動脈管腔注入任何藥物及液體

第27頁/共57頁CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血流動力學指標的變化及其規(guī)律，預測心、肺功能的變化趨勢，指導臨床用藥及治療。經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動脈導管，并與CCO儀連接,應用熱稀釋法連續(xù)心排血量監(jiān)測CCO儀可根據(jù)心電示波、動脈有創(chuàng)血壓、6腔肺動脈導管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動脈導管協(xié)同正確使用，任何一種發(fā)生問題都將影響CCO儀的準確監(jiān)測第28頁/共57頁CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數(shù)）正常值：2.5-4L/m2·min臨床CO常以CI評估心室射血功能。

SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達因·秒/厘米-5PVR：（肺血管阻力）正常值：40-120達因·秒/厘米-5SV：（心搏輸出量）SV=CO/HRX1000(ml)SVI：（心搏輸出量指數(shù)）SVI=CI/HRX1000(ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律，前負荷，后負荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數(shù)）反映左心室的心肌收縮力

RVSWI：（右室心搏作功指數(shù)）反映右心室的心肌收縮力

BSA：（體表面積）第29頁/共57頁CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。反映機體血液供應和調(diào)節(jié)情況。是評估機體氧供/氧需平衡，有無左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據(jù)。的重要指標。SVO2低于68%--提示供氧因素（血色素、心輸出量、動脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁等）增加--若SVO2低于60%甚至更低，機體將出現(xiàn)氧的供需失衡表現(xiàn)為代謝性酸中毒。第30頁/共57頁引起Svo2改變的各種原因第31頁/共57頁血流動力學監(jiān)測

影響因素：

HR（快、慢）、心律、前負荷（有效容量、胸腔內(nèi)壓力、呼吸機吸氣相或PEEP增加）后負荷（外周阻力如：BP、血管活性藥）心肌收縮力ECG——

Swan-Ganz——CCO-SVO2第32頁/共57頁減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手術創(chuàng)面

血液稀釋、肝素中和止血

術后早期高血壓危害:輸血增加

有效血容量快速丟失

血壓波動

肺損傷、呼吸功能減低（低氧血癥）、腎損護理：監(jiān)測ACT

藥物治療:魚精蛋白中和止血藥物（立止血、止血芳酸、止血敏、鈣等）

血漿制品:血小板、纖維蛋白原、凝血因子

呼吸機：（PEEP）

T：保溫開胸止血第33頁/共57頁基礎監(jiān)護持續(xù)心電監(jiān)測每日定時作心電圖發(fā)現(xiàn)異常急查心肌酶預防圍術期心梗適當鎮(zhèn)靜控制體溫充分補液持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測心排血量漂浮導管監(jiān)測PAP，PCWP，CVP預防心律失常維持循環(huán)穩(wěn)定保持引流管通暢觀察性質(zhì)，準確計量疑有出血及時拍X線胸片或床旁超聲及時發(fā)現(xiàn)盡早處理第34頁/共57頁充分供氧有效體療監(jiān)測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察尿色，記錄尿量定時查腎功，如血鉀，BUN，Cr選擇腎毒性小的藥物維護腎功能術后六小時及時應用肝素術后一日可應用阿司匹林潘生丁等藥物抗凝觀察用藥后反應有效及時的抗凝確保血管橋的通暢血糖監(jiān)測與控制第35頁/共57頁遵醫(yī)囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除繃帶間斷被動或主動活動患肢預防感染及二重感染防止血栓形成促進愈合盡早應用鎮(zhèn)痛藥物心理溝通藥物緩解疼痛操作集中，動作輕柔保持良好精神狀態(tài)戰(zhàn)勝疾病有效呼吸與咳痰、配合體療第36頁/共57頁術后并發(fā)癥護理1

高血壓冠心病人術前多伴有高血壓病史。原因：術后早期，低溫、體外循環(huán)、麻醉、手術早期應激反應，腦部并發(fā)癥、藥物因素等。處理:

手術后期適當加深麻醉

手術后期復溫充分，注意保溫

術后早期維持適當?shù)逆?zhèn)靜

減少搬動病人

適當?shù)暮粑鼨C輔助時間

良好的呼吸功能

藥物治療護理：控制術后早期高血壓和血壓波動護理中最重要的內(nèi)容之一（藥、少刺激、T等）第37頁/共57頁

低氧血癥1.病因術前呼吸功能減低(高齡，肺功能儲備減低)體外循環(huán)后肺損傷術后灌注肺、肺水腫感染(肺部炎癥或重度感染)各種致病因素導致的哮喘發(fā)作；肺不張、氣胸、大量胸腔積液等肺部并發(fā)癥。術后并發(fā)癥護理2第38頁/共57頁診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6)

呼吸機依賴肺部X-ray征象處理:延續(xù)呼吸機輔助

調(diào)整呼吸機輔助模式及參數(shù)

祛除致病因素

有效的抗感染治療

藥物治療:肝素、激素、祛痰藥

綜合治療:營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥措施

：較高吸入氧濃度（雙吸）、利尿、預防和治療肺部感染

；呼吸機加壓給氧；二插；注意營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、并發(fā)癥等綜合監(jiān)護第39頁/共57頁心律失常病因:電解質(zhì)異常（血鉀）；心肌再灌注損傷

心肌保護；手術創(chuàng)傷；嚴重低心排

術前合并心律失常室上性：麻醉、應激、煩躁、T、藥物（?、Ca

等）、容量、填塞、心功等處理：維持血鉀4.0~5.0mEg/L

心表臨時起博器

糾正心肌低灌注

藥物治療術后并發(fā)癥護理3第40頁/共57頁房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力增高；高齡；部分可能同時伴有血容量不足等。處理：洋地黃或補液效果較差，需同時用乙胺碘呋酮或其它類藥物。出現(xiàn)心動過緩或長間歇，須延長用藥間隔或停藥觀察。嚴重的必要時，安放臨時起博器，確保用藥安全。竇性心動過速:體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術導致的體內(nèi)藥物濃度減低和術后心肌興奮性增高等有關。處理：控制體溫，適當鎮(zhèn)靜可以有效的減少心動過速的發(fā)生。必要時，靜脈推注小劑量－受體阻滯劑

第41頁/共57頁急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護做全導聯(lián)心電圖、心肌酶和生化檢查應用血管活性藥物、保證氧供、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛心源性休克、惡性心律失常血流動力學控制穩(wěn)定行CPR、置IABP輔助行超聲、急診造影檢查明確診斷再行急診手術圍術期急性心肌梗塞第42頁/共57頁低心排病因:術前心肌功能損害程度

術中心肌保護不充分

術后早期心肌功能減低

圍術期心梗（PMI）

心包填塞

血容量不足診斷:停體外循環(huán)機困難

持續(xù)低血壓狀態(tài)（MAP?50mmhg）

少尿、末稍循環(huán)不良

升壓藥物依賴

血液動力學監(jiān)測（CVP、PCWP、CI）

其它臟器受累的臨床指征術后并發(fā)癥護理4第43頁/共57頁處理:血容量調(diào)整（容量負荷試驗、最佳前負荷CVP）

排除外科因素

藥物輔助治療

循環(huán)輔助裝置應用呼吸機輔助治療（NO吸入）

與低阻力性低血壓的鑒別藥物選擇:兒茶酚胺類:多巴胺、多巴酚丁胺

腎上腺素類:付腎、正腎、苯腎

血管擴張劑:硝酸甘油、硝酸脂類

強心類:洋地黃、氨力農(nóng)

其它:心肌代謝調(diào)節(jié)類

第44頁/共57頁術后并發(fā)癥護理5肺部并發(fā)癥病因:

手術創(chuàng)傷

體外循環(huán)肺損傷

低心排、灌注肺

感染

大量輸全血、血漿診斷:

胸部X-ray

血氣

肺、呼吸道分泌物

第45頁/共57頁處理:解除外科因素

改善心功能、適當提高血壓水平

控制液體入量、加強利尿

呼吸機輔助呼吸

5~7天不能脫氣管插管，行氣管切開

合理、有效的抗菌素治療

加強肺、呼吸道護理

第46頁/共57頁糖尿病術前多伴有糖尿病，加之手術造成的應激性血糖增高高血糖的主要危害：是影響病人水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡低血糖的主要危害：大腦監(jiān)測：術后早期，微量泵泵入胰島素控制，血糖穩(wěn)定后每天早、晚各測血糖一次。必要時，加測快速血糖。血糖控制：根據(jù)飲食、藥物，定時監(jiān)測防過高、過低。術后并發(fā)癥護理6第47頁/共57頁術后并發(fā)癥護理7腦部并發(fā)癥

表現(xiàn)：躁動、情緒不穩(wěn)定、典型精神癥狀主要病因：高齡、腦動脈硬化及后遺癥；頸動脈狹窄；體外循環(huán)腦低灌注和相對于術前高血壓的腦供血不足；血液稀釋導致的腦組織水腫，低氧血癥造成的大腦皮層損傷神智觀察：昏迷、意識障礙、定位體征；蘇醒延遲、嗜睡；躁動、自控能力減低；精神癥狀；伴隨血壓異常增高等。護理配合：維持穩(wěn)定循環(huán)，腦灌注、脫水，氧飽和度，安靜，腦細胞代謝藥物。注意安全！注意：CO2高、高NA、低血糖、長時間大劑量靜脈鎮(zhèn)靜藥與神智的關系。第48頁/共57頁術后并發(fā)癥護理8消化系統(tǒng)早期脹氣問題（胃腸減壓、排氣、）鎮(zhèn)痛泵進食消化道出血第49頁/共57頁術后并發(fā)癥護理9腎功能不全

因素：老年人，腎功能儲備低，體外循環(huán)，腎臟低灌注；低心排累及腎功能；心肺復蘇時間長，累及腎功能；圍術期低血容量（入量不足）；藥物毒性；糖尿