急性重癥膽管炎

關(guān)于急性重癥膽管炎1第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2一.膽囊炎分類

1.急性膽囊炎2.慢性膽囊炎病因①膽囊管梗阻膽囊結(jié)石（最多見）②細(xì)菌感染③化學(xué)刺激：胰液反流第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四3

急性結(jié)石性膽囊炎急性單純性膽囊炎↓急性化膿性膽囊炎↓壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四4臨床特點(diǎn)1.急性膽囊炎①膽絞痛：進(jìn)食油膩食物，半夜發(fā)作，伴惡心嘔吐、發(fā)熱等。②Murphy(墨菲)征陽性。③局限性或彌漫性腹膜炎④并發(fā)癥：腹膜炎，中毒性休克，肝膿腫，膽管炎，胰腺炎。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四52.慢性膽囊炎①多有膽絞痛、膽囊結(jié)石病史。②脂肪消化不良，劍突下悶脹。③B超可協(xié)診第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四6治療原則1.非手術(shù)治療（1）禁食（2）補(bǔ)液（3）抗炎（4）利膽（5）解痙止痛（禁用嗎啡）2.手術(shù)膽囊切除術(shù)第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四7二.膽石癥病因①膽汁成分的改變②膽汁淤滯（結(jié)石最多見）③膽道內(nèi)細(xì)菌感染第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四8分類(成分）①膽固醇系結(jié)石（代謝性結(jié)石）②膽色素系結(jié)石（感染性結(jié)石）③混合性結(jié)石第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四9膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四10膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有或無核心第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四11混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四12分類（部位）①膽囊結(jié)石②肝外膽管（膽總管）結(jié)石③肝內(nèi)膽管結(jié)石第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四13第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四14臨床特點(diǎn)1.膽囊結(jié)石①多見于成年女性。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四152.肝外膽管（膽總管）結(jié)石→急性膽管炎①Charcot（夏柯氏）三聯(lián)征：腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。幾小時(shí)1~2天第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四163.肝內(nèi)膽管結(jié)石①無癥狀或肝區(qū)不適。②膽源性消化不良。③若合并肝外膽管結(jié)石，可發(fā)生膽絞痛。④B超、CT、PTC、ERPC、膽道鏡可確診。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四17治療原則(以手術(shù)治療為主)1.膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)2.膽總管結(jié)石膽總管切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石高位膽管切開取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽道鏡取石術(shù)第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四18三.膽道蛔蟲病病因：腸道蛔蟲上行鉆入膽道，多見于兒童和青少年?；紫x的習(xí)性：寄生于下段小腸喜堿厭酸鉆孔第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四19臨床特點(diǎn)臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征輕。1.癥狀劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心嘔吐或嘔出蛔蟲。2.體征腹軟，劍突下輕度深壓痛第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四20治療原則以解痙止痛（禁用嗎啡），利膽驅(qū)蛔、抗感染、輸液等非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療無效或合并感染、結(jié)石等時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四21四.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）概念：急性重癥膽管炎（ACST）:由膽管梗阻和急性化膿性感染所致膽管內(nèi)高壓，肝臟膽—血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，進(jìn)一步可造成多器官功能性損害的全身嚴(yán)重感染性疾病。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四22病因①急性膽管完全梗阻膽管結(jié)石（最常見）②細(xì)菌感染第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四23病理膽管完全梗阻，膽管內(nèi)化膿性感染→膽管內(nèi)高壓→細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)→膽源性敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四24臨床特點(diǎn)1.膽道結(jié)石或手術(shù)病史。2.雷諾五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。3.高熱(39~40℃以上)，脈搏細(xì)弱(>120次/分)，血壓下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝區(qū)叩痛。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四25

AOSC的癥狀

腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四26治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓應(yīng)在積極抗感染、抗休克的同時(shí)行膽管切開引流術(shù)。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四27膽道檢查B超膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時(shí)間安排－在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前檢查時(shí)多取仰臥位

第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四28經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時(shí)可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：出血、膽漏和膽道感染第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四29內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP

機(jī)制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管造影劑注入膽道顯影并發(fā)癥－－急性胰腺炎－－膽管炎第29頁，共31頁，2023