第二十一章-利尿藥及脫水藥

定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸取及分泌。（一）腎小球的濾過第一節(jié)┃利尿藥其次十一章利尿藥及脫水藥（二）腎小管和集合管的重吸取1.近曲小管：65–70%Na+被重吸取.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸取,水的再吸取↓，NaCl的再吸取依靠管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。3.遠曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸取。遠曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸取原尿中10%Na+。因此抑制該段Na+吸取的藥可產(chǎn)生中效利尿作用。同時該段存在Na+-Ca2+交換。65–70%Na+被重吸取30–35%Na+被重吸取5–10%Na+被重吸取乙酰唑胺噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥(一)高效利尿藥(袢利尿藥)藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強、短?！褡饔貌课唬核桉壬Υ侄嗡栀|(zhì)部和皮質(zhì)部抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--K+共同轉(zhuǎn)運載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸取↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能?！糇饔脵C理：增加K+排泄—Na+排出增加，促進K+-Na+交換。同時因利尿使體液削減，促進腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血鉀、低鹽綜合征。2.擴張血管：（1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。擴張血管機制可能與促進前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。【臨床用途】1.嚴峻水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機理：①舒張血管→外周阻力↓→心臟負荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒張末期壓↓治療腦水腫機理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消退.3.急慢性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸取,降低血鉀和血鈣?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性：大劑量時可引起聽力下降，或短暫性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避開與對聽N有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內(nèi)尿酸競爭排泄系統(tǒng)。5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制

。（二）中效能利尿藥噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6位代入不同基團可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機制及效能相像。藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪?！舅幚碜饔谩?.利尿作用：溫順、長久。作用部位：遠曲小管近段氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）◆作用機理：抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，使Na+、Cl-重吸取↓，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。2.抗利尿作用：機制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，遠曲小管對水通透性↑,使水重吸取增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而削減飲水量，使尿量削減。3.降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對CA等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。

【臨床用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加2.高血壓?。号c其他降壓藥合用。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異樣：①血糖上升。抑制胰島素的分泌，以及組織利用G.S削減→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜運用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細胞削減、血小板削減、溶血性貧血等。（三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯喋啶部位：遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管機制：競爭對抗醛固酮干脆抑制Na+-K+交換特點：作用弱，起效慢，維持時間長用途：醛固酮增多的頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點：①i.V后快速提高血漿滲透壓。②經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸取，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③在體內(nèi)不易被代謝。其次節(jié)┃脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】1.脫水作用：作用強，靜注能快速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6～8h?？诜晃?，只發(fā)揮瀉下作用。2.滲透利尿作用機理：①脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加；②尿液高滲,腎小管對水的重吸取削減。③間接抑制Na+-2Cl