急性化膿性闌尾炎

關(guān)于急性化膿性闌尾炎第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四解剖概要闌尾屬人體消化系統(tǒng)的器官，是連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的一蚓狀盲管，多位于右髂窩內(nèi)。其上端開口于盲腸，開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介于0.5～1.0厘米，管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時僅有0.2厘米。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1/3交點（Lanz點）表示。

第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四闌尾尖端可指向各個方向，根據(jù)國內(nèi)體質(zhì)調(diào)查資料，闌尾一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位。此外，還可有肝下位和左下腹位等。第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四血管與神經(jīng)支配闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側(cè)支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，12～20歲達高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機體的免疫功能。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四病因物理因素（30%）：闌尾排空欠佳是闌尾炎發(fā)生的主要原因之一。主要是由于彎曲的盲管，開口細小，管腔又狹窄，而且蠕動極慢，以致闌尾管腔極易堵塞，常因糞塊(石)、食物碎塊、蛔蟲或異物發(fā)生梗阻。生理因素（30%）：闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小，當胃腸蠕動功能紊亂時，闌尾蠕動會反射性減弱，變慢，也會造成梗阻。此時細菌入侵管腔，乃引起炎癥。病理因素（30%）：闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會造成梗阻從而引起炎癥。第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四癥狀

典型闌尾炎有下列一些癥狀：腹痛----轉(zhuǎn)移性右下腹痛：闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6-8小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部?？人?、打噴嚏或按壓時，右下腹都會疼痛。胃腸道癥狀：1、惡心、嘔吐；2、便秘或腹瀉；3、食欲不振和腹脹等。。全身癥狀：1、早期乏力；2、炎癥重時出現(xiàn)全身中毒癥狀----心率增快、高熱、寒戰(zhàn)等。右下腹痛（83%）；

彌漫性臍周疼痛（75%）；

惡心與嘔吐（72%）；

腹瀉（70%）；

食欲不振（63%）；

持續(xù)性發(fā)熱（63%）。第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四診斷體格檢查右下腹麥氏點壓痛：老年人對壓痛反應(yīng)較輕。腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。右下腹包塊：右下腹飽滿，可捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定。其他輔助體檢：結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）；腰大肌試驗；閉孔內(nèi)肌試驗；經(jīng)肛門直腸試驗。第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四診斷實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，可發(fā)生核左移（老年人或某些單純性闌尾炎癌細胞可不升高）。尿常規(guī)：一般無陽性發(fā)現(xiàn)，偶有出現(xiàn)少量紅細胞。第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四診斷影像學(xué)檢查：彩超：可發(fā)現(xiàn)管狀低回聲或混合回聲影。X光片：可見盲腸擴張和液氣平面。無法確定時可行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)診斷。第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷上消化道穿孔：患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，全腹部壓痛，腹膜刺激征較明顯（板狀腹）。胸腹部立位X線檢查可見膈下游離氣體影。右側(cè)輸尿管結(jié)石：多呈突發(fā)性右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛或僅有輕度壓痛?？捎心I區(qū)及輸尿管走行區(qū)叩擊痛。尿中可有大量紅細胞。彩超或X光片檢查可見結(jié)石影。第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷婦科疾病----彩超可協(xié)助鑒別異位妊娠破裂：突然下腹部痛，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史。可有宮頸舉痛、捫及附件腫塊、陰道后穹窿穿刺有血等體征。附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：可有下腹部劇痛，腹部或盆腔檢查可捫及有壓痛腫塊。急性輸卵管炎或盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛，伴發(fā)熱及白細胞升高，常有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺可有膿液。第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛不固定，可隨體位變化而變化。其他：膽系感染急性胃腸炎急性胰腺炎腫瘤Meckel憩室腸套疊、腸穿孔第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四治療手術(shù)治療：一般應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)操作困難。常規(guī)闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)非手術(shù)治療常規(guī)抗感染治療第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四常見并發(fā)癥及處理急性闌尾炎并發(fā)癥腹腔膿腫：以闌尾周圍膿腫最常見，其他常見于盆腔、膈下或腸間隙。多表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻、壓痛性包塊、全身感染中毒癥狀。內(nèi)外瘺形成：闌尾膿腫未及時治療，可向腸管或膀胱、陰道及腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺門靜脈炎闌尾靜脈內(nèi)的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈。表現(xiàn)為肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等。第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。應(yīng)立即輸血、補液，必要時手術(shù)探查。切口感染表現(xiàn)為術(shù)后2~3日體溫持續(xù)升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。應(yīng)于加強抗感染治療，波動處拆線引流，定期換藥。粘連性腸梗阻應(yīng)早期離床活動，預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生。必要時手術(shù)治療。闌尾殘株炎多為闌尾殘端保留過長引起。糞瘺多為殘端結(jié)扎脫落或合并其他腸管疾病引起。第16頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四小兒急性闌尾炎臨床特點：病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；右下腹體征不明顯、不典型，但有局部