臨床麻醉學(xué)第二十五章 脊柱四肢手術(shù)的麻醉

1第二十五章

脊柱四肢手術(shù)的麻醉

麻醉學(xué)系

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第一節(jié)脊柱四肢手術(shù)的麻醉特點(diǎn)任何年齡均可發(fā)病病人可能存在強(qiáng)迫體位部分手術(shù)可在神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉下完成失血量較多手術(shù)常需特殊體位術(shù)中可能發(fā)生特殊并發(fā)癥

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第二節(jié)麻醉前病情評(píng)估與麻醉選擇一、病情評(píng)估充分了解病人的手術(shù)/麻醉史老齡病人冠心病病人高血壓病人骨關(guān)節(jié)畸形病人

脊柱、四肢創(chuàng)傷病人是否存在困難氣道？是否存在強(qiáng)迫體位？

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二、

麻醉選擇局部麻醉小范圍清創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)阻滯上肢和肩部、部分下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉下肢和骶腰椎手術(shù)全身麻醉時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大的復(fù)雜手術(shù)頸胸椎手術(shù)呼吸道異常4

第三節(jié)四肢手術(shù)的麻醉上肢外周神經(jīng)阻滯技術(shù)

肌間溝入路鎖骨上入路鎖骨下入路腋路下肢外周神經(jīng)阻滯技術(shù)

腰叢神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)及“三合一”阻滯連續(xù)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)5神經(jīng)刺激器定位技術(shù)超聲定位技術(shù)6一、肩部和上肢手術(shù)的麻醉臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)病人生理功能干擾小血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)和康復(fù)

78臂叢神經(jīng)解剖臂叢神經(jīng)C5-8、T1脊神經(jīng)前支橈神經(jīng)C6-8尺神經(jīng)C8、T1

正中神經(jīng)C6-8、T1

肩關(guān)節(jié)深部神經(jīng)支配C5-68臂叢神經(jīng)的解剖910臂叢神經(jīng)的皮區(qū)分布11常用神經(jīng)阻滯方法臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝鎖骨上腋路橈神經(jīng)阻滯尺神經(jīng)阻滯正中神經(jīng)阻滯12肌間溝徑路鎖骨上路腋路適應(yīng)癥肩部手術(shù)、上臂中上1/3交界處以上手術(shù)上臂中上1/3交界處以下手術(shù)肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)體位頭偏向?qū)?cè)同左上肢軍禮姿勢(shì)穿刺點(diǎn)同側(cè)肌間溝與環(huán)狀軟骨水平的交點(diǎn)或緊靠肌間溝底邊肩胛舌骨肌的上方鎖骨中點(diǎn)上方1～1.5cm處腋窩頂部腋動(dòng)脈最高點(diǎn)的橈側(cè)或尺側(cè)方向向內(nèi)向足側(cè)內(nèi)向后向下與腋動(dòng)脈呈200夾角并發(fā)癥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征全脊椎麻醉尺神經(jīng)阻滯不全毒性反應(yīng)氣胸毒性反應(yīng)缺點(diǎn)不能阻滯肌皮神經(jīng)常用藥物0.25%布比卡因；0.25%羅哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利多卡因用藥量20～35ml13醫(yī)2Horner‘s綜合癥14橈神經(jīng)（C6-8）阻滯

正中神經(jīng)（C6-8、T1）阻滯

尺神經(jīng)（C8、T1）阻滯肘部阻滯腕部阻滯肘部阻滯腕部阻滯適應(yīng)癥手掌、虎口處小手術(shù)手掌橈側(cè)小手術(shù)

小指或小魚(yú)際部位手術(shù)體位上肢輕外展、前臂伸直上肢外展前臂旋后位腕和手指伸開(kāi)平放患肢外展、外旋、肘關(guān)節(jié)屈曲握拳、屈曲手腕穿刺點(diǎn)肱骨外上髁上方約4橫指（6～7cm）處肱骨內(nèi)外上髁連線與肱動(dòng)脈交點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.7cm處遠(yuǎn)端2.5處沿尺骨莖突劃一條垂直于前臂的線與掌長(zhǎng)肌腱的交點(diǎn)尺神經(jīng)溝沿尺骨莖突劃一條垂直于前臂的線與尺側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)的交點(diǎn)方向向肱骨干方向穿刺點(diǎn)處垂直進(jìn)針后向上約200斜行垂直進(jìn)針垂直進(jìn)針垂直進(jìn)針常用藥物1％利多卡因或0.5％羅哌卡因10～20ml1％利多卡因或0.5％羅哌卡因10ml1％利多卡因或0.5％羅哌卡因10ml15醫(yī)216

二、下肢手術(shù)的麻醉

麻醉方法

(一)椎管內(nèi)麻醉：減少失血量深靜脈栓塞發(fā)生率降低減低肺栓塞發(fā)生率有利于實(shí)施PCEA

(二）全身麻醉:

椎管內(nèi)麻醉禁忌、肺功能障礙、全身多處復(fù)合傷的病人

1617（三）周?chē)窠?jīng)阻滯1、股神經(jīng)（L2-4）阻滯適應(yīng)癥

下肢前內(nèi)側(cè)手術(shù)、髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位、

內(nèi)踝骨折復(fù)位定位

腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)17182、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯定位髂前上棘下方1.5cm處3、坐骨神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥小腿、足部手術(shù)定位病人側(cè)臥患肢在上，患側(cè)髖屈曲40～500，

膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線

中點(diǎn)向下的垂直線上4～5cm處即為穿刺點(diǎn)，

穿刺深度5～10cm4、趾神經(jīng)阻滯禁用腎上腺素18下肢外周神經(jīng)阻滯(PNBs)受限的原因？單點(diǎn)阻滯不能完成整個(gè)下肢麻醉下肢神經(jīng)阻滯深度明顯大于上肢椎管內(nèi)麻醉在下肢手術(shù)中的廣泛應(yīng)用用藥容量大，局麻藥毒性反應(yīng)阻滯失敗率高(5%以上)19開(kāi)展下肢外周神經(jīng)阻滯的現(xiàn)代趨勢(shì)

定位技術(shù)的進(jìn)步

新型局麻藥、穿刺針及導(dǎo)管的研制和應(yīng)用

區(qū)域阻滯麻醉價(jià)值的再認(rèn)識(shí)

外科新發(fā)展：微創(chuàng)和可視化方向，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。2021

（一）股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉

麻醉特點(diǎn)老年居多80％術(shù)前低血容量術(shù)前血液高凝麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題維持循環(huán)穩(wěn)定適當(dāng)進(jìn)行血液稀釋肺栓塞的處理2122

（二）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉

麻醉特點(diǎn)活動(dòng)能力受限常合并內(nèi)科疾病手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多常應(yīng)用骨粘合劑如骨水泥體位通常采用側(cè)臥位合并有自身免疫性疾病如強(qiáng)制性脊柱炎，增加氣管插管難度2223麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題椎管內(nèi)穿刺可能困難全身麻醉可能插管困難防止側(cè)臥位導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫性損傷防止骨水泥所致的心跳驟停維持循環(huán)穩(wěn)定實(shí)施有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?324

（三）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉

椎管內(nèi)麻醉術(shù)中注意止血帶充氣時(shí)間術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗纖溶止血藥如氨基己酸術(shù)后常有500～1000ml出血，應(yīng)注意血容量的監(jiān)測(cè)，

根據(jù)情況及時(shí)輸血、血漿術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCEA/PCIA/PCNA2425

三、斷肢（指）再植術(shù)的麻醉（一）手術(shù)特點(diǎn)及麻醉要求創(chuàng)傷、失血、疼痛補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜精細(xì)麻醉平穩(wěn)術(shù)野干凈術(shù)中常用抗凝藥局部抗凝0.5mg/ml肝素液沖洗全身抗凝0.5~1mg/kg/3hiv.2526預(yù)防和解除血管痙攣罌粟堿椎管內(nèi)麻醉保溫保持再植肢體良好血供術(shù)中術(shù)后SBP≥100mmHg血液稀釋多普勒血流儀器檢查吻合口血流2627（二）麻醉選擇上肢（指頭）再植術(shù)臂叢/連續(xù)臂叢阻滯斷肢位置達(dá)上臂上1/3再植術(shù)C7～T1硬膜外阻滯下肢斷肢再植術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯伴多處創(chuàng)傷/休克的斷肢再植術(shù)全身麻醉2728

（三）術(shù)后處理保暖維持血壓穩(wěn)定，增加血流速度術(shù)畢搬運(yùn)病人時(shí)，常規(guī)固定手術(shù)部位

防止再植肢體移位，保證血液循環(huán)嚴(yán)密觀察再植肢體血供1次/1-2h抗感染和抗凝2829

第四節(jié)脊柱手術(shù)的麻醉

一、脊髓外傷（一）麻醉特點(diǎn)頸段損傷50％常伴多處復(fù)合傷呼吸影響C2-3

呼吸肌麻痹C4-5

膈肌和肋間肌部分麻痹C6以下肋間肌部分麻痹29循環(huán)影響頸胸段損傷平面以下呈現(xiàn)交感張力分離血壓先高后低伴心動(dòng)過(guò)緩/心律失常呼吸性酸中毒高鉀血癥（傷后72h）截癱肢體呈現(xiàn)變溫狀態(tài)手術(shù)常采用平臥/側(cè)臥/俯臥3031（二）麻醉管理搬動(dòng)病人首選全身麻醉氣管插管頸段損傷者插管困難可選用纖支鏡引導(dǎo)插管避免應(yīng)用Scoline31嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能PaCO2、血?dú)饩S持循環(huán)功能穩(wěn)定有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體治療應(yīng)用血管活性藥舒張壓≥70mmHg加強(qiáng)保溫（恒定室溫，液體加溫）特殊監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)脊髓血流激光多普勒流速儀監(jiān)測(cè)脊髓功能SEPMEP3233

二、脊柱側(cè)凸（一）麻醉特點(diǎn)好發(fā)于6～7歲女孩，早期畸形不明顯，易矯正；10歲后畸形逐漸加重常繼發(fā)胸廓畸形，胸腔容積縮小呼吸功能明顯受損V/Q比例失調(diào)→低氧血癥肺動(dòng)脈高壓45歲左右常死于呼吸衰竭可能伴有先天性心臟?。ǘ獍昝摯埂⒅鲃?dòng)脈縮窄、紫紺性心臟?。?3(二）麻醉管理全身麻醉加強(qiáng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治瞿蛄俊Ⅲw溫、Hb、凝血功能監(jiān)測(cè)34警惕靜脈氣栓無(wú)法解釋的低血壓PETCO2降低處理立即用N.S覆蓋立即停用笑氣心肺復(fù)蘇3536脊髓功能監(jiān)測(cè)SEPMEP喚醒試驗(yàn)控制出血控制性降壓自體血回輸（術(shù)前自體儲(chǔ)血術(shù)中自體血回輸）血液稀釋合理應(yīng)用止血藥3637脊髓功能監(jiān)測(cè)的常用方法軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）確定神經(jīng)傳導(dǎo)通路傷的急性損傷部位，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師迅速去除誘因并及時(shí)糾正確定脊髓腫瘤及其它神經(jīng)組織病變范圍高危病人監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)麻醉藥對(duì)脊髓功能的抑制情況缺點(diǎn)：SEP僅僅反映脊髓上行纖維的情況，不能反映運(yùn)動(dòng)束的變化，SEP無(wú)變化時(shí)仍有可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能受損37運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）反映脊髓運(yùn)動(dòng)束的變化。SEP+MEP可以完美地反映脊髓的功能狀況喚醒試驗(yàn)是指手術(shù)進(jìn)行到在脊柱內(nèi)固定器加張力時(shí)，把麻醉變淺，使患者恢復(fù)指令反應(yīng)，能遵照醫(yī)生的指令活動(dòng)雙足。此試驗(yàn)是脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)3839三、退行性脊椎病常見(jiàn)疾病椎管狹窄、強(qiáng)制性脊柱炎、椎關(guān)節(jié)滑脫手術(shù)方式椎板切除術(shù)麻醉處理頸胸椎多選擇全身麻醉頸椎活動(dòng)受限者，可采用清醒插管/纖支鏡引導(dǎo)插管。3940腰椎：多選擇椎管內(nèi)麻醉警惕靜脈氣栓（尤其坐位手術(shù)）合并肌