內(nèi)科學(xué)感染性心內(nèi)膜炎

2Contents概念1病因2臨床表現(xiàn)3治療43概念感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocardits,IE)心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)特征性病變----贅生物是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團(tuán)塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細(xì)胞4概念最常累及心臟瓣膜；也發(fā)生于缺損的間隔或腱索或心壁內(nèi)膜細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因5分類：傳統(tǒng)分類

12急性IE（acute,AIE）亞急性IE(subacute,SIE)有嚴(yán)重毒血癥狀，病程進(jìn)展迅速感染性遷移多見，主要由金葡菌引起中毒癥狀較少，病程數(shù)周至數(shù)月感染性遷移少見，由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌引起6分類：臨床分類123自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎7

自體瓣膜心內(nèi)膜炎8病因急性亞急性金葡萄球菌肺炎球菌淋球菌A族鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌D族鏈球菌表皮葡萄球菌其他細(xì)菌發(fā)病機(jī)理可粘附細(xì)菌的瓣膜血流中存在可粘附瓣膜的細(xì)菌粘附于瓣膜的細(xì)菌能長期繁殖免疫機(jī)制9101.亞急性血流動學(xué)因素非細(xì)菌性血栓心內(nèi)膜炎暫時性菌血癥細(xì)菌感染無菌性贅生物11

2.急性機(jī)制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力主動脈瓣常受累12病理1心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散3血源性播散：遷移性膿腫2贅生物碎片脫落致栓塞4免疫系統(tǒng)激活:脾大、腎小球腎炎、微血管炎.13臨床表現(xiàn)1.癥狀：發(fā)熱亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕急性：高熱寒戰(zhàn)、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛2.體征

心臟雜音:原有雜音+新的雜音周圍體征：瘀點、指(趾)下線狀出血、

Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害脾大

貧血14肉眼觀察，患感染性心內(nèi)膜炎時的主動脈瓣15

感染性心內(nèi)膜炎患者手指的碎裂性出血

16并發(fā)癥1.心臟：心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗塞化膿性心包炎心肌炎2.細(xì)菌性動脈瘤3.遷移性膿腫4.神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗塞、腦出血、腦細(xì)菌性動脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎5.腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎膿腫17檢查

1.常規(guī)檢查血液：貧血、白細(xì)胞正?；蛏?、血沉升高尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫學(xué)檢查高丙種球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性血清補(bǔ)體降低3.血培養(yǎng)

應(yīng)及早、多次檢查4.X線檢查肺炎、肺淤血、肺水腫5.心電圖偶見AMI、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯6.超聲心動圖可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動脈瘤、心包積液18診斷依據(jù)1兩次血培養(yǎng)（+），且病原菌完全一樣，為典型IE致病菌2超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。3血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點等。4自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、RF（+）等195血培養(yǎng)（+），但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)6超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)7發(fā)熱，T>38。C8有心臟病史或注射吸毒者1、2條為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)3-8條為次要標(biāo)準(zhǔn)符合兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷IE診斷依據(jù)20治療

1.抗微生物藥物治療原則早期應(yīng)用3-5次血培養(yǎng)開始用藥充分用藥殺菌藥大劑量長療程（4-6W）靜脈用藥為主保持高而穩(wěn)定的血藥濃度經(jīng)驗治療青霉素慶大霉素氨芐西林萘夫西林根據(jù)藥敏結(jié)果用藥21治療2外科治療：人工瓣膜置換術(shù)①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌性心內(nèi)膜炎③藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作④超聲示贅生物≥10mm⑤主動脈受累伴AVB；或心肌、瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流22預(yù)后1.未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡2.亞急性者自然史一般大于等于6個月3.預(yù)后不良因素：心力衰竭、腎衰等4.死亡原因為心衰、腎衰、栓塞、細(xì)菌性動