膀胱造瘺護(hù)理查房專家講座

護(hù)理查房

膀胱造瘺護(hù)理膀胱造瘺護(hù)理查房第1頁病例介紹1膀胱造瘺術(shù)2膀胱癌概述3相關(guān)護(hù)理4主要內(nèi)容膀胱造瘺護(hù)理查房第2頁病例介紹鮑某某，女性，89歲，主因胸悶、氣喘4天，加重2日，10月17日由急診平車收入我室。入院原因膀胱造瘺護(hù)理查房第3頁病例介紹患者神志清，喘鳴音顯著，心電監(jiān)測示竇性心律，給予使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。患者既往有高血壓、慢阻肺、肺炎、膀胱癌、腸梗阻等病史，無藥品過敏史，無暈厥史，有摔倒史。全身皮膚發(fā)黑，有散在深色色素從容；右側(cè)腹部膀胱造瘺口外放置引流袋，引流出黃色尿液；左側(cè)腹部有一突出腫物，左側(cè)足跟處皮膚干燥，有一裂痕。普通情況膀胱造瘺護(hù)理查房第4頁胸片心臟超聲心電圖室間隔略厚，左房增大，主動(dòng)脈瓣鈣化，

EF59%竇性心律陣發(fā)房顫右肺門影增大，雙肺慢支改變，合并感染可能雙腎、雙輸尿管未見顯著異常，雙側(cè)鎖骨下、頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈硬化并斑塊形成病例介紹輔助檢驗(yàn)膀胱造瘺護(hù)理查房第5頁血常規(guī)：RBC：3.04，Hb：89心梗三項(xiàng)：TnI:1.47,CK-MB:5.78MYO:170,BNP：8200腎功：尿素：12.9，尿酸139，肌酐：540血?dú)夥治觯篜H：7.335，PCO2：61.4，

PO2

：98.9，BE：5.1，HCO3：32，D二聚體：433病例介紹化驗(yàn)結(jié)果膀胱造瘺護(hù)理查房第6頁病例介紹CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)：入院后泵入多巴胺2ug/kg/min，硝普鈉10ug/min，從22日開始應(yīng)用新活素3批，糾正心衰癥狀。應(yīng)用托拉塞米及呋塞米，利尿降壓。主要治療呼吸系統(tǒng)：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，糾正二氧化碳潴留。靜滴泰能控制感染，應(yīng)用甲強(qiáng)治療肺水腫。治療辦法膀胱造瘺護(hù)理查房第7頁病例介紹高血壓病2級(jí)高血壓性心臟病心功效IV級(jí)老年性心臟瓣膜病慢性阻塞性肺?。ù⑿停┓窝祝ㄖ匕Y）2型呼吸衰竭膀胱癌術(shù)后濕疹（全身性）基本診療膀胱造瘺護(hù)理查房第8頁膀胱造瘺相關(guān)知識(shí)膀胱造瘺護(hù)理查房第9頁膀胱造瘺術(shù)

概念：因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。

目標(biāo)：為了消除長久存在尿路梗阻對(duì)上尿路不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路愈合。膀胱造瘺護(hù)理查房第10頁暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù)適應(yīng)癥陰莖和尿道損傷；化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等泌尿道手術(shù)后確保尿路愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后梗阻性膀胱排空障礙所致尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者膀胱造瘺護(hù)理查房第11頁永久性膀胱造瘺術(shù)適應(yīng)癥尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及主要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。神經(jīng)原性膀胱功效障礙，不能長久留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后重復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。膀胱造瘺護(hù)理查房第12頁恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)膀胱造瘺術(shù)手術(shù)方式膀胱造瘺護(hù)理查房第13頁恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)手術(shù)步驟：1．于恥骨聯(lián)合上方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長皮膚切口，切開腹白線。2．拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見有尿液流出，用對(duì)應(yīng)管徑導(dǎo)尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導(dǎo)尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。膀胱造瘺護(hù)理查房第14頁膀胱造瘺護(hù)理查房第15頁膀胱造瘺護(hù)理查房第16頁開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)手術(shù)步驟：1.下腹正中切口顯露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴(kuò)大創(chuàng)口。3.吸盡膀胱尿液，插入普通導(dǎo)尿管或罩狀導(dǎo)尿管至膀胱內(nèi)。4.膀胱造瘺管切口用2-0腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用2-0腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。膀胱造瘺護(hù)理查房第17頁膀胱造瘺護(hù)理查房第18頁膀胱造瘺護(hù)理查房第19頁膀胱造瘺術(shù)后并發(fā)癥感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結(jié)石膀胱造瘺護(hù)理查房第20頁膀胱癌膀胱癌(carcinomaofbladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見腫瘤。多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。其發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。膀胱癌發(fā)病年紀(jì)為50--70歲，男女之比為2.7：1。膀胱造瘺護(hù)理查房第21頁膀胱癌病因長久接觸芳香族類物質(zhì)工種吸煙也是一個(gè)增加膀胱腫瘤發(fā)生率原因體內(nèi)色氨酸代謝異常膀胱粘膜局部長久遭受刺激藥品寄生蟲病遺傳原因膀胱造瘺護(hù)理查房第22頁膀胱癌組織類型包含上皮性腫瘤、腺癌及鱗狀上皮癌。98%膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮癌占95%。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。

膀胱造瘺護(hù)理查房第23頁是較常見轉(zhuǎn)移方式主要向深部侵潤，直至膀胱組織多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎及皮膚等處局部侵潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移膀胱癌轉(zhuǎn)移路徑膀胱造瘺護(hù)理查房第24頁膀胱癌臨床表現(xiàn)1、癥狀血尿：間歇性，無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。膀胱刺激癥狀：如腫瘤發(fā)生壞死，感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)或頸部附近，則排尿刺激癥狀可較早出現(xiàn)。排尿異常：腫瘤過大或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部或出血形成血塊，可發(fā)生排尿困難排尿中止甚至尿潴留。疼痛：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則有膀胱區(qū)疼痛。

膀胱造瘺護(hù)理查房第25頁膀胱癌臨床表現(xiàn)2、體征

多數(shù)病人無顯著體征。當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可捫及腫大肝或鎖骨上淋巴結(jié)。膀胱造瘺護(hù)理查房第26頁膀胱癌輔助檢驗(yàn)1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)颍撼Ｒ?guī)檢驗(yàn)可見血尿或膿尿，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)于高危人群篩選有較大意義，也可用于腫瘤治療評(píng)定。2.影像學(xué)檢驗(yàn)：B超檢驗(yàn)：在膀胱充盈情況下能夠看到腫瘤位置、大小等特點(diǎn)。CT、MRI檢驗(yàn)。3.膀胱鏡檢驗(yàn)：是診療膀胱癌最直接、主要方法，能夠顯示腫瘤數(shù)目、大小、外觀、位置等。膀胱造瘺護(hù)理查房第27頁膀胱癌處理標(biāo)準(zhǔn)1．手術(shù)治療

(1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

(2)根治性膀胱全切術(shù)：1）不可控尿流改道2）可控膀胱腹壁造口術(shù)3）原位新膀胱(3)膀胱部分切除術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)等2、放射治療3、化學(xué)治療4、免疫療法膀胱灌注化療：因絕大多數(shù)膀胱腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)，對(duì)保留膀胱病人，術(shù)后應(yīng)該經(jīng)導(dǎo)尿管給予膀胱化療藥品灌注，以毀滅殘余腫瘤細(xì)胞和降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能性。膀胱造瘺護(hù)理查房第28頁膀胱造瘺護(hù)理查房第29頁手術(shù)切除膀胱是膀胱癌最主要治療伎倆。膀胱造口術(shù)指征主要是腎盂惡性病變和膀胱癌，最常見手術(shù)方式為回腸代膀胱手術(shù)。膀胱造瘺護(hù)理查房第30頁膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理1、每日安爾碘消毒造瘺口并去除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時(shí)，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。2、觀察造瘺口有沒有紅腫、粘連，分泌物量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：預(yù)防扭曲、折疊、堵塞。膀胱造瘺護(hù)理查房第31頁膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理4、依據(jù)尿管材料定時(shí)更換尿管普通在1個(gè)月左右更換1次,更換過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持個(gè)人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每日更換引流袋，更換時(shí)用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，預(yù)防尿液倒流。6、每日清洗會(huì)陰部。保持床單位及衣服清潔，有污染及時(shí)更換。7、適量增加飲水量，確保飲水>ml。隨時(shí)觀察尿液顏色、性質(zhì)、氣味。膀胱造瘺護(hù)理查房第32頁膀胱癌護(hù)理—術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理。2、觀察尿顏色、性質(zhì)，必要時(shí)統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)尿量。3、觀察有沒有膀胱刺激征、排尿困難、腰部疼痛以及轉(zhuǎn)移癥狀。4、指導(dǎo)病人多進(jìn)高蛋白，易消化營養(yǎng)豐富飲食，必要時(shí)輸血，補(bǔ)液。膀胱造瘺護(hù)理查房第33頁膀胱癌護(hù)理—術(shù)前護(hù)理5、幫助術(shù)前檢驗(yàn)，了解全身情況是否能耐受手術(shù)。6、行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)者，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前三天進(jìn)無渣飲食，術(shù)前一天禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備，口服腸道抗炎藥品，術(shù)前2--3天每晚普通灌腸一次，術(shù)前一天晚、手術(shù)日晨行清潔灌腸。膀胱造瘺護(hù)理查房第34頁54321親密觀察生命體征親密觀察尿液顏色、性質(zhì)，統(tǒng)計(jì)24h尿量妥善固定留置導(dǎo)尿管并保持通暢觀察有沒有感染發(fā)生，每日測四次體溫，直至平穩(wěn)。預(yù)防肺部感染，并2小時(shí)幫助翻身叩背一次。觀察胃腸功效恢復(fù)情況，胃管留置時(shí)間為2-5天，并觀察有沒有腹脹發(fā)生，肛門排氣后可拔管。膀胱癌護(hù)理—術(shù)后護(hù)理膀胱造瘺護(hù)理查房第35頁膀胱癌護(hù)理—術(shù)后護(hù)理6、親密觀察各引流管，保持引流通暢，并隨時(shí)觀察各種引流管顏色，性質(zhì)及量。（左右輸尿管導(dǎo)管保留時(shí)間為10--14天，拔管前做逆行造影檢驗(yàn)，證實(shí)輸尿管通暢，無吻合口漏，才能拔管。恥骨后引流管留置時(shí)間2--4天，若引流液小于10ml可拔管）7、造口護(hù)理：嚴(yán)密觀察預(yù)防造口早期并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)造口周圍皮膚干燥，腸造口粘膜正常顏色為紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，如顏色蒼白或呈暗紅色，變黑提醒有缺血換死及時(shí)通知醫(yī)生處理。

8、向病人或家眷說明膀胱癌治療后易復(fù)發(fā)傾向，定時(shí)復(fù)查能夠早期發(fā)覺及時(shí)處理，并說明堅(jiān)持綜合治療意義。膀胱造瘺護(hù)理查房第36頁并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理出血：膀胱全切手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可發(fā)生出血。需親密觀察血壓、脈搏、引流物性狀。預(yù)防感染：觀察體溫改變情況；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕時(shí)及時(shí)更換；保持引流管引流通暢及牢靠固定。應(yīng)用廣譜抗菌類藥品預(yù)防感染。膀胱造瘺護(hù)理查房第37頁健康教育1.康復(fù)指導(dǎo)確保充分休息，適度身體鍛煉及娛樂活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，增加體質(zhì)。禁止吸煙，防止解除聯(lián)苯胺類致癌物質(zhì)。防止高脂肪飲食，尤其是進(jìn)食動(dòng)物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。膀胱造瘺護(hù)理查房第38頁健康教育2.防止穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口血液循環(huán)，沐浴時(shí)應(yīng)防止水滲透底板，影響造口底板穩(wěn)固性，必要時(shí)進(jìn)行更換。術(shù)后第一年應(yīng)防止重體力勞動(dòng)，以降低造口旁疝發(fā)生。膀胱造瘺護(hù)理查房第39頁健康教育3.自我護(hù)理

尿流改道術(shù)后腹部佩帶造口袋者，應(yīng)學(xué)會(huì)自我護(hù)理，防止造口袋邊緣壓迫造瘺口。保持清潔