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手術(shù)室?？泼舾兄笜搜菔?Shi)文稿第一頁，共二十一頁。手術(shù)室專(Zhuan)科敏感指標第二頁，共二十一頁。

護理指(Zhi)標的背景15802萬元19883萬元18218例20778例科學(xué)的管理需要有“目標”做引導(dǎo)，而“指標”是目標的具體化?！蹲o理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》已于2016年7月出版，國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺也于2016年建立，目前已經(jīng)有700余家醫(yī)院開始上報數(shù)據(jù)，我國護理質(zhì)量管理逐步走向科學(xué)化和精細化。第三頁，共二十一頁。

?？?Ke)構(gòu)建過程

2019年6月21日組織全科護理人員學(xué)習(xí)《護理敏感質(zhì)量指標變量解讀》；2019年6月24日全科人員學(xué)習(xí)《?？浦笜私ⅰ贰蹲o理質(zhì)量?？浦笜藰?gòu)建-婁小平主任》。2019年6月25日成立?？谱o理質(zhì)量敏感指標研究小組2019年6月20日孫靜主任召開護理?？浦笜说臉?gòu)建研討會。孟青老師針對《?？浦笜私ⅰ愤M行講解。第四頁，共二十一頁。人力(Li)資源構(gòu)造

小組由9名手術(shù)室護理人員組成，其中副主任護師及主管護師各1名，護師5名，護士4名?？谱o士長任組長。小組負責(zé)推動?？谱o理質(zhì)量敏感指標的建立與實施。護師護士主管護師副主任護師第五頁，共二十一頁。意見(Jian)收集護師護主管護師副主任護師通過我科護理敏感質(zhì)量指標?？菩〗M成員的多次討論，我們提出了以下幾個敏感指標項目選定票數(shù)結(jié)果外科手消毒的合格率1手術(shù)體位擺放的合格率1電灼傷的發(fā)生率0手術(shù)標本差錯率0手術(shù)患者低體溫發(fā)生率1壓瘡發(fā)生率0靜脈留置針的穿刺率0手術(shù)安全核查合格率8術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率11√√第六頁，共二十一頁。工(Gong)作制度護師護主管護師副主任護師鄭州市中心醫(yī)院手術(shù)部專科護理質(zhì)量管理小組工作制度1.手術(shù)部?？谱o理質(zhì)量管理小組在分管院長、護理部主任、科護士長組成的醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會下，行使本?？谱o理質(zhì)量管理職責(zé)。2.手術(shù)部?？谱o理質(zhì)量小組由科護士長、護士長及科室護理骨干組成，對本?？谱o理質(zhì)量行使監(jiān)督和管理的責(zé)任。3.定期召開會議，確立?？谱o理質(zhì)量管理目標并加強監(jiān)管，定期分析，開會討論，提出整改措施，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。4.運用敏感指標作為質(zhì)量管理的重要依據(jù)，制定出符合本科室專業(yè)的護理質(zhì)量管理規(guī)定，建立?？谱o理質(zhì)量管理指標。5.定期組織檢查，及時總結(jié)、反饋、根據(jù)工作需要實時修訂護理工作制度及質(zhì)量檢查標準，實時跟蹤檢查標準落實情況，不斷提升護理質(zhì)量與安全。6.加強對本專業(yè)護理人員規(guī)章制度、及專業(yè)知識等培訓(xùn)，提高其護理質(zhì)量與安全管理意識，保障護理安全。7.定期向護理部匯報手術(shù)部?？谱o理質(zhì)量管理小組工作推進情況，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進，護理安全措施落實到位。第七頁，共二十一頁。工作職(Zhi)責(zé)護師護主管護師副主任護師鄭州市中心醫(yī)院手術(shù)部?？谱o理質(zhì)量管理小組工作職責(zé)1.在科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，定時召開?？谱o理質(zhì)量管理會議，查找手術(shù)部工作中突出問題，制定適用于手術(shù)部的護理?？浦笜撕饬繕藴?。2.針對手術(shù)部?？浦笜诉M行數(shù)據(jù)收集和調(diào)研，確立質(zhì)量管理指標體系，進行質(zhì)量控制，通過信息反饋，采取有效措施，解決存在問題，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。3.以護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價五個步驟為核心，運用科學(xué)管理工具，制定科學(xué)的?？乒ぷ饕?guī)范，查找工作中存在缺陷，及時反饋總結(jié)，及時改進，保證質(zhì)量與安全。4.掌握科室人員?？谱o理實施程度及術(shù)前訪視宣教計劃落實程度，評價科室人員?？萍夹g(shù)操作水平，組織并實施本科室相關(guān)護理質(zhì)量教育和培訓(xùn)，不斷改善提高質(zhì)量標準。5.確保各項護理規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案貫徹落實。6.建立會議制度，每月定期召開例會，總結(jié)醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中及當月護理工作存在問題，制定整改措施，做好記錄。7.行使手術(shù)部?？谱o理質(zhì)量二級質(zhì)控專項檢查和督導(dǎo)職責(zé)。第八頁，共二十一頁。手術(shù)安全核(He)查參考文獻15802萬元20778例第九頁，共二十一頁。

手術(shù)安全核查合(He)格率?15802萬元18218例20778例指標名稱指標定義指標意義對象選擇相關(guān)概念指標類型：單位時間內(nèi)執(zhí)行核查病人的條目數(shù)占同期需核查病人的條目總數(shù)的比例。

單位時間內(nèi)所有手術(shù)患者

手術(shù)核查完成率反映了患者醫(yī)療護理安全狀況。監(jiān)測該指標，可使管理者了解手術(shù)核查情況，通過分析手術(shù)患者安全核查執(zhí)行人員、執(zhí)行時機及核查內(nèi)容的情況，采取有效干預(yù)措施，以確?；颊呤中g(shù)安全。

手術(shù)室安全核查；手術(shù)相關(guān)人員在手術(shù)前對患者、手術(shù)用物、麻醉、手術(shù)方式進行評估并在不同關(guān)鍵時機進行核查的工作過程指標。

第十頁，共二十一頁。

手術(shù)安全(Quan)核查合格率15802萬元18218例20778例指標名稱基本公式

分子

分母

指標改善手術(shù)室安全核查合格率=

×100%

單位時間內(nèi)執(zhí)行核查病人的條目數(shù)同期需核查病人的條目總數(shù)。

指標改善：數(shù)值提高或穩(wěn)定在自身基線水平第十一頁，共二十一頁。手術(shù)室安全(Quan)核查質(zhì)量控制表15802萬元18218例20778例指標名稱基本公式

分子

檢查項目編號核查內(nèi)容日期：護士：日期：護士：日期：護士：日期：護士：日期：護士：住院號：姓名：住院號：姓名：住院號：姓名：住院號：姓名：住院號：姓名：1、患者信息確認1.1*患者身份：（病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、檔案號，影像學(xué)資料）

2、手術(shù)患者評估2.1皮膚完整性、肢體活動度

2.2患者手術(shù)史、慢病史、過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果

2.3患者有無假體、體內(nèi)植入物等

3、手術(shù)用物評估3.1體位用品齊全

3.2*手術(shù)器械齊全，滅菌合格

3.3手術(shù)所需一次性用物齊全，包裝完整，在有效期內(nèi)

3.4儀器設(shè)備功能良好

第十二頁，共二十一頁。

手術(shù)(Shu)安全核查執(zhí)行情況檢查表15802萬元18218例20778例指標名稱基本公式

分子

備注：1=完成2=部分完成3=未完成4=不涉及出現(xiàn)一項*標注條目視為不合格，其他項目達80%視為標本合格4、術(shù)前準備評估4.1患者知情同意情況

4.2麻醉安全檢查

4.3*手術(shù)方式

4.4*手術(shù)部位

4.5術(shù)野皮膚準備

4.6靜脈通道建立

4.7術(shù)前備血

5、三方核查執(zhí)行5.1麻醉實施前手術(shù)醫(yī)生

麻醉醫(yī)生*手術(shù)室護士5.2手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生

麻醉醫(yī)生*手術(shù)室護士5.3患者離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)生

麻醉醫(yī)生手術(shù)室護士6、手術(shù)用物清點核查6.1*手術(shù)開始前清點臺上所有物品數(shù)量

6.2手術(shù)開始前后檢查臺上所有物品完整性

6.3添加補充器械、縫針及敷料等用物時及時記錄

6.4*關(guān)閉切口前清點

6.5*關(guān)閉切口后清點

6.6縫皮后清點

6.7體腔內(nèi)填塞的紗布、引流物等敷料要有記錄

完成率第十三頁，共二十一頁。15802萬(Wan)元18218例20778例指標定義：監(jiān)測方法、頻率、過程監(jiān)測方法

專人監(jiān)測：由我科專項指標小組成員及白班、夜班組長，根據(jù)我科室制定專項查檢表內(nèi)容及規(guī)章制度進行正確查檢并做好記錄。抽樣檢測：每天由以上成員不定時進手術(shù)間，進行巡查，查看即將開臺手術(shù)是否正確執(zhí)行安全核查。例：上午八點，小組成員（司械護士？）隨機進入十個手術(shù)間進行抽查，其中八個手術(shù)間正確進行安全核查，則這一時段的核查合格率為80%，依次類推，每天選取2個時間點進行抽查，得出平均數(shù)據(jù)。監(jiān)測頻率

24小時全天候不定時監(jiān)測。數(shù)據(jù)監(jiān)測過程

以上監(jiān)測內(nèi)容為所經(jīng)歷護理過程中可監(jiān)測的指標，通過觀察法收集以上資料，做到避免觀察者自己的行為誤差所導(dǎo)致的結(jié)果的誤差，做到正確、合理、準確等內(nèi)容，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性。第十四頁，共二十一頁。術(shù)前準備相關(guān)參考文(Wen)獻15802萬元20778例第十五頁，共二十一頁。術(shù)前(Qian)手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率15802萬元18218例20778例指標名稱指標定義指標意義對象選擇相關(guān)概念指標類型：單位時間內(nèi)術(shù)前準備完善的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的百分比。

單位時間內(nèi)所有的擇期手術(shù)

術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率反映了醫(yī)護人員對手術(shù)工作的滿意度。監(jiān)測該指標，可使管理者了解護士手術(shù)配合情況、護士對專業(yè)知識的掌握情況、手術(shù)部物資的配比及周轉(zhuǎn)率，通過分析手術(shù)護士物品準備情況、設(shè)備運作情況、采取有效干預(yù)措施，以確保手術(shù)的順利進行，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)感染率，提升患者滿意度。

巡回護士職責(zé)、器械護士職責(zé)；手術(shù)護士在術(shù)前做好術(shù)前訪視，充分準備手術(shù)所需各種用物、設(shè)備，做好手術(shù)配合工作。過程指標。

第十六頁，共二十一頁。15802萬(Wan)元18218例20778例指標定義：術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率基本公式：

說明：同期術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率包括以下三個部分內(nèi)容（手術(shù)設(shè)備準備合格、手術(shù)一次性物品準備合格、手術(shù)器械準備合格），通過以上三個部分合格即為該期間術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格例數(shù)

術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率=同期術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格例數(shù)

統(tǒng)計周期內(nèi)擇期手術(shù)總例數(shù)×100%第十七頁，共二十一頁。15802萬(Wan)元18218例20778例指標定義：一級指標二級指標三級指標數(shù)式公式?？浦笜诵g(shù)前手術(shù)用物準備合格術(shù)前手術(shù)設(shè)備準備合格率分子當日手術(shù)部術(shù)前手術(shù)設(shè)備準備合格例數(shù)分母當日手術(shù)部使用手術(shù)設(shè)備手術(shù)總例數(shù)術(shù)前手術(shù)物品準備合格率分子當日手術(shù)部術(shù)前手術(shù)物品準備合格例數(shù)分母當日手術(shù)部手術(shù)總例數(shù)術(shù)前手術(shù)器械準備合格率分子當日手術(shù)部術(shù)前手術(shù)器械準備合格例數(shù)分母當日手術(shù)部使用手術(shù)器械手術(shù)總例數(shù)術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率第十八頁，共二十一頁。15802萬(Wan)元18218例20778例指標定義：術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率手術(shù)設(shè)備準備合格術(shù)前手術(shù)物品準備合格手術(shù)器械準備合格質(zhì)控護士簽名備注日期科室住院號患者姓名巡回護士司械護士手術(shù)名稱手術(shù)設(shè)備齊全手術(shù)設(shè)備運行良好手術(shù)設(shè)備清潔術(shù)前手術(shù)物品準備齊全術(shù)前手術(shù)物品滅菌合格術(shù)前手術(shù)物品數(shù)量充足手術(shù)器械準備齊全手術(shù)器械滅菌合格手術(shù)器械使用良好

備注：以上各檢查內(nèi)容達標用“√”標識，不達標用“×”第十九頁，共二十一頁。15802萬(Wan)元18218例20778例指標定義：術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準備合格率手術(shù)設(shè)備與手術(shù)物品質(zhì)量評價標準評價標準分值評價方法評分標準1、手術(shù)護士熟悉患者病情、手術(shù)方式、手術(shù)體位、麻醉方式10現(xiàn)場查問一人一項不符合要求扣1分2、手術(shù)護士熟悉手術(shù)體位擺放用物：準備是否齊全、體位墊大小是否合適，保護措施齊全10現(xiàn)場查問一人一項不符合要求扣1分3、手術(shù)護士熟悉手術(shù)設(shè)備：設(shè)備數(shù)量、使用方法、常見故障的處理、設(shè)備周轉(zhuǎn)調(diào)配是否合理20現(xiàn)場查問一人一項不符合要求扣2分4、司械護士熟悉手術(shù)一次性物品的準備：數(shù)量充足、種類齊全、包裝完好、滅菌合格、在有效期內(nèi)20現(xiàn)場查問一人一項不符合要求扣