單純性尿路感染

泌尿系統(tǒng)基本概念泌尿系統(tǒng)：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：腎、輸尿管下尿路：膀胱、尿道。上、下尿路的分界點(diǎn)：膀胱輸尿管開(kāi)口2020/11/41定義

泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。是尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2020/11/42尿路感染的分類(lèi)感染部位：

--下尿路（尿道炎、膀胱炎）

--上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性無(wú)癥狀菌尿：患者無(wú)尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml。2020/11/43尿路感染的分類(lèi)

--按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類(lèi)

單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）尿膿毒血癥2020/11/44單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。2020/11/45流行病學(xué)尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元。美國(guó)每年超過(guò)700萬(wàn)人就診（多為膀胱炎），超過(guò)100萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。我國(guó)尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%。尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。在女性，年齡每增加10歲發(fā)病率便增加1%，約有10%的女性每年會(huì)發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過(guò)25%的女性患者在6個(gè)月內(nèi)會(huì)再次發(fā)生感染，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染2020/11/46致病菌主要致病菌:大腸桿菌，占60％～95％。其他致病菌：副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。特異性致病菌:結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲(chóng)、厭氧菌、真菌、原蟲(chóng)或病毒。2020/11/47機(jī)體的防御機(jī)制

正常機(jī)體的尿道口有正常菌群，包括乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等它們對(duì)致病菌起到抑制平衡的作用，使機(jī)體對(duì)感染具有防御的能力。

2020/11/48機(jī)體的防御機(jī)制 正常情況下膀胱內(nèi)的細(xì)菌被尿液稀釋、且很快隨尿液排出體外尿中含有大量尿素和有機(jī)酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)尿路粘膜可分泌有機(jī)酸、IgG、IgA膀胱壁內(nèi)的多形核白細(xì)胞男性排尿終末時(shí)排出前列腺液有殺菌作用遺傳因素（宿主的易感性）2020/11/49發(fā)病機(jī)制

大腸桿菌的表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表達(dá)特殊的K抗原的大腸桿菌毒力強(qiáng)，容易引起尿路感染。絕大多數(shù)致病菌表面有菌毛，每個(gè)細(xì)菌可有100～400根菌毛，能產(chǎn)生粘附素，與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，使細(xì)胞粘附于尿路黏膜，條件成熟時(shí)就會(huì)導(dǎo)致感染。2020/11/410發(fā)病機(jī)制

此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御細(xì)菌粘附的能力。如果致病菌與粘液結(jié)合、損害了保護(hù)層；或黏膜層受損，就容易引起尿路感染。2020/11/411發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。細(xì)菌的數(shù)量和毒力對(duì)感染的形成也有重要作用。

最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。2020/11/412誘發(fā)尿路感染的因素

致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有發(fā)生病理改變時(shí)，才使細(xì)菌乘虛而入，誘發(fā)感染。⒈梗阻先天性畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等，引起尿液滯留降低了尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力。⒉機(jī)體抗病能力減弱如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、先天性免疫缺陷及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等。2020/11/413

⒊醫(yī)源性因素尿路的器械操作（留置導(dǎo)尿管、尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查等），均可造成尿路黏膜的損傷而招致感染的發(fā)生⒋女性尿道短、寬、直，在經(jīng)期、性活動(dòng)、妊娠、絕經(jīng)等特殊情況下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。誘發(fā)尿路感染的因素2020/11/414感染途徑

⒈上行感染致病菌經(jīng)尿道逆行進(jìn)入膀胱而向輸尿管乃至腎臟侵入。常發(fā)生于蜜月期、妊娠期、嬰幼兒及因尿路梗阻而引起尿液反流者。⒉血行感染在機(jī)體抵抗力下降或其他因素影響下，致病菌可從體內(nèi)其他感染病灶（如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等）經(jīng)血行傳播到泌尿生殖器官。最常見(jiàn)者為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。2020/11/415

⒊淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播到泌尿生殖器官。如腸道的嚴(yán)重感染或后腹膜膿腫等。⒋直接感染外傷或由鄰近器官的感染直接蔓延而致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性感染等。也可經(jīng)與外界相通的瘺管等感染而致。感染途徑2020/11/416臨床表現(xiàn)急性床單純性膀胱炎發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動(dòng)有關(guān)。臨表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁，常見(jiàn)終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至有血塊排出。急性單純性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等；②全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。2020/11/417臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）ASB是一種隱匿性尿路感染，多見(jiàn)于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，患者無(wú)任何尿路感染癥狀。2020/11/418診斷病史體檢：

腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。2020/11/419診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，血常規(guī)，尿涂片鏡檢細(xì)菌，腎功能檢查；尿細(xì)菌培養(yǎng)，推薦適用于下列患者：①懷疑急性腎盂腎炎患者；②癥狀沒(méi)有緩解或在治療結(jié)束2-4周內(nèi)復(fù)發(fā)患者；③癥狀不典型的女性患者。2020/11/420診斷影像學(xué)檢查：B超，KUB，IVU，CT等。單純性尿路感染一般不需要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可考慮以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常。以下情況應(yīng)考慮行IVU：①再發(fā)性尿路感染；②疑為復(fù)雜性尿路感染；③少見(jiàn)的細(xì)菌感染；④妊娠期曾有無(wú)癥狀性細(xì)菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)存在。2020/11/421治療非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療

：（1）可采用短程抗菌藥物療法。短程療法分為單劑療法和3日療法兩種方式。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。（2）對(duì)癥治療：治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，并可用黃酮哌酯鹽或抗膽堿能類(lèi)藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激癥狀。（3）絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代療法可利于預(yù)防尿路感染再發(fā)；但是，長(zhǎng)期使用雌激素可能會(huì)增加女性腫瘤的發(fā)病率。2020/11/422治療非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療：治療原則：①控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。⒈全身治療臥床休息、輸液、多飲水。保持24小時(shí)尿量達(dá)到2升以上，有利于炎性產(chǎn)物的排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。⒉對(duì)癥治療應(yīng)用堿性藥物（如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）可降低酸性尿液對(duì)膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。鈣離子通道拮抗劑（異博定）、M受體阻滯劑鹽酸黃酮哌酯，可解除膀胱痙攣，緩解膀胱刺激癥狀。2020/11/4233.抗菌藥物治療：⑴SMZ-TMP：對(duì)除綠膿桿菌以外的革蘭陽(yáng)性及陰性菌均有效。⑵喹諾酮類(lèi)藥物：抗菌譜廣、作用強(qiáng)、毒性小、不宜用于孕婦及兒童。第3代喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星等），不僅對(duì)革蘭陰性菌感染有效，對(duì)葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞菌等感染也有效。⑶青霉素類(lèi)藥物：半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，有些藥物如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效。⑷第一、二代頭孢菌素：可用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染。第二、三代頭孢菌素對(duì)嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖甙類(lèi)合用有協(xié)同作用。⑸在社區(qū)高氟喹諾酮耐藥以及廣譜產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸桿菌（高于10％）的地區(qū)，初次用藥必須使用氨基糖苷類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；(6)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，對(duì)多種革蘭陰性、陽(yáng)性菌有效，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用，如耳毒性、腎毒性等。2020/11/424對(duì)僅有輕度發(fā)熱和(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果治療有效，則繼續(xù)使用；如果用藥后48～72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周.對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程.2020/11/425治療無(wú)癥狀菌尿（ASB）的治療

（1）推薦篩查和治療孕婦以及接受了可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的侵入性操作的ASB患者。（2）對(duì)非妊娠女性的ASB進(jìn)行治療，既不會(huì)降低感染的發(fā)生率，也不能阻止ASB的復(fù)發(fā)。因此，不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女的ASB進(jìn)行治療。（3）由于老年人尿路感染的復(fù)發(fā)率和再感染率較高，對(duì)ASB者應(yīng)用抗菌藥物治療并不能使復(fù)發(fā)率或病死率減低，而且ASB也不影響老年人的預(yù)期壽命，所以不推薦。（4）此外對(duì)于下列患者合并ASB，均不推薦進(jìn)行篩查或治療，包括患糖尿病的女性，健康的男性，有長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)備；留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管或輸尿管支架管；脊髓損傷和念珠菌尿的患者。此外對(duì)于接受腎移植的患者，在最初6個(gè)月內(nèi)不推薦篩查或治療ASB。2020/11/426治療復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療復(fù)發(fā)性尿路感染分為再感染和復(fù)發(fā)。①再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是因?yàn)橹委熓?，可考慮用低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法1