霍亂醫(yī)學知識宣講專家講座

霍亂

（Cholera）霍亂醫(yī)學知識宣講第1頁霍亂時期愛情霍亂醫(yī)學知識宣講第2頁

當烏爾比諾醫(yī)生"踏上故鄉(xiāng)土地，從海上聞到市場臭氣以及看到污水溝里老鼠和在街上水坑里打滾一絲不掛孩子們時，不但明白了為何會發(fā)生那場不幸，而且確信不幸還將隨時再次發(fā)生。""全部霍亂病例都是發(fā)生在貧民區(qū)……設備齊全殖民地時期房屋有帶糞坑廁所，但擁擠在湖邊簡易窩棚里人，卻有三分之二在露天便溺。糞便被太陽曬干，化作塵土，伴隨十二月清涼宜人微風，被大家興沖沖地吸進體內……"

1854年，一場突如其來霍亂打破了城市平靜。得病人們毫無休止地瀉出米湯一樣液體，繼而噴射般地狂吐，很快便身體失水皺縮、眼眶塌陷、血液粘稠以致皮膚展現(xiàn)深藍和褐色；短短10天，小小街區(qū)便有500人喪生。

--------《霍亂時期愛情》馬爾克斯霍亂醫(yī)學知識宣講第3頁概述霍亂作為一個古老傳染病，因始發(fā)于氣候酷熱印度而被列為熱帶病，但可因帶菌者移動而波浪式地蔓延到氣候較冷俄羅斯和北歐一些地域自19世紀初以來，曾先后發(fā)生7次世界大流行，每次流行我國都未能幸免當前認為，印度恒河下游三角洲是古經典霍亂地方性疫源地，印尼蘇拉維西島是埃爾托型霍亂地方性疫源地特點是發(fā)病急、傳輸快、涉及面廣和鼠疫、黃熱病一起被世界衛(wèi)生組織(WHO)要求為必須實施國際衛(wèi)生檢疫三種傳染病在我國《傳染病防治法》中被列為甲類匯報傳染病霍亂醫(yī)學知識宣講第4頁病原學霍亂病原體為霍亂弧菌（vibriocholerase)如逗點狀，革蘭染色陰性，無芽孢，無夾膜，菌體末端有一根鞭毛,培養(yǎng)需氧，耐堿不耐酸霍亂醫(yī)學知識宣講第5頁病原學(分類）WHO依據霍亂弧菌抗原特異性、致病性分成以下幾類：霍亂弧菌O1群霍亂弧菌古典生物型埃爾托生物型非O1群霍亂弧菌不典型O1群霍亂弧菌表現(xiàn)型霍亂醫(yī)學知識宣講第6頁病原學霍亂弧菌有菌體抗原O和鞭毛抗原H。H抗原相同、生化性狀類似而O抗原不一樣全部弧菌，統(tǒng)稱為霍亂弧菌。依據O抗原不一樣，分為200個以上血清群。最主要致病菌為O1群和O139群。01群霍亂弧菌含有共同特異性抗原A和不一樣特異性抗原B和C，據此將其分為三型，即稻葉型，含抗原A、C；小川型，含抗原A、B；彥島型，含抗原A、B和C。霍亂醫(yī)學知識宣講第7頁霍亂弧菌生存能力古經典弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強在未經處理河水、塘水、井水、海水中，ElTor弧菌可存活1-3周在有藻類或甲殼類等生物淡水中，存活時間更長，條件適宜時可繁殖，甚至越冬在高糖（>15%)、高鹽（>40%)或干燥食品中，普通不超出1-2日在鮮魚、鮮肉和貝殼類食物上可存活1-2周在蔬菜水果上可存活1周左右食品上菌在冰箱內比常溫下存活時間長霍亂醫(yī)學知識宣講第8頁抵抗力對熱、干燥、酸及普通消毒劑均甚敏感

干燥2小時或加熱55度10分鐘

自來水及深井中加入0.5ppm氯，15分鐘即可殺死

當霍亂弧菌粘附于藻類或甲殼類動物時，其存活時

間還能夠延長，有時甚至長達1年以上。

霍亂醫(yī)學知識宣講第9頁流行病學傳染源：病人和帶菌者是主要傳染源，發(fā)病期間，能夠連續(xù)排菌5-2周，輕型患者易被忽略傳輸路徑：胃腸道傳染病---糞口路徑人群易感性：普遍易感，病后能夠有一定程度免疫力，能產生抗菌抗體和抗毒素抗體，但連續(xù)時間短，能夠再次感染?；魜y醫(yī)學知識宣講第10頁霍亂醫(yī)學知識宣講第11頁霍亂醫(yī)學知識宣講第12頁季節(jié)分布：

我國發(fā)病季節(jié)普通在5～11月，而流行高峰多在7～10月?；魜y醫(yī)學知識宣講第13頁發(fā)病機制

結合腸粘膜上皮細胞膜受體GM1毒素協(xié)同菌毛(Tcp)

B亞單位霍亂腸毒素粘附于小腸上皮細胞A亞單位腺苷酸環(huán)化酶進入細胞膜環(huán)腺苷酸CAMP猛烈水樣腹瀉（等滲性腹瀉）刺激隱窩細胞大量分泌,抑制腸絨毛細胞吸收ATP激活免疫力和菌量

作用于腸道杯狀細胞，使大量粘液微粒出現(xiàn)于糞便中，加之膽汁分泌降低，形成米泔水樣大便

霍亂弧菌

堿性

激活霍亂弧菌血凝素(HAS)

霍亂醫(yī)學知識宣講第14頁臨床表現(xiàn)潛伏期:

13天經典病人多為突然發(fā)病，少數(shù)病人在發(fā)病前1—2日有疲乏、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅癥狀。1.瀉吐期:(1)先瀉后吐大便數(shù)次多，便量多，噴射性，無惡心(2)特征性糞便:大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味。(3)無腹痛(4)無里急后重，排便后有輕快感(5)無發(fā)燒(6)癥狀連續(xù)幾小時到幾天霍亂醫(yī)學知識宣講第15頁2.脫水期:脫水“洗衣工”手“霍亂面容”循環(huán)衰竭，休克(3)代謝性酸中毒、尿毒癥(4)低血鈉:嚴重肌肉痙攣（腓腸肌、腹直?。?/p>

(5)低血鉀：四肢麻木、鼓腸、肌張力減弱、心律失常等此期普通為數(shù)小時至2—3日。

霍亂醫(yī)學知識宣講第16頁霍亂醫(yī)學知識宣講第17頁霍亂醫(yī)學知識宣講第18頁祖國醫(yī)學對傷寒精辟概括問曰：病有霍亂者何？

答曰:嘔吐而利，此名霍亂

霍亂：吐瀉交作，浪費變亂于倉卒之間-----傷寒雜病論霍亂醫(yī)學知識宣講第19頁3.恢復期或反應期:腹瀉停頓，脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐步恢復正常。約1／3病人出現(xiàn)發(fā)燒性反應，以兒童多見，其原因可能因為循環(huán)改進后殘留腸毒素被吸收所致。發(fā)燒連續(xù)1—3日可自行消退。霍亂醫(yī)學知識宣講第20頁臨床分型輕型中型重型暴發(fā)型（干性霍亂）霍亂醫(yī)學知識宣講第21頁霍亂臨床分型霍亂醫(yī)學知識宣講第22頁試驗室檢驗血常規(guī)：液濃縮。白細胞增高達15×10９/L～40×10９/L甚至更高，中性粒細胞亦可增高；紅細胞可增多達6×10１２/L。尿常規(guī)：可有尿蛋白、紅、白細胞及管型。糞便檢驗：大便稀水樣，無膿血，可見少許紅細胞或白細胞。細菌學檢驗：（１）大便懸滴動力、制動試驗；（２）涂片染色：霍亂弧菌可呈革蘭陰性且呈魚網狀排列。（3）細菌培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)是最主要確實診伎倆?；魜y醫(yī)學知識宣講第23頁試驗室檢驗細菌培養(yǎng)確診依據血清學檢驗抗凝集抗體普通發(fā)病第5天出現(xiàn)，病程8-21天達高峰，滴度升高4倍以上有診療意義分子生物學檢驗：從病人吐瀉物標本中分理處霍亂弧菌基因序列行PCR檢驗?；魜y醫(yī)學知識宣講第24頁并發(fā)癥急性腎功效不全：早期脫水少尿----功效性腎衰

后期休克----實質性腎衰

為最常見并發(fā)癥急性肺水腫：脫水嚴重時，需要快速補液，若不注意糾正酸中毒霍亂醫(yī)學知識宣講第25頁診療標準GB15984—19951．疑似診療標準：含有以下兩項之一者，應作疑似病例處理

a.凡有經典臨床癥狀，如猛烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐，快速出現(xiàn)嚴重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣(尤其是腓腸肌)首發(fā)病例，在病原學檢驗還未必定前b.霍亂流行期間有明確接觸史(如同餐、同住或護理者等)，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其它原因可查者

疑似病例應作疑似霍亂匯報、隔離及消毒。大便培養(yǎng)每日一次，連查兩次陰性，可否定診療，并作訂正匯報霍亂醫(yī)學知識宣講第26頁2.確診標準：凡含有以下三項之一者，即可確診為霍亂。

a.凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性者

b.在霍亂流行期間疫區(qū)內，凡有霍亂經典癥狀，糞便培養(yǎng)陰性無其它原因可查者。如條件許可，做雙份血清抗體效價測定，如血清凝集試驗呈4倍以上或殺弧菌抗體測定呈8倍以上增加者能夠診療

c.疫源檢索中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各五天內，有腹瀉癥狀及明確霍亂接觸史（同餐、同住或護理）者均可診療為霍亂患者霍亂醫(yī)學知識宣講第27頁治療治療標準：嚴格隔離及時補液，抗菌治療和對癥治療

按甲類傳染病隔離，及時上報疫情，患者癥狀消失后，而且隔日糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離霍亂醫(yī)學知識宣講第28頁補液治療標準：

早期,快速,足量,先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀靜脈補液:種類：541溶液(1L液體含NaCl5g，碳酸氫鈉

4g,KCI1g)輕型：3000～4000ml/d，以3～5ml/min靜脈滴入，若無脫水則可予口服補液。中型：4000～8000ml/d，開始2小時內快速滴注

～3000ml，血壓、脈搏恢復后酌情減速，原則上于入院8～12h內補進入院前后累積丟失量和天天生理需要量(約ml)，以后即按排多少補多少標準，第2天補液按瀉吐、尿量情況而定，普通液體總量為3000～5000ml霍亂醫(yī)學知識宣講第29頁補液治療重型：

8000～1ml/d，甚至更多。老人按40～60ml／min，青壯年以60～80ml／min速度。在30分鐘內，盡快恢復血壓（5～10分鐘血壓測出或回升，半小時內血壓穩(wěn)定在12kpa以上）。接著以20～30ml/分速度快速，直至撓動脈搏動增強而有力時再減慢速度。補足人院前后累計損失量，第2天補液依據瀉吐情況及尿量以及生化、檢驗結果而定。補液量不足或時間拖延過久易于發(fā)生急性腎衰等合并癥，但輸液過快則易發(fā)生肺水腫，需注意。補鉀：100—300mg/（kg.d），分次補入，濃度應小于0.3%。糾酸：酸中毒嚴重時加用碳酸氫鈉?；魜y醫(yī)學知識宣講第30頁2）口服補液適應對象是：輕度脫水患者；經靜脈補液糾正休克而情況改進中、重癥脫水患者。慣用配方：世界衛(wèi)生組織推薦口服補液鹽（ORS)

1L液體含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g量：最初6h，成人750m1／h，年幼兒每小時15—25ml/kg，以后每6小時服入量為前6小時瀉吐量1.5倍?；魜y醫(yī)學知識宣講第31頁抗菌藥品及抑制腸粘膜分泌藥品抗菌藥品能夠降低腹瀉量，縮短吐瀉期及排菌期，但不能替換補液辦法環(huán)丙沙星，諾氟沙星對癥治療

代謝性酸中毒休克低血鉀霍亂毒素（氯丙嗪、黃連素）心衰、肺水腫霍亂醫(yī)學知識宣講第32頁防疫辦法1.控制傳染源

2.切斷傳輸路徑

3.保護易感人群霍亂醫(yī)學知識宣講第33頁試題題干：女，20歲。突然腹瀉4小時就診。米泔樣水樣便，10余次/天，量多，嘔吐3次，初為胃內容物，后為水樣。查體：T35.7℃，神志清，較煩躁，眼球下陷，口唇干裂，心率130次/分，腹軟，全腹無壓痛，BP6.1/2.7KPa（46/20mmHg)Q1:患者最可能診療：A：急性胃腸炎B：霍亂C：急性食物中毒D：阿米巴痢疾D：中毒性菌痢霍亂醫(yī)學知識宣講第34頁Q2