房顫為什么要抗凝

關(guān)于房顫為什么要抗凝第1頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)AF患者抗凝現(xiàn)狀：令人堪憂

胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260第2頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原因預(yù)防性治療：看不到效果、卻有出血風(fēng)險(xiǎn)病人依從性差抗凝監(jiān)測(cè)麻煩、費(fèi)力未充分認(rèn)識(shí)房顫與血栓栓塞的關(guān)系第3頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫引起卒中？Strengthofassociation（相關(guān)強(qiáng)度）Consistency（穩(wěn)定性）Specificity（特異性）Temporality（時(shí)間性）

Biologicalgradient（生物梯度）Plausibility（合理性）

Coherence（一致性）

AccordancewithexperimentalresultsAnalogy（類推）Stroke2016;47(3):895-900為判斷“A是否引起B(yǎng)”，流行病學(xué)家BradfordHill提出以下標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)已被廣泛接受）第4頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫導(dǎo)致血栓栓塞：合理非瓣膜病房顫左房血栓約90%來(lái)源于左心耳。房徑增大、左心耳內(nèi)膜纖維化是誘發(fā)血栓形成的因素。房顫時(shí)心房肌細(xì)胞電激動(dòng)紊亂→心房收縮功能喪失→血液瘀滯→血栓形成合理第5頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫卒中并不都是左心耳的錯(cuò)10%的左心血栓并非來(lái)源于左心耳1、左室2、左房憩室：415例成人冠脈雙源CT造影顯示左房憩室樣結(jié)構(gòu)85例（20.5%）

Circulation.2008;117:1351-1352第6頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫與卒中：密切相關(guān)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)—↑5倍心衰風(fēng)險(xiǎn)—↑3倍癡呆風(fēng)險(xiǎn)—↑2倍死亡風(fēng)險(xiǎn)—↑2倍醫(yī)療費(fèi)用—↑8700美元/年2014ACC/HRS房顫指南房顫顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增高5倍2AF每年卒中發(fā)生率3～4％3每6個(gè)卒中患者有1個(gè)房顫患者4CHEST,2001,119(1_suppl):300S-320S.Stroke1991;22:983-988.Stroke2009;40:2607–102012心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議第7頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SeveralotherHillcriteriadonotsupportastraightforwardrelationshipbetweenAFandstroke.在某些老年病人，單次、短促的亞臨床房顫發(fā)作即與2倍升高的卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)而在年輕以其他健康人群，即便具有臨床顯性房顫，其卒中風(fēng)險(xiǎn)卻未見(jiàn)顯著升高Stroke2016;47(3):895-900第8頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Framingham心臟研究：年腦卒中率：50-69歲1.5%→80-89歲23.5%（平均4.9-6.9%）房顫卒中隨年齡增加而增加Wolfetal.Stroke1991;22:983-88.

房顫卒中發(fā)生率與年齡80-89第9頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Annualizedadjustedrateofthromboembolism(ischemicstrokeandperipheralembolism)duringoff-warfarinperiodsamongwomenandmenwithAFwithage,priorstroke,hypertension,CHF,CAD,DM,andestrogenusecontrolledfor.Agecutoffsof≦75and≥75yearsusedasintheSPAFanalysis.Circulation.2005;112:1687-91女性房顫中風(fēng)發(fā)生率顯著高于男性第10頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血管疾病、年齡、女性與房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)歐洲心臟調(diào)查：共納入5333例房顫患者，其中1084例發(fā)生血栓栓塞事件，評(píng)估該人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素血栓栓塞事件發(fā)生率(%)P=0.017P=0.022血管疾病與女性GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2010;137:263–72CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–6.年齡65-74歲與女性風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)*年齡<65歲1165-74歲1.97(1.44–2.74)1.90(1.38–2.64)≥75歲2.31(1.47–3.58)2.24(1.42–3.48)性別男性11女性1.45(1.10–1.91)1.32(1.00–1.75)校正年齡、外周動(dòng)脈疾病或心肌梗死及性別因素后的多元分析第11頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CHA2DS2VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓-栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1總分9LipGY，etal.Chest.2010;137:263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012;107:1172-9.MasonPK，etal.AmJMed2012;125:603.e1-6.卒中風(fēng)險(xiǎn):隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分卒中發(fā)生率(%/年)腎功能不全肥厚梗阻性心臟病第12頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫與卒中的危險(xiǎn)因素重疊高齡、高血壓、糖尿病、心衰、冠心病、慢性腎臟疾病、炎癥、睡眠呼吸暫停、吸煙等，即是房顫的危險(xiǎn)因素、也是卒中的危險(xiǎn)因素上述危險(xiǎn)因素與房顫一樣，常與心房?jī)?nèi)膜功能紊亂、纖維化、心房擴(kuò)大、心房及LAA收縮功能下降等合并存在第13頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四UpdatedModelforMechanismsofStrokeinAF

Stroke2016;47(3):895-900AF收縮功能障礙、血液瘀滯血栓栓塞

AF心房重構(gòu)→加重心房心肌病Oncestrokeoccurs,autonomicchangesandpost-strokeinflammationmaytransientlyincreaseAFrisk.年齡、血管疾病、心衰等→心房心肌病第14頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫卒中致殘率高于非房顫卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-2.59;p<0.0005）p<0.0005臥床患者%4030201005041.2%23.7%WithAFWithoutAF第15頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Stroke1997;28:311-315P<0.001有房顫：30.5%無(wú)房顫：21.8%

卒中1年死亡率房顫卒中死亡率高于非房顫卒中第16頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫相關(guān)卒中復(fù)發(fā)率高于非房顫MariniCetal.Stroke2005;36:1115–9AF組無(wú)AF組首次卒中后時(shí)間（月）累積復(fù)發(fā)概率(%)1012864200246810P=0.0398第17頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫對(duì)國(guó)人的危害缺血性卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失1.1萬(wàn)元平均住院日18預(yù)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)126.6~196.6億元房顫占心血管疾病住院治療比逐年增高1缺血性卒中造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)荷加重22012心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2003,22(12):18-20第18頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79中風(fēng)發(fā)生率

(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin抗凝療法預(yù)防房顫卒中效果:與疫苗相當(dāng)？5個(gè)一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA等均顯示,華法林可顯著降低房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率。其薈萃分析表明,華法林可使房顫患者腦卒中的發(fā)生率降低68%68%第19頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四缺血性腦卒中發(fā)生率--- 68%

（女性84％，男性60％

）病死率------------ 33%復(fù)合終點(diǎn)事件（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）----------------- 48%5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果：華法林第20頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)缺血卒中顱內(nèi)出血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio第21頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林增加出血的危險(xiǎn)與阿司匹林相當(dāng)ArchInternMed.2010;170(16):1433臨床使用的各類抗凝藥物都不同程度地增加出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林使出血危險(xiǎn)從1%增加到1.3%/年，與阿司匹林相當(dāng)，第22頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四亞洲/非亞洲人群接受華法林、達(dá)比加群、阿哌沙班后NNT及NNH比較AsiansNon-AsiansNNTNNHNNTNNHRE-LYWarfarin759137141Dabigatran110mg5343535435Dabigatran150mg3322232345ARISTOTLEWarfarin1235335149Apixaban6014932333第23頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝：貫穿房顫全部病程的措施AF患者高卒中風(fēng)險(xiǎn)決定了抗凝治療的必要性12012心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議EurHeartJ.2010;31(19):2369-429抗凝是房顫治療重要環(huán)節(jié)已成共識(shí)2卒中風(fēng)險(xiǎn)高（AF發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)是非AF患者的5.6倍）AF相關(guān)卒中結(jié)局差（AF相關(guān)卒中高死亡、高致殘、高復(fù)發(fā)、高治療成本）第24頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四謝謝!第25頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非瓣膜性房顫的危險(xiǎn)因素13.脈壓增加14.家族史15.遺傳變異16.歐洲血統(tǒng)

17.左室壁增厚LVH18.左房肥大19.LVEF↓20.CRP↑21.BNP↑22.Galactin-3？年齡增長(zhǎng)心衰

4.5-5.9高血壓1.4-1.5糖尿病1.4-1.6MI1.2-1.4肥胖

阻塞性睡眠呼吸暫停

心胸外科手術(shù)吸煙

有氧運(yùn)動(dòng)

飲酒甲亢第26頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Stroke.1991,983

60歲后房顫每10歲增加1倍9%0.5%Framingham心臟研究:非瓣膜性房顫發(fā)病呈增年性：60歲后每增加10歲，房顫發(fā)生率增加1倍5%2.5%第27頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

Riskofstoppingwarfarininthe?rstyearonthebasisofperceivedsafetyconcernsbyage.Numbersbelowgrapharethenumberofpatientsonwarfarinatthattimepoint(P0.001,log-ranktest).(Circulation.2007;115:2689MajorHemorrhageandTolerabilityofWarfarinintheFirstYearofTherapyAmongElderlyPatientsWithAFib第28頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝藥類型*由于肝臟毒性已退市作用靶點(diǎn)給藥途徑維生素K抑制劑口服華法林IIa因子抑制劑口服達(dá)比加群AZD0837Xa因子抑制劑口服皮下注射阿哌沙班利伐沙班依度沙班貝曲西班YM150艾卓肝素生物素修飾的艾卓肝素AVE5026Tecarfarin**希美加群***不經(jīng)CYP450代謝第29頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新型口服抗凝藥特點(diǎn)Wittkowsky:Pharmacotherapy31(12):1175,2011特點(diǎn)達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班藥物類型IIa直接抑制劑Xa直接抑制劑Xa直接抑制劑Xa直接抑制劑分子量(道爾頓)628436460548蛋白結(jié)合率((%)35>908754生物利用度(%)68050>60Tmax(hrs)1-32-41-31-3半衰期((hrs)14-175-98-159-11用法2/日1/日2/日1/日腎臟清除(%)80362540可透析清除YesUnlikelyUnlikelyUnlikelyCYP代謝No30%CYP3A4,CYP2J215%CYP3A4<4%CYP3A4P-糖蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)YesYesYesYes第30頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RELYROCKETAFARISTOTLEENGAGE-AF入選例數(shù)18,11314,26418,20121105CHADS2評(píng)分

2.8CHADS2評(píng)分≥33286.930——年齡＞75歲(%)40433140高血壓(%)79918894糖尿病(%)23402536慢性心衰(%)32633657卒中/TIA/系統(tǒng)栓塞(%)20552028

四項(xiàng)NOACsIII期臨床研究基線特征1.ConnollySJ,

etal.NEnglJMed.

2009;361:1139-51.2.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011;365:981-92.3.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-91.4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013;369:2093-104..第31頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NOACs預(yù)防房顫卒中:

不劣于或優(yōu)于華法林風(fēng)險(xiǎn)比和95%CI0.20.5125研究藥物更優(yōu)華法林更優(yōu)*研究藥物與華法林相比a:RR,達(dá)比加群與華法林比較(ITT人群)b:HR利伐沙班與華法林比較(ITT人群)c:HR阿哌沙班與華法林比較(ITT人群)d:HR依度沙班與華法林比較(ITT人群)e:利伐沙班與華法林比較(治療期間ITT人群)1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-913.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92..4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..

主要療效終點(diǎn)年發(fā)生率(%/年)95%CIP值*風(fēng)險(xiǎn)比非劣效性優(yōu)效性RE-LY達(dá)比加群酯150mgbid1.110.53,0.82＜0.0010.66a達(dá)比加群酯110mgbid1.530.74,1.11＜0.0010.91aROCKET-AF利伐沙班1.70.75–1.03＜0.0010.02e0.88bARISTOTLE阿哌沙班1.270.66,0.95＜0.0010.79cENGAGEAF-TIMI48依度沙班60mg1.570.73,1.040.0050.080.87d依度沙班30mg2.040.96,1.34＜0.0010.101.13d第32頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NOACs顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)：

顯著小于華法林1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-913.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92..4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..

顱內(nèi)出血年發(fā)生率(%)95%CIP值*風(fēng)險(xiǎn)比RE-LY達(dá)比加群酯150mg0.100.14,0.49＜0.0010.26a達(dá)比加群酯110mg0.120.17,0.56＜0.0010.31aROCKET-AF利伐沙班0.50.47,0.930.020.67bARISTOTLE阿哌沙班0.240.35,0.75＜0.0010.51cENGAGEAF-TIMI48依度沙班60mg0.260.38,0.77＜0.0010.54d依度沙班30mg0.160.22,0.50＜0.0010.33d風(fēng)險(xiǎn)比和95%CI0.20.5125華法林更優(yōu)*研究藥物與華法林相比a:RR,達(dá)比加群與華法林比較(ITT人群)b:HR利伐沙班與華法林比較(ITT人群)c:HR阿哌沙班與華法林比較(ITT人群)d:HR依度沙班與華法林比較(ITT人群)研究藥物更優(yōu)第33頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大出血年發(fā)生率(%/年)95%CIP值*風(fēng)險(xiǎn)比RE-LY達(dá)比加群酯150mg3.110.81,1.070.310.93a達(dá)比加群酯110mg2.710.69,0.930.0030.80aROCKET-AF利伐沙班3.60.90–1.200.581.04bARISTOTLE阿哌沙班2.130.60,0.80＜0.0010.69cENGAGEAF-TIMI48依度沙班60mg2.750.71,0.91＜0.0010.80d依度沙班30mg1.610.41,0.55＜0.0010.47d研究藥物更優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)比和95%CI0.20.5125華法林更優(yōu)*研究藥物與華法林相比a:RR,達(dá)比加群與華法林比較(ITT人群)b:HR利伐沙班與華法林比較(安全性人群)c:HR阿哌沙班與華法林比較(ITT人群)d:HR依度沙班與華法林比較(ITT人群)1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-913.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92..4.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..

NOACs大出血風(fēng)險(xiǎn)：

相當(dāng)于或優(yōu)于華法林第34頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)人群如何個(gè)體化治療?CHADS2及CHD2DS2-VASc評(píng)分的有效性：需進(jìn)一步臨床證實(shí)（期待基于中國(guó)人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果）華法林出血風(fēng)險(xiǎn)：高華法林卒中風(fēng)險(xiǎn)：高維持INR在治療范圍：較困難新型口服抗凝藥：降低卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)新型口服抗凝藥：似乎療效更優(yōu)

第35頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

“變老”是一個(gè)無(wú)罪但卻不斷遭受變本加厲的懲罰的過(guò)程

第36頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左房纖維化程度與房顫復(fù)發(fā)率

Basedon3DDelayedEnhancementMRIImagingScansJAMA2014;311:498-506CumulativeIncidenceofArrhythmiaRecurrenceWithoutCovariateAdjustmentThroughDay475AftertheBlankingPeriod第37頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES貧血13高血壓41肝10

或腎疾病211嚴(yán)重腎功能障礙23腎5

或肝功能障礙611濫用藥物1年齡≥75歲2卒中1惡性腫瘤1任意出血1出血1老年人(>75歲)1高血壓31INR易變81血小板數(shù)量減少或功能降低111老年人(>65歲)1再次出血122藥物9或酒精11高血壓4

1貧血131遺傳因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JACC2012;60:000–000Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls非瓣膜性房顫抗凝：出血危險(xiǎn)因素第38頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械瓣膜患者禁用新型口服抗凝藥第39頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)人群如何個(gè)體化治療?CHADS2及CHD2DS2-VASc評(píng)分的有效性：需進(jìn)一步臨床證實(shí)（期待基于中國(guó)人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果）華法林出血風(fēng)險(xiǎn)：高華法林卒中風(fēng)險(xiǎn)：高維持INR在治療范圍：較困難新型口服抗凝藥：降低卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)新型口服抗凝藥：似乎療效更優(yōu)

第40頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四即使在臨床研究中

華法林治療維持有效INR較難即使在控制嚴(yán)格的臨床研究中，華法林治療維持INR在有效范圍較難HalperinJL.AJGC.2005;14:81–86（n=335）*所顯示例數(shù)為接受華法林治療的患者數(shù)（n=212）（n=210）（n=187）（n=260）（n=669）第41頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CRYSTAL-AF試驗(yàn)：

無(wú)癥狀性房顫與不明原因腦卒中時(shí)間植入監(jiān)測(cè)器n=221對(duì)照組n=220HRP值6個(gè)月8.9%1.4%6.430.000612個(gè)月29例（12.4%）2例（2.0%）7.320.00013年30.0%3.0%8.780.0001SueHughes.CRYSTAL-AF:MonitorDetectsAFinCryptogenicStroke.Medscape.Feb.15,2014.不明原因卒中441例，對(duì)照組220例共進(jìn)行了121次心電圖、32次Holter和1次事件記錄器檢查，1年內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)4例房顫；另221例植入心電監(jiān)測(cè)器，1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫29例第42頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非瓣膜性房顫的危險(xiǎn)因素13.脈壓增加14.家族史15.遺傳變異16.歐洲血統(tǒng)

17.左室壁增厚LVH18.左房肥大19.LVEF↓20.CRP↑21.BNP↑22.Galactin-3？年齡增長(zhǎng)心衰

4.5-5.9高血壓1.4-1.5糖尿病1.4-1.6MI1.2-1.4肥胖

阻塞性睡眠呼吸暫停

心胸外科手術(shù)吸煙

有氧運(yùn)動(dòng)

飲酒甲亢第43頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Stroke.1991,983

60歲后房顫每10歲增加1倍9%0.5%Framingham心臟研究:非瓣膜性房顫發(fā)病呈增年性：60歲后每增加10歲，房顫發(fā)生率增加1倍5%2.5%第44頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫卒中的危險(xiǎn)因素（CHADS2）近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1Stroke/TIA2

危險(xiǎn)因素記分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870AFI:卒中史、高齡、高血壓、糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、>75歲女性第45頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎功能不全：房顫卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(天)匯總ROCKET-AF和ATRIA研究結(jié)果，評(píng)估腎功能不全是否為房顫卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評(píng)估腎功能對(duì)抗凝療效的影響CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加11.5%無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何CrCl<60ml/min顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl<60ml/min無(wú)既往卒中且CrCl≥60ml/min卒中年發(fā)生率CHA2DS2-VASc評(píng)分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–6.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal2013;

34:3572–9第46頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CRYSTAL-AF試驗(yàn)：

無(wú)癥狀性房顫與不明原因腦卒中時(shí)間植入監(jiān)測(cè)器n=221對(duì)照組n=220HRP值6個(gè)月8.9%1.4%6.430.000612個(gè)月29例（12.4%）2例（2.0%）7.320.00013年30.0%3.0%8.780.0001SueHughes.CRYSTAL-AF:MonitorDetectsAFinCryptogenicStroke.Medscape.Feb.15,2014.不明原因卒中441例，對(duì)照組220例共進(jìn)行了121次心電圖、32次Holter和1次事件記錄器檢查，1年內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)4例房顫；另221例植入心電監(jiān)測(cè)器，1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫29例第47頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四EveniftheoriginofstrokeinAFisacceptedtobetheleftatrium,otheratrialfactorsinadditiontoAFmaycausethromboembolism.房顫常與心房異常（內(nèi)膜功能紊亂、纖維化、心房肌功能受損、腔室擴(kuò)大、LAA機(jī)械功能下降等合并存在

Theseabnormalitieshavebeendocumentedinbothexperimentalanimalmodels26andinhumans.27–30SuchfactorshavebeenassociatedwithstrokeriskinpatientswithAF31—couldtheseatrialabnormalitiesalsoariseindependentlyofAFandcausestroke?Ifso,theyshouldbeassociatedwithstrokeevenintheabsenceofAF.Indeed,prematureatrialcontractions,32paroxysmalsupraventriculartachycardia,33ECG-definedleftatrialabnormality,34–36andleftatrialsize37–39havebeenassociatedwithstrokeindependentlyofAF(Table).Markersofatrialdysfunctionarespecificallyassociatedwithcryptogenicorembolicstrokeandnotwithinsitucerebralsmall-vesselocclusion,34,36,38indicatingthatthesemarkerssignalaspecificriskofatrialthromboembolismratherthangeneralvascularrisk.第48頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

ProofofprincipleisofferedbyahomozygousmutationofthenatriureticpeptideprecursorAgene.EventhoughAFisabsent,thisdisorderleadstoatrialdilatation,progressivelossofatrialactivitywitheventualatrialstandstill,andthromboembolism.45第49頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四UpdatedModelfortheMechanismsofStrokeinAF

themechanisticbasisofstrokeinpatientswithAFislikelytobemorecomplexthancurrentlyappreciated.Anup-to-datemodelmustemphasizesystemicandatrialsubstrateaswellasrhythm.Agingandsystemicvascularriskfactorsabnormalatrialtissuesubstrate(atrialcardiopathy)thromboembolismand

AFcontractiledysfunctionandstasisfurtherincreasestheriskofthromboembolism.structuralremodelingoftheatrium,therebyworseningatrialcardiopathyandincreasingtheriskofthromboembolismevenfurther.Inparallel,systemicriskfactorsincreasestrokeriskviaothermechanismsoutsidetheatrium,suchaslarge-arteryatherosclerosis,ventricularsystolicdysfunction,andinsitucerebralsmall-vesselocclusion.Oncestrokeoccurs,autonomicchangesandpost-strokeinflammationmaytransientlyincreaseAFrisk.Stroke2016;47(3):895-900第50頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Conclusions

Astraightforward直截了當(dāng)?shù)?坦率的;明確的associationbetweenAFandstrokedoesnotconvincinglydemonstratetemporality,specificity,orabiologicalgradient,anditisnotconcordantwiththetotalityoftheavailableexperimentalevidence.AmodelinwhichthromboembolismiscausedbybothAFandabnormalsystemicandatrialtissuesubstratebetterfitstheavailabledata.Suchamodelhasseveralimportantimplicationsforstrokepreventionstrategies.Byemphasizingsystemicandatrialsubstrateinadditiontorhythm,itpointstonewstrategiesforidentifyingandtreatingpatientsatriskofthromboembolism.Furtherresearchtotestthismodelandthevariousstrategiesitsuggestsmayresultinimprovementsinstrokecareandareductionintheburdenofthisdisablingdisease,whichaccountsfor10%ofdeathsworldwide.Stroke2016;47(3):895-900第51頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫引起卒中？

AFasaCauseofStrokeStroke2016;47(3):895-900TherelationshipbetweenAFandstrokefulfillsseveralofHillcriteria:房顫時(shí)心房肌細(xì)胞電激動(dòng)紊亂→導(dǎo)致心房收縮功能喪失→血液瘀滯，血栓形成，故房顫引起卒中具有生物合理性房顫患者面臨顯著升高的卒中風(fēng)險(xiǎn)：PatientswithAFfaceastronglyelevatedriskofstroke—3to5foldhigherafteradjustmentforriskfactors.在不同隊(duì)列人群中，房顫一直穩(wěn)定地與卒中相關(guān)AFhasbeenconsistentlyassociatedwithstrokeindifferentcohorts.UncoordinatedmyocyteactivitywouldexplaintheimpairedatrialcontractionseeninAF,andbyVirchow’striad,theresultingstasisofbloodshouldincreasethromboembolicrisk—Acausalassociationisbiologicallyplausible.第52頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SeveralotherHillcriteriadonotsupportastraightforwardrelationshipbetweenAFandstroke.雖然很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在房顫負(fù)荷與卒中之間存在生物梯度，但其并非見(jiàn)于所有研究在具有血管危險(xiǎn)因素的老年病人，單次、短促的亞臨床房顫發(fā)作即與2倍升高的卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

Furthermore,asinglebriefepisodeofsubclinicalAFisassociatedwitha2-foldhigherriskofstrokeinolderpatientswithvascularriskfactors,而在年輕以及其他健康人群，即便具有臨床顯性房顫卒，其卒中風(fēng)險(xiǎn)并未見(jiàn)顯著升高whereasyoungandotherwisehealthypatientswithclinicallyapparentAFdonotfaceasignificantlyincreasedstrokerisk.這些矛盾數(shù)據(jù)不足以確定房顫負(fù)荷與卒中之間存在明確的生物梯度，TheseconflictingdatadonotsufficetoestablishaclearbiologicalgradientbetweentheburdenofAFandtheriskofstroke.Stroke2016;47(3):895-900第53頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SeveralotherHillcriteriado