尿道損傷教學(xué)查房

關(guān)于尿道損傷教學(xué)查房第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要疾病概述病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方法護(hù)理問題護(hù)理措施健康教育第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三查房目標(biāo)掌握尿道損傷的定義熟悉尿道損傷的臨床表現(xiàn)與治療熟悉尿道損傷的護(hù)理了解尿道損傷的病因了解尿道損傷的相關(guān)檢查了解尿道損傷治療方面的新進(jìn)展第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三疾病概述

尿道損傷多發(fā)生在男性。男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道損傷多發(fā)生在球部，后尿道損傷多發(fā)生在膜部。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三前后尿道損傷比較致傷方式和受傷部位前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三病因與分類1、按尿道損傷是否與體表相通分類（1）開放性損傷因彈片、銳器傷所致，常伴有陰莖、陰囊、會(huì)陰部貫通傷。（2）閉合性損傷常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會(huì)陰部騎跨傷時(shí)將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，將膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜部交界處尿道損傷。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三病因與分類2.按尿道損傷程度分類（1）尿道銼傷：尿道內(nèi)層損傷，陰莖筋膜完整；僅有水腫和出血，可以自愈。（2）尿道裂傷：尿道壁部分全層斷裂，引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄（3）尿道斷裂：尿道完全離斷，斷端退縮、分離，血腫和尿外滲明顯，可發(fā)生明顯尿潴留。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三病理生理（1）尿道球部損傷：血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰袋，使會(huì)陰、陰莖、陰囊和下腹壁腫脹、淤血。處理不當(dāng)或不及時(shí)，可發(fā)生廣泛的皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒癥。（2）骨盆骨折致尿道膜部斷裂：骨折端及盆腔血管叢的損傷可引起大出血，尿液沿前列腺尖處外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，若同時(shí)有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺向后上方移位。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)1.休克

骨盆骨折所致后尿道損傷可引起損傷后失血性休克2.疼痛尿道球部損傷時(shí)會(huì)陰部腫脹、疼痛，排尿時(shí)加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。伴骨盆骨折者，移動(dòng)時(shí)疼痛加劇。3.尿道出血或血尿前尿道破裂時(shí)可見尿道外口流血，后尿道損傷時(shí)膀胱會(huì)出現(xiàn)血尿。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)4.排尿困難和尿潴留尿道挫裂傷后因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。5.皮下腫脹瘀血為暴力打擊所致。6.尿外滲尿道騎跨傷或后尿道損傷引起的尿生殖膈撕裂時(shí)，會(huì)陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查1、導(dǎo)尿試驗(yàn)

嚴(yán)格無菌下輕緩插入導(dǎo)尿管，若順利進(jìn)入膀胱，說明尿道連續(xù)而完整。若一次插入困難，不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試插，以免加重局部損傷和導(dǎo)致感染。后尿道損傷伴骨盆骨折時(shí)一般不易導(dǎo)尿。

2、X線檢查

骨盆前后位顯示骨盆骨折。必要時(shí)從尿道口注入造影劑10—20ml可確定損傷部位及造影劑有無外滲。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三處理原則尿道損傷的處理原則是恢復(fù)尿道連續(xù)性，解除尿潴留，引流外滲尿液，防止感染和尿道狹窄。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三治療方法-非手術(shù)治療非手術(shù)治療(1)急診處理

損傷嚴(yán)重伴出血休克者，需采取輸血、輸液等抗休克措施。骨盆骨折病人需平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺吸出膀胱內(nèi)尿液。(2)對癥處理

①尿道挫傷及輕度裂傷，癥狀較輕、尿道連續(xù)性存在能自行排尿者不需插入導(dǎo)尿管，囑多飲水，用抗生素，預(yù)防感染。②排尿困難但能插入導(dǎo)尿管者，導(dǎo)尿管留置２周，至３～４周時(shí)擴(kuò)張尿道。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三治療方法-手術(shù)治療(1)前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂：立即經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，并留置導(dǎo)尿管2—3周。病情嚴(yán)重、會(huì)陰或陰囊形成大血腫及尿外滲者，行恥骨上方膀胱穿刺造瘺術(shù)，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。(2)尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口，深達(dá)淺筋膜下，徹底引流外滲尿液。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三尿外滲示意圖第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三治療方法-手術(shù)治療（3）骨盆骨折致后尿道損傷：經(jīng)抗休克治療病情穩(wěn)定后，局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂者，一般在3周內(nèi)愈合，恢復(fù)排尿；但須經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后，方可拔出膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿，則留置導(dǎo)尿造瘺3個(gè)月，二期施行解除尿道狹窄的手術(shù)。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三球部尿道吻合術(shù)第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三尿道擴(kuò)張第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理問題1.舒適的改變：疼痛

與尿道損傷有關(guān)2.恐懼與焦慮

與外傷打擊擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后不良有關(guān)3.組織灌流量改變與創(chuàng)傷，骨盆骨折損傷血管出血及尿外滲或腹膜炎有關(guān)4.排尿異常與尿路感染、尿道損傷、尿瘺及尿道狹窄有關(guān)5.排泄形態(tài)的改變：留置導(dǎo)尿6.便秘與尿道損傷后長時(shí)間臥床有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn)：與膀胱造瘺管、留置導(dǎo)尿管有關(guān)8.有貧血的危險(xiǎn)：與尿道口反復(fù)滴血有關(guān)第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前護(hù)理(1)迅速建立靜脈輸液通道，糾正休克。(2)壓迫止血：球部尿道斷裂、會(huì)陰部血腫較大時(shí)，可用身邊的物品壓迫會(huì)陰部暫時(shí)止血，然后手術(shù)止血。(3)解除尿潴留：病人出現(xiàn)尿潴留時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。但目前多不主張導(dǎo)尿，可行恥骨上膀胱穿刺抽尿。(4)尿道輕度損傷，如尿道挫傷、粘膜裂傷、無排尿困難的病人，鼓勵(lì)其多飲水，同時(shí)口服抗生素。尿道部分裂傷但能插入尿管的病人，應(yīng)觀察其尿管是否通暢并加強(qiáng)護(hù)理，一般保留2～3周，尿道損傷修復(fù)即可拔管。(5)確定手術(shù)的病人，應(yīng)向其說明手術(shù)的必要性。并如實(shí)說明手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理(1)常規(guī)監(jiān)護(hù)：單純尿道損傷者平臥6小時(shí)后改為半臥位，合并內(nèi)臟破裂時(shí)適當(dāng)延長平臥時(shí)間。一般術(shù)后1周即可帶管下地活動(dòng)，有骨盆骨折時(shí)需臥床3～4周。單純球部尿道損傷，術(shù)后2～3日腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，即可進(jìn)食流質(zhì)，4～5日后改為半流質(zhì)，1周后進(jìn)普通飯，避免過早解大便污染會(huì)陰部傷口。單純膜部尿道損傷行尿道會(huì)師牽引術(shù)的病人，術(shù)后3～4日肛門排氣后即可進(jìn)流質(zhì)，逐步過渡到普通飯。

(2)引流管護(hù)理：外用無菌生理鹽水沖洗膀胱，根據(jù)尿液顏色調(diào)整沖洗液的滴速。保持各種導(dǎo)管引流通暢，防止導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管阻塞，3日后改為抗生素生理鹽水間斷沖洗。恥骨后負(fù)壓引流管要保持通暢，術(shù)后3～4日無引流液排出時(shí)即可拔管。注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚清潔，及時(shí)更換敷料。保持會(huì)陰部清潔，每日用消毒液棉球擦洗尿道口２次，防止發(fā)生逆行感染。每日更換引流袋１次，更換時(shí)用碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒接口，保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流，隨時(shí)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。

第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理(3)導(dǎo)尿管持續(xù)床尾牽引：尿道會(huì)師術(shù)后，氣囊導(dǎo)尿管要通過滑輪作持續(xù)床尾牽引，導(dǎo)尿管應(yīng)與軀干成45°角，牽引重量為0.5kg，3日后逐漸減重、牽引時(shí)間為1周。(4)防止陰莖勃起：尿道手術(shù)后出現(xiàn)陰莖勃起，是導(dǎo)致吻合口出血、感染的主要原因，因此術(shù)后常規(guī)給病人乙烯雌酚4mg肌內(nèi)注射，每日2次，安定10mg肌內(nèi)注射，每日1次晚睡前。(5)排尿異常：尿道斷裂經(jīng)修復(fù)后并發(fā)尿道狹窄可導(dǎo)致排尿困難，屬臨床常見，應(yīng)告知病人無須過于擔(dān)心，遵醫(yī)囑定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，并根據(jù)排尿困難的程度制定尿道擴(kuò)張的間隔時(shí)間。尿道擴(kuò)張有較重的程度，應(yīng)向病人解釋此治療的必要性，還應(yīng)在進(jìn)行尿道擴(kuò)張時(shí)根據(jù)醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，以減輕病人痛苦。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理(6)觀察傷口滲血、滲液情況：尤其會(huì)陰部尿外滲切開引流的病人，隨時(shí)都要觀察傷口敷料是否干燥，一旦浸濕應(yīng)及時(shí)更換。尿外滲引流條應(yīng)于術(shù)后72小時(shí)起逐日拔除，切口橡皮引流條于術(shù)后48小時(shí)拔除，尿道損傷特別是前尿道損傷的病人，要特別注意大便后會(huì)陰部的護(hù)理，要求病人晚排便。(7)按時(shí)更換導(dǎo)尿管：前尿道損傷的病人，于術(shù)后7～14日拔除導(dǎo)尿管，若有膀胱造瘺管，可于術(shù)后12～14日夾管試行排尿，排尿通暢時(shí)次日即可拔管。后尿道損傷的病人，術(shù)后3～4周更換1次導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管，4～5周更換成細(xì)的環(huán)形塑料管，同時(shí)用24號(hào)金屬眼隨器擴(kuò)張尿道1次。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三心理護(hù)理有效緩解病人的恐懼與焦慮對病人進(jìn)行正確的引導(dǎo)，熱情接待，做好入院宣教。和藹可親的態(tài)度，周到禮貌的語言可使病人感受到關(guān)心和尊重，產(chǎn)生信任，減輕負(fù)性情緒影響，可有效緩解焦慮和恐懼。介紹病區(qū)環(huán)境和管床醫(yī)生和護(hù)士，以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度和精湛的醫(yī)術(shù)，護(hù)理取得病人的信任，盡量滿足病人的合理需求，從而化解病人的恐懼心理。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理(1)切口感染：注意觀察切口疼痛及體溫變化。若術(shù)后早期局部疼痛逐日加重、刀口腫脹發(fā)紅、體溫持續(xù)升高不降，提示刀口感染。局部可給酒精濕敷或理療，適當(dāng)拆除皮膚縫線，延期拔除引流條。若局部積液、積血或已形成膿腫，則應(yīng)切開引流。

(2)吻合口出血：除了術(shù)中因止血不徹底和局部感染外，術(shù)后陰莖勃起海綿體充血是重要的原因。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用女性激素和鎮(zhèn)靜藥物，抑制陰莖勃起，還要采取措施保持大便通暢。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(3)尿瘺：由于導(dǎo)尿管的牽引角度過小，使尿道的陰莖、陰囊交界處發(fā)生壓迫壞死或繼發(fā)感染形成尿瘺。因此，術(shù)后每日都要檢查牽引角度是否合適，必要時(shí)給予調(diào)整。一般要求導(dǎo)尿管與軀干成45°角。

(4)尿道狹窄：局部感染和漏尿都可導(dǎo)致尿道狹窄，尤其后尿道損傷更易發(fā)生尿道狹窄，因此，拔除導(dǎo)尿管后要親自觀察病人的排尿情況，若尿線較細(xì)、排尿費(fèi)力，要做尿道擴(kuò)張。(5)尿失禁：嚴(yán)重創(chuàng)傷或?qū)蚬軤恳亓窟^大、時(shí)間過長，可能導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性尿失禁。絕大多數(shù)尿失禁是暫時(shí)性的，恢復(fù)時(shí)間可能較長。為了避免發(fā)生尿濕疹，可用周林頻譜儀局部照射，每日2次和局部涂擦護(hù)膚粉，保持干澡，注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)病人進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練，即作縮肛運(yùn)動(dòng)、每次20～40次，每日2次。

第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三健康教育1、尿道經(jīng)過縫合，瘢痕收縮易產(chǎn)生尿道狹窄，因此出院后向患者說明尿道擴(kuò)張術(shù)的必要性，使患者堅(jiān)持定期行尿道擴(kuò)張。應(yīng)按醫(yī)囑定期去醫(yī)院門診做尿道擴(kuò)張術(shù)，開始每周一次，隔半個(gè)月、１個(gè)月、２個(gè)月、３個(gè)月、6個(gè)月1次，待損傷或吻合處瘢痕不再收縮時(shí)為止（約需１年以上）。持續(xù)時(shí)間視病情而定。2、患者治愈后仍有性生活心理壓力，鼓勵(lì)患者正確地對待尿道損傷帶來的后果，解除焦慮，囑近期不能過性生活。出現(xiàn)陽痿進(jìn)行心理疏導(dǎo)。后尿道損傷后可能出現(xiàn)陽痿現(xiàn)象，應(yīng)向病人及其家屬說明陽痿的發(fā)生多為心理因素所致，少數(shù)為器質(zhì)性，只要調(diào)整一個(gè)輕松、愉