RA補充后完善稿(第六稿)

63/63類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一.簡介1.什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ卓煞磸?fù)發(fā)作,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，是一種致殘率較高的疾病。本病還可累及多器官、多系統(tǒng)，引起系統(tǒng)性病變，常見的有心包炎、心肌炎、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、腎淀粉樣變以及眼部疾患（如鞏膜炎、虹膜炎）等.由此可見,所謂類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并非僅關(guān)節(jié)發(fā)生炎性病變,而是全身性的廣泛性病變,因此，“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”這個名稱其實是不合適的，應(yīng)稱之為“類風(fēng)濕病”才比較恰當。但大多數(shù)病人畢竟還是以關(guān)節(jié)為主要癥狀,故人們還是習(xí)慣稱之為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并沿用至今。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的多發(fā)疾病,在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，但痹證這一概念幾乎包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所有各種風(fēng)濕性疾病，且這些疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)后差別很大，因此痹證范疇較大，不能反映類風(fēng)濕的特點.而根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病邪多深入骨骱，具有病程長、難以治愈的臨床特點，當屬于痹證范圍內(nèi)的“頑痹”、“尪痹”、“周痹"、“歷節(jié)"等.２.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎名稱從何而來？類風(fēng)濕的提法意在區(qū)別于風(fēng)濕.在19世紀中葉之前，人們對關(guān)節(jié)炎的認識很模糊，多稱之為“風(fēng)濕”。隨著人們對它的觀察越來越仔細,發(fā)現(xiàn)大部分風(fēng)濕表現(xiàn)為多發(fā)性對稱性大關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)的炎癥不是固定于某一關(guān)節(jié),而是能從一個關(guān)節(jié)向另一個轉(zhuǎn)移（游走性)。且這些關(guān)節(jié)炎較易治療，治愈后關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù),不遺留關(guān)節(jié)強硬和畸形。除此之外,往往對心臟損害很大.而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與前面所提這些表現(xiàn)有明顯不同，故將類風(fēng)濕從風(fēng)濕中分出。因兩者有相似之處，又有些明顯不同的地方——類似而又不是，故稱之為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎".類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一病名是1８58年由英國醫(yī)生加羅德首先使用的。1896年舍費爾和雷蒙將該病定為獨立的疾病,同年斯蒂爾對兒童型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作了詳細的描述。19４０年瓦勒發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子。1９４5年卡維爾蒂、1９6１年斯勒芬分別提出類風(fēng)濕發(fā)病機理的自身變態(tài)反應(yīng)理論，并得到確定。1９41年美國正式使用“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的病名。目前,除中、英、美三國使用“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病名外,法國、比利時、荷蘭稱之為慢性進展性多關(guān)節(jié)炎；德國、捷克和羅馬尼亞等稱之為原發(fā)性慢性多關(guān)節(jié)炎;前蘇聯(lián)稱之為傳染性非特異性多關(guān)節(jié)炎;日本則稱之為慢性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥。3。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有多高？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為常見病、多發(fā)病，在世界上以溫帶、亞熱帶和寒帶地區(qū)較多見,熱帶地區(qū)較少見，但現(xiàn)在世界上沒有一個國家無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，說明本病可發(fā)生于全世界各個地區(qū)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，在全世界成年人中發(fā)病約占1％～２%，且隨年齡增長而發(fā)病率增高,常在40～50歲發(fā)病。在35歲以下成年人約0．3％發(fā)病，而65歲以上者發(fā)病率超過１０％。在氣溫和濕度變化大的北歐某些地區(qū)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為0.5％～３%，非洲撒哈拉邊緣地區(qū)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較低。我國按美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年診斷標準對人群普查，得到成人患病率為０.3％～0．5％，農(nóng)村高于城市。但是我國幅員遼闊,人口眾多,病人數(shù)量相當可觀，以東北、華北地區(qū)為多.按調(diào)查顯示的發(fā)病率推斷，估計我國有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人3６0~600萬左右，因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是危害國人建康的重大病癥.4。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有什么樣的危害？首先,關(guān)節(jié)腫痛是每一個病人都有的,疼痛的程度因病情的輕重而異。輕者對日常生活和正常工作帶來一定影響,嚴重者夜不能寐，生活不能自理。造成病人及家屬精神上和體力上的極大痛苦和消耗.其次，由于類風(fēng)濕的病變主要是關(guān)節(jié)的滑膜炎,隨著炎癥的進展，因炎癥而產(chǎn)生的富有血管的肉芽組織——血管翳,破壞關(guān)節(jié)軟骨。時間一長，軟骨破壞,使上下兩個關(guān)節(jié)面互相融合在一起,就發(fā)生關(guān)節(jié)強直。發(fā)病過程中，由于疼痛,缺乏正確的醫(yī)療指導(dǎo)和監(jiān)督,不注意正確的姿勢,可發(fā)生各種關(guān)節(jié)畸形。另外，由于關(guān)節(jié)的腫痛和運動受限,關(guān)節(jié)附近的肌肉可發(fā)生僵硬和萎縮.關(guān)節(jié)的強直和畸形,肌肉的僵硬和萎縮，將造成關(guān)節(jié)不同程度的殘廢。盡管病人存在著不同程度的殘廢,卻不危及生命，病人常年累月生活在苦難之中,因此，有人把它稱為“不死的癌癥”。另外,關(guān)節(jié)外還有病變，其危害主要表現(xiàn)為;系統(tǒng)性血管炎、心臟病變、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)病變、骨骼肌病變等，嚴重者可危及生命。這些都給病人帶來極大的危害.５．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病與哪些因素有關(guān)?一般說來,受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、外傷等，常為本病的誘發(fā)因素。90%的關(guān)節(jié)炎病人對氣候變化敏感,當陰天、下雨、寒冷、潮濕等氣候均可使關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重，有“氣象關(guān)節(jié)”之稱.有人曾對100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進行統(tǒng)計，以寒冷(４２％)和潮濕（27％)誘發(fā)者占絕大多數(shù),此外，尚有感染(10%）和外傷(8％)及無明顯誘因可查者(1３％）。從統(tǒng)計學(xué)上分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血型以AＢ和A型人較多。在每年春季的春分和秋季的秋分前后或二、八月發(fā)病、加重或惡化。各種感染亦可誘發(fā)或加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)扭傷、跌傷和骨折等也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的誘因。心理創(chuàng)傷尤其是兒童在父母離異或亡故之后，發(fā)病率也較高。社會經(jīng)濟狀況低下,較少受到教育者發(fā)病率也高。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的確切病因目前認為與自身免疫、遺傳和感染等因素有關(guān)。6。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因有哪些？世界各國對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因作了大量的探索和研究，可是直到如今，仍無定論。其確切西醫(yī)病因至今仍未闡明,但目前認為與自身免疫因素、遺傳因素和感染因素有關(guān)。另外,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與生活環(huán)境、細菌、病毒、遺傳等因素關(guān)系密切,寒冷、潮濕、外傷、營養(yǎng)不良、精神刺激等常為本病的誘發(fā)因素。結(jié)合中醫(yī)目前研究，認為主要有以下原因引起：①自身原因：過度勞累，身體的肌肉關(guān)節(jié)受損，暴飲暴食，過度食用生冷、油膩食物,喝酒過多，使脾胃受損，身體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)不能被很好的吸收,導(dǎo)致身體營養(yǎng)不足，抵抗力下降而發(fā)病。②外界因素：當外界環(huán)境出現(xiàn)異常變化時，如暴熱，暴寒，長期濕熱，致使身體不能適應(yīng)這種異常的氣候環(huán)境變化而發(fā)病.一般多由以上兩種原因的相互作用而導(dǎo)致發(fā)病。7。哪些人容易患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？一般來說，體質(zhì)比較差、抗病能力下降者或居住環(huán)境惡劣者容易患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。如長期從事重體力勞動,傷氣耗血的人；以及久病、產(chǎn)后身體極度虛弱的人；心事過重,憂心重重使脾胃功能受損,造成營養(yǎng)不良等出現(xiàn)抵抗力下降的人，再受風(fēng)、受寒、受潮,從而容易導(dǎo)致此病的發(fā)生.另外，長期居住、躺臥在陰冷潮濕的環(huán)境中的人也易得病.8．為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人中女性較多？人們發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人中女性較多，各國資料也都證明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性發(fā)病率較高,男女發(fā)病比為1∶2～4。女性發(fā)病高峰在４0～４9歲和6０～69歲兩個年齡段。但這是什么原因呢？在研究中發(fā)現(xiàn)女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人體中，有雄激素作用或促蛋白合成作用的類固醇激素的代謝產(chǎn)物水平較對照組明顯降低，而男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，雄激素代謝產(chǎn)物呈現(xiàn)低水平狀態(tài).有人觀察到在服用避孕藥的女性中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較未用者要低５0%左右.臨床醫(yī)生們也觀察到女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情較男性進展得快,也更為嚴重。雌激素可能促進類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,而孕激素則可能減緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生。通過很多現(xiàn)象,人們認為性激素通過免疫作用而導(dǎo)致疾病變化.9。兒童也能患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見病，它不僅威脅著成年人，同樣能使兒童患病。16歲以下的兒童患了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在美國稱為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在英國和歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎，２０01年國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科常委專家組將本病納入幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎范疇。本病是一種常見的多發(fā)性兒童風(fēng)濕性疾病，可發(fā)生于兒童期的任何年齡。臨床根據(jù)起病形式進行分型:①全身型：又名斯蒂爾病，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，短暫游走性斑丘疹，淋巴結(jié)腫大及白細胞增高等。②多關(guān)節(jié)型（類風(fēng)濕因子陰性）:臨床表現(xiàn)多為對稱性、手足小關(guān)節(jié)病變等。③多關(guān)節(jié)型（類風(fēng)濕因子陽性):臨床表現(xiàn)基本與成人相同，以女孩多見。④少關(guān)節(jié)型:可分兩型。第Ⅰ型多發(fā)于５歲前,很少周身癥狀,最多影響膝關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)，故病兒多跛行。第Ⅱ型實質(zhì)上是幼年強直性脊柱炎。此型多發(fā)生于9歲后,男性多見,多累及下肢大關(guān)節(jié),表現(xiàn)為足跟痛等，多數(shù)患者數(shù)年后才出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，并進展為強直性脊柱炎.10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與感染有關(guān)系嗎？許多年來,感染曾被一直懷疑為本病的病因。因為這也有一定的證據(jù):本病的許多臨床特點如發(fā)熱、白細胞增多、局部淋巴結(jié)腫大及受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥現(xiàn)象，都與感染所引起的炎癥十分相似。應(yīng)用抗生素治療及摘除病灶性扁桃體,對類風(fēng)濕的病程和發(fā)病率均有良好的影響.并且認為感染是首發(fā)因素,在不同的病人中可能由不同的感染性首發(fā)因素引發(fā)本病。有報道說,50%～80%的類風(fēng)濕病人是在患反復(fù)發(fā)作的咽炎、慢性扁桃體炎、上頜竇炎、中耳炎、膽囊炎、流感和其他感染之后，經(jīng)2~4周開始發(fā)病的，故認為本病的發(fā)生與感染有關(guān)。另外,有人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜桿菌在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的糞便中約占６７％,而在健康人僅為0.9％,也有人認為結(jié)核桿菌和奇異變形桿菌與類風(fēng)濕的發(fā)病有關(guān)。萊爾卡發(fā)現(xiàn)一例6個月嬰兒在膿毒敗血癥骨髓炎之后變?yōu)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;隨后，他又在患皮膚病、骨髓炎和膿毒敗血癥之后發(fā)生類風(fēng)濕的病人的血液和化膿灶中,培養(yǎng)出葡萄球菌。后來，人們通過免疫學(xué)研究，證明36％的少年類風(fēng)濕與葡萄球菌感染有關(guān).近年來,有人認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能與ＥB病毒有關(guān),約８0％的類風(fēng)濕病人血清中可檢出高滴度的抗EＢ病毒抗體，EB病毒是一種多克隆的B細胞刺激物,可刺激Ｂ細胞產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子的免疫球蛋白的產(chǎn)生。有人用顯微鏡檢查類風(fēng)濕病人的滑膜,在滑膜細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了病毒樣小體,故本病的病毒病因?qū)W說也不能放棄。另一方面，許多以知的感染性疾病如亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)等均能使患者血清的類風(fēng)濕因子增加。有關(guān)報道提到過的病原體種類甚多,如類白喉桿菌、梭狀芽孢桿菌、支原體和風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒以及Ⅰ型人T細胞白血病病毒等，都被認為是類風(fēng)濕的病原體.雖然也從許多類風(fēng)濕病人的血液或關(guān)節(jié)滑液中培養(yǎng)出鏈球菌、葡萄球菌、類白喉桿菌、支原體、A型產(chǎn)氣莢膜桿菌、原蟲等,但感染作為本病的病因仍有站不住腳的地方。如實驗不具備可重復(fù)性，且無法用這類致病微生物制造出動物模型。又如,有人將類風(fēng)濕病人的白細胞、淋巴細胞或血漿輸入健康人體內(nèi)，而并未引起類似疾病.因此,眾多學(xué)者對此觀點提出懷疑.感染與本病直接發(fā)病究竟有多大的關(guān)系，有待進一步研究。近年來人們研究注重機體對微生物的免疫反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕病人對某些微生物感染的高免疫反應(yīng)現(xiàn)象，提示可能與該病的發(fā)病有關(guān)。1１.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與遺傳有無關(guān)系？早期的家族調(diào)查和孿生子發(fā)病率的研究發(fā)現(xiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，家譜調(diào)查結(jié)果表明,類風(fēng)濕病人家族中類風(fēng)濕的發(fā)病率比健康人群家族中高２~1０倍.日本緒方氏從21１３例類風(fēng)濕患者的家族調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)有１5６個家族有家族性發(fā)病。近親中類風(fēng)濕因子陽性率也比健康人群高2~3倍。史密斯等復(fù)習(xí)的2９對單卵雙胎子中有兩對患類風(fēng)濕，另一對雖分居兩地，但在53歲和56歲時，也都發(fā)生了類風(fēng)濕?？ㄆ账顾葓蟾嬉粚温央p胎子,在3歲和5歲時發(fā)生了類風(fēng)濕，其母親曾患過兒童型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人所生的單卵雙胎或雙卵雙胎子易患類風(fēng)濕的事實，說明了遺傳因子的作用，提示遺傳因素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起一定作用。根據(jù)對Ｌｅwiｓ、Ｚiff和Stecher等人的資料綜合分析，發(fā)現(xiàn)患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族人數(shù)為10０1２人，平均患病率為7。45％,對照組家族人數(shù)11206人，平均患病率為２.３8％，家族患病率是對照組患病率的３.１3倍。單卵雙生子的患病一致率為30％～50%,而雙卵雙生子則為5%左右，近親中母系比父系患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的為多。但是,也有人報告28對孿生子中有２5對中一人患類風(fēng)濕，而另一人健康.美國對患類風(fēng)濕的印第安居民家族史的研究,也未能提出遺傳因素。因此家族性患病率增高,除了遺傳因素外，還應(yīng)考慮家庭環(huán)境、營養(yǎng)狀態(tài)、生活習(xí)慣、心理情況等個方面的影響.人們近年研究發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原(HＬA）—DR4的陽性率在患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的白種人為60％～7０％,而對照組為20％~25％.患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中國人為43％左右，對照組為14%~1８％。以上事實提示攜帶某種ＨLA抗原（DR4/DR1）的個體具有對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的易感性,也表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與遺傳有關(guān)。１2．免疫反應(yīng)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起什么作用?由于自身免疫實驗研究的進展，近年認為，本病為多種因素誘發(fā)機體的自身免疫反應(yīng)而致病。類風(fēng)濕發(fā)病的自身免疫學(xué)說現(xiàn)已為多數(shù)學(xué)者普遍接受。他們認為,本病起病為先有感染原(細菌、病毒、支原體等)侵入關(guān)節(jié)腔，以病原體作為抗原刺激滑膜或局部引流淋巴結(jié)中的漿細胞，可以產(chǎn)生特異性免疫球蛋白Ｇ抗體?？乖贵w復(fù)合物形成后,抗體即轉(zhuǎn)變?yōu)楫愺w,再刺激漿細胞,就會產(chǎn)生新的抗體,這就是類風(fēng)濕因子。類風(fēng)濕因子和免疫球蛋白結(jié)合成免疫復(fù)合物。這種物質(zhì)能激活身體內(nèi)的另一個部門—補體系統(tǒng)，釋放出炎癥介質(zhì),如組織胺，引起關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥,從而促發(fā)中性粒細胞、巨噬細胞和滑膜細胞的吞噬作用.這些吞噬免疫復(fù)合物的細胞稱為類風(fēng)濕細胞。為了消除這種免疫復(fù)合物，類風(fēng)濕細胞自我破裂，釋放出大量的酶,這些酶叫做溶酶體酶，其中就包括多種酸性水解酶,它們專門破壞滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨和軟骨下骨的基質(zhì),造成關(guān)節(jié)的局部的破壞.但是，免疫反應(yīng)在類風(fēng)濕發(fā)病中如何受觸發(fā),人們并不清楚。可人們發(fā)現(xiàn)在正常關(guān)節(jié)組織中幾乎沒有T細胞的存在，而在類風(fēng)濕病變關(guān)節(jié)中卻大量存在,并存在不同于外周血的T細胞亞群。在類風(fēng)濕的滑膜組織中發(fā)現(xiàn)有淋巴細胞和大量漿細胞浸潤，有免疫球蛋白、補體及免疫復(fù)合物沉積。在類風(fēng)濕病人的關(guān)節(jié)積液和滑膜組織中，陸續(xù)檢測出多種細胞因子如白介素(ＩＬ—1、2、４、6、8、10等）、腫瘤壞死因子（TＮF）和γ干擾素等。人們不禁要問，很多人都受到過感染，為什么有人就會產(chǎn)生如此強的免疫反應(yīng)呢？原來有一種超抗原是能引起機體出現(xiàn)較一般抗原強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)。超抗原來源于細菌和病毒等，它進入人體后有力地激活了T、B細胞大量繁殖，增殖的T細胞隨之進入無免疫反應(yīng)的狀態(tài)，而B細胞卻持續(xù)地增殖分化并分泌大量抗體;當T細胞處在激活狀態(tài)時，它呈多克隆增加,誘發(fā)出機體的自身免疫性疾病.著名的免疫學(xué)家Ｍｅdaｗaｒ指出：感染的危害性不僅在于機體防御功能所造成的損傷，也在于機體所進行的防御所導(dǎo)致的疾病.以下幾點支持自身免疫學(xué)說：①類風(fēng)濕患者關(guān)節(jié)滑膜組織中有大量淋巴細胞和漿細胞聚集，反映了局部存在著活躍的免疫反應(yīng);②患者的滑膜組織能合成大量的免疫球蛋白（包括類風(fēng)濕因子）；③關(guān)節(jié)部（包括滑液)有免疫球蛋白與補體形成的復(fù)合物，且關(guān)節(jié)液內(nèi)補體濃度的降低程度與免疫復(fù)合物的活性一致。由于在患者的血清、關(guān)節(jié)組織關(guān)節(jié)滑液中均未能分離培養(yǎng)出公認的致病生物因子,所以，人們認為引起免疫反應(yīng)的抗原為自身抗原（即自身的某種成分發(fā)生改變,使機體不能認識它，而做為抗原成分來對待,機體就產(chǎn)生相應(yīng)的抗體來對付它)。關(guān)于自身抗原的來源有兩種看法:①自身IｇＧ分子由于某種不明原因的作用而發(fā)生變性或分子構(gòu)型改變，從而獲得抗原性；②自身纖維蛋白分子由于某種原因發(fā)生了改變，機體則對自身的纖維蛋白發(fā)生免疫反應(yīng).13．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的關(guān)節(jié)是怎樣被破壞的？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)的破壞與其病理學(xué)特點有密切關(guān)系。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理特點是滑膜炎。滑膜是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“主戰(zhàn)場”，滑膜組織病變時,明顯地腫脹并形成細絨毛樣突起伸入關(guān)節(jié)腔,由于滑膜組織、軟骨和滑液內(nèi)的抗原抗體相互作用，以及滑液內(nèi)補體水平降低，血管通透性增加和白細胞成分大量聚集等，并釋放出大量水解酶、氧基因和花生四烯酸的代謝物,它們可以直接引起炎癥反應(yīng)和組織損傷。由于膠原纖維增殖及血管周圍炎癥，機械動作不協(xié)調(diào)使軟骨損傷。滑膜增厚伴有滑液積聚,使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高、滑膜血流障礙，病變進一步惡化。骨質(zhì)的侵蝕性病變也可使肌腱創(chuàng)傷或破裂.正常關(guān)節(jié)能承受很大壓力,甚至超過其體重的壓力，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時由于酶的破壞作用，關(guān)節(jié)不能承受較大壓力而易造成關(guān)節(jié)半脫位。14。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的形式有哪些？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的形式常見有以下幾種：（1)、隱匿起?。号R床上較多見，約有60%～７0%病人是隱匿緩慢起病的，最初表現(xiàn)可為全身不適,疲乏無力,低熱,食欲減退等。經(jīng)數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)對稱性關(guān)節(jié)腫痛和活動障礙并伴晨僵。一對關(guān)節(jié)炎癥尚未完全緩解,而另一對關(guān)節(jié)又出現(xiàn)炎癥。炎癥關(guān)節(jié)周圍的肌萎縮和肌肉軟弱無力也逐漸出現(xiàn).(２）、急性起?。杭s8％～15％的病人急性起病，幾乎同時出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)紅腫熱痛及活動障礙，且早期常不對稱，病情進展較快。（3）、中間型起病：約15％～20%病人起病快慢及嚴重程度居于上述兩種形式之間，在發(fā)病后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛及活動障礙,全身癥狀也較隱匿起病者明顯。(４)、復(fù)發(fā)型起?。翰〕醭始毙蚤g歇性關(guān)節(jié)炎,侵犯1～2個關(guān)節(jié)，局部腫脹及疼痛而伴有紅斑。持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日后自行消退，以后又復(fù)發(fā),間歇期可無癥狀.多次反復(fù)發(fā)作后關(guān)節(jié)腫脹不消退。關(guān)節(jié)腫脹此腫彼消，關(guān)節(jié)疼痛此重彼輕，關(guān)節(jié)炎癥此起彼伏,纏綿數(shù)月,若不能及時控制,終將導(dǎo)致殘廢。這就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起病形式的關(guān)節(jié)變化規(guī)律。１5．中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是怎樣認識的?祖國醫(yī)學(xué)對該病早有精辟的記載.古代醫(yī)家所稱的“白虎歷節(jié)風(fēng)"、“痛風(fēng)”、“痹”等都像這類疾?。J為先天稟賦不足,正氣虧虛，感受風(fēng)寒濕熱之邪，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間,使氣血運行不暢,痹久累及肝腎,傷及筋骨而導(dǎo)致本病。婁多峰教授將其基本病因病機概括為虛、邪、瘀。⑴、正虛①稟賦不足：先天稟賦不足，營衛(wèi)、氣血虛弱，臟腑經(jīng)絡(luò)機能低下,則衛(wèi)陽不固,風(fēng)寒濕邪入侵，若素體陰血不足,內(nèi)有郁熱,與外邪搏結(jié)，耗傷肝腎之陰,使筋骨失去濡養(yǎng)。②勞逸失度：勞力過度則傷及營衛(wèi)氣血,陽氣不足，腠理空虛，衛(wèi)外不固，邪氣留注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉;房勞過度則精氣日衰，邪易妄入；尊榮之人,過逸正虛，筋骨脆弱,稍有不當則邪易乘虛而入，陽氣痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢，瘀痰內(nèi)生,流注關(guān)節(jié)，均可導(dǎo)致本病。③病后產(chǎn)后:他病日久，耗氣損精,精血不足，肝腎虧損;或因情志不遂，憂思而傷心脾,氣血生化不足,復(fù)感外邪;產(chǎn)后氣血虧虛,外邪侵入，亦可釀成本病。⑵、邪侵正氣不足，則邪氣易侵,如汗出當風(fēng),居住濕地,以致風(fēng)寒濕等外邪侵入。風(fēng)邪善行而數(shù)變，入侵則多處關(guān)節(jié)患病。寒邪凝滯收引，入侵則筋骨屈伸困難，氣血阻滯不行,疼痛；濕邪粘滯凝著，入侵則患處腫脹，纏綿不愈；受于熱邪，血熱互結(jié)，津受熱熬，化而為痰，熱痰瘀阻于關(guān)節(jié),以致關(guān)節(jié)腫脹、畸形.①風(fēng)寒濕痹：外感風(fēng)寒濕邪,使經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為痹證。表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹涼痛，喜溫怕涼。②風(fēng)濕熱痹：濕熱留戀于肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，結(jié)閉阻塞而成痹證，癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛。⑶、痰瘀①飲食所傷：由于暴飲，暴食,恣食生冷、過食肥甘、飲酒過度等致脾胃損傷，濕邪困阻，水濕停聚，化為痰濁，痰濁阻滯經(jīng)脈,而發(fā)為痹證。②七情郁結(jié):怒則氣迸,思則氣結(jié),兩者均致氣機運行失和,郁滯不通，脈絡(luò)痹阻而致為痹。③跌仆損傷：跌仆損傷形成瘀血，局部氣血凝聚，脈終閉阻,而致痹證。④久病必瘀：風(fēng)寒濕熱之邪留著關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)日久，寒邪凝滯，濕邪阻痹,經(jīng)絡(luò)氣血運行不利而變生瘀血、痰濁，深入筋骨，停留關(guān)節(jié)骨骼，痰瘀膠結(jié),痹阻加重，關(guān)節(jié)僵硬變形。本病的病性是本虛標實，正虛（肝腎脾虛）為本，邪實、痰瘀為標,基本病機是素體本虛，氣血不足,肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié),痰瘀痹阻.若久痹不已,可內(nèi)舍于臟腑,而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧。病位在骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。本病初起，外邪侵襲，多以邪實為主.病久邪留傷正，可出現(xiàn)氣血不足、肝腎虧虛之候，并可因之造成氣血津液運行無力,而風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，又可直接影響氣血津液運行，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致痰瘀形成。痰瘀互結(jié)終使關(guān)節(jié)腫大、強直、畸形而致殘。二．診斷1。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些癥狀和體征？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在發(fā)病前常先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱等前驅(qū)全身癥狀。⑴、關(guān)節(jié)癥狀：一般來說,關(guān)節(jié)癥狀是本病最突出的表現(xiàn)和痛苦，但不一定最早出現(xiàn).關(guān)節(jié)癥狀主要表現(xiàn)為:①晨僵：多為關(guān)節(jié)的第一個癥狀,常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬晨起明顯,午后減輕。開始活動時僵硬不適，關(guān)節(jié)活動增多則減輕或消失。②關(guān)節(jié)腫痛:多呈對稱性，常累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)等,關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動障礙.關(guān)節(jié)腫脹是類風(fēng)濕的重要診斷依據(jù)，在四肢小關(guān)節(jié)最易檢查出來,而肩髖關(guān)節(jié)腫脹卻不易查出.檢查時可見腫脹局部多半不紅,呈皮膚本色；也有發(fā)紅或微紫的，多見于小兒的手指或跖趾關(guān)節(jié)腫脹時。關(guān)節(jié)積液時有明顯的波動感，尤以膝關(guān)節(jié)明顯。關(guān)節(jié)觸之發(fā)熱,觸疼或明顯壓疼。⑵、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：是類風(fēng)濕全身表現(xiàn)的一部分或是其并發(fā)癥。常見有:①類風(fēng)濕結(jié)節(jié):是一個重要體征，見于15%~20％的患者，類風(fēng)濕因子強陽性者類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見.②類風(fēng)濕性血管炎:是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及其周圍組織外,全身其他各處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠端血管炎,皮膚潰瘍,周圍神經(jīng)病變，心包炎,內(nèi)臟動脈炎等。③類風(fēng)濕性心臟病:心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成,或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細胞浸潤或纖維化等.④類風(fēng)濕性肺?。郝岳w維性肺炎較常見，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細胞浸潤，可見發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛等。⑤腎臟損害。⑥消化道損害。⑦眼部表現(xiàn):類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎，葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見病變。2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵是怎么回事？類風(fēng)濕病人常常會說，在清晨醒來后，感到受累關(guān)節(jié)及其附近肌肉僵硬、活動不靈活，握不緊拳，甚至連扣衣扣、梳頭、刷牙等動作都難以完成,須經(jīng)慢慢活動后才得以減輕或緩解.這種晨起的僵硬感就叫晨僵。晨僵是類風(fēng)濕病人都有的一種表現(xiàn)，其特點是于早晨或睡醒后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,活動不靈活,嚴重時可有全身僵硬感，起床后經(jīng)活動或溫暖后，即覺緩解或消失。晨僵可分為三度:輕度晨僵：起床活動1小時內(nèi)晨僵緩解或消失;中度晨僵：起床后活動1~6小時內(nèi)晨僵緩解或消失；重度晨僵：起床后6小時以上,晨僵緩解或消失，或終日晨僵。晨僵時間的正確計算方法，應(yīng)從病人清晨醒后出現(xiàn)僵硬感算起，到患者僵硬感開始減輕時為止,通常以分鐘計算.出現(xiàn)晨僵的原因是由于在睡眠或活動減少時，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵是炎癥的一種非特異性表現(xiàn),持續(xù)時間與炎癥性病變的嚴重程度呈正比。類風(fēng)濕患者在急性期或病情活動期均有晨僵出現(xiàn)。嚴重病人在醒著的時候可全天持續(xù)不止,盡管這種持續(xù)的僵硬感嚴格說已大大地超出晨僵的范圍;病情好轉(zhuǎn)時，晨僵時間縮短或減輕；病情緩解時可完全消失。因此,晨僵是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標，也是觀察和判斷病情輕重的重要指標之一。一般晨僵時間超過30分鐘有臨床意義。據(jù)研究,西方國家的類風(fēng)濕病人晨僵時間要比東方人長。因此，在美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準中，就有一條提到晨僵要超過一小時。但話又說回來,晨僵并非類風(fēng)濕患者所特有，在大多數(shù)的炎癥性關(guān)節(jié)炎中,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性多肌痛等都有這種表現(xiàn)。纖維性肌痛和骨性關(guān)節(jié)炎也可有一定程度的晨僵癥狀,但往往是暫時的,不像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎那樣持續(xù)１小時以上。3．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么晨起癥狀較重，午后或活動后減輕？在臨床上，很多病人都有這種現(xiàn)象:早上起床時癥狀比較重，全身關(guān)節(jié)僵硬疼痛，活動不利，甚至穿衣、吃飯都很困難；而活動后特別是到了下午癥狀明顯減輕或消失，活動起來甚至象正常人一樣。這是怎么回事呢？這種癥狀是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個重要臨床指征.因為病人休息一夜后，大量的免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)腔，故晨起關(guān)節(jié)僵硬疼痛,活動后特別是下午氣溫升高后,血液循環(huán)通暢，免疫復(fù)合物得到疏散。所以，活動后特別是到了下午癥狀明顯減輕.4.是否所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形？首先，要了解關(guān)節(jié)是怎樣被破壞的,大家知道，關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能的維持有賴于關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的共同作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理變化主要在關(guān)節(jié)滑膜，滑膜炎癥增生，釋放出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)使關(guān)節(jié)軟骨破壞變??；同時,增生的炎性組織侵入關(guān)節(jié)骨質(zhì)邊緣，一方面阻斷軟骨和關(guān)節(jié)液的接觸，影響其營養(yǎng)，另一方面，產(chǎn)生某些水解酶，造成對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱中的膠原基質(zhì)的破壞，使關(guān)節(jié)面受損,關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,韌帶拉長以至斷裂。這樣，維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動受限。到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期，兩關(guān)節(jié)面之間纖維性增生甚至骨化，使關(guān)節(jié)強直,功能喪失而畸形。是否所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)變形的原因很多,與類風(fēng)濕因子的效價高、功能鍛煉不及時等因素有關(guān),因此,經(jīng)過積極功能鍛煉,配合醫(yī)生及時正規(guī)治療,關(guān)節(jié)畸形是可以避免或降至最小化,并不是所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么疼痛？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的機理不十分清楚,但主要與下列因素有關(guān)：①早期可能由于肌肉痙攣，局部缺血，細胞代謝和破壞產(chǎn)物（組織胺、前列腺素Ｅ２、5—羥色胺、乙酰膽鹼、組織蛋白酶、透明質(zhì)酸等）的積聚所致.②病變活動期與關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高有關(guān)。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓為０.267～0.４0０ｋPａ，而類風(fēng)濕病人則顯著升高，為0．５33~4。80kPa,由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高的壓迫,迅速刺激神經(jīng)末梢,引起疼痛.③晚期主要由纖維組織炎引起,可刺激神經(jīng)叢或神經(jīng)根引起疼痛。④與病人的精神因素有關(guān)。很多現(xiàn)象和研究都證實了愉悅的心情可使疼痛減輕，這是因為體內(nèi)分泌出一種被趣稱為“愉悅素”的腎上腺素，它具有抗炎止痛使人興奮的作用。而在憂郁、消沉、焦慮時,體內(nèi)分泌出5－羥色胺、乙酰膽鹼類物質(zhì)使疼痛加重.⑤與病人對疼痛的耐受程度有關(guān)。不同的人對疼痛的反應(yīng)程度有很大差別，如性格堅強、冷靜和生活多遭磨難的人對疼痛的反應(yīng)要比易激動的人耐受性強的多。６．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會侵犯哪些關(guān)節(jié)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可侵犯全身任何能活動的關(guān)節(jié),以四肢關(guān)節(jié),尤以雙手和雙足小關(guān)節(jié)為主，最常受累的是近端指間或趾間關(guān)節(jié)和掌指或跖趾關(guān)節(jié),其次腕、肘、膝、肩、踝、胸鎖、髖等關(guān)節(jié)。此外，骶髂關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)、寰樞椎關(guān)節(jié)及其他頸椎也可被累及。若有顳頜關(guān)節(jié)炎時,可表現(xiàn)為咀嚼時疼痛，嚴重時局部出現(xiàn)腫脹、壓痛和張口困難，而當頸椎病變時,主要表現(xiàn)為頸部疼痛，并可向鎖骨和肩部放射，也可發(fā)生頸椎半脫位，嚴重時可造成脊髓受壓迫，甚至危及生命。7。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手的畸形有哪些？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不少患者,一開始就出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、晨僵與活動受限。隨著病情的進展,雙手持物無力、握力減退，并逐漸加重,至疾病晚期可出現(xiàn)不同程度的畸形,常稱為“類風(fēng)濕手”。常見的畸形有以下幾種:①尺偏畸形:因軟組織松弛無力,除拇指外其余四指的遠端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。因向尺側(cè)偏斜，形如魚鰭，故又名“鰭形手”。②“鵝頸”畸形：掌指關(guān)節(jié)屈曲,近端指間關(guān)節(jié)過伸,遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。③“紐扣花”畸形:近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位,遠端指間關(guān)節(jié)過伸,手呈扣眼狀，故又名“扣眼畸形"。④“望遠鏡”畸形：因掌指骨骨端大量吸收，以致手指明顯縮短,手指皮膚有明顯風(fēng)琴樣皺紋,手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn),受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡。⑤“槌狀指”畸形：指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長，而形成遠端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。以上改變都將導(dǎo)致手部力量喪失,以致使手指功能消失.８．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是怎么回事？類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓力的皮下,如肘關(guān)節(jié)的鷹嘴突，頭枕部及手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱上.在皮下摸到軟性無定形活動小結(jié)或固定于骨膜的小結(jié)。其直徑大小約為0.２ｃm～3cｍ，猶如扁豆、花生米、胡桃，呈圓形或卵圓形,可活動,質(zhì)硬韌如橡皮樣。無觸壓痛或輕觸痛，常對稱地出現(xiàn),其數(shù)目一至數(shù)十個不等.多見于關(guān)節(jié)周圍,另外,全身的結(jié)締組織均可出現(xiàn)。出現(xiàn)于內(nèi)臟如心、肺、腦膜等處的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，常引起系統(tǒng)性癥狀。一旦出現(xiàn)常持續(xù)存在數(shù)月或數(shù)年不易消散。一般認為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是類風(fēng)濕病變活動的征象,多見于類風(fēng)濕因子陽性病人，但與關(guān)節(jié)炎或整個病情不一定完全一致.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的發(fā)病率為5％～25％。其病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)外典型的增殖性病變，以往認為是由中心壞死層圍繞以炎癥細胞及膠原組織，在外層血管周圍有單核細胞浸潤的三層組成。但MorrｉesＺｉff博士在電子顯微鏡下觀察到類風(fēng)濕結(jié)節(jié)由五層組成：①壞死中心：由炎癥細胞和纖維素組成。②類纖維素層。③巨噬細胞層。④單核細胞層。⑤最外層血管周圍有免疫復(fù)合物沉積和慢性炎癥反應(yīng)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)在類風(fēng)濕發(fā)病和疾病過程中起什么作用尚不清楚，但它常與嚴重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時出現(xiàn),已引起人們的重視。９.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也會出現(xiàn)發(fā)熱嗎？發(fā)熱是體溫較正常升高的一種臨床表現(xiàn),也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見癥狀之一，在很多類風(fēng)濕患者病程中都有以高熱或持續(xù)發(fā)熱,或長期低熱或不規(guī)則間歇熱等不同程度的發(fā)熱癥狀的出現(xiàn)。發(fā)熱的出現(xiàn)常提示類風(fēng)濕處于活動期、急性期或發(fā)展期.在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期的發(fā)熱極易被誤診為結(jié)核、傷寒、腫瘤,甚至血液病。發(fā)熱表現(xiàn)形式有高熱、中度熱、低熱,有的是間斷發(fā)熱，以下午及夜間明顯,伴咽痛、怕冷、盜汗，發(fā)熱時關(guān)節(jié)腫痛加?。挥械拈L期低熱,尤其是多次經(jīng)過細菌培養(yǎng)及骨髓檢查，而無異常者應(yīng)想到類風(fēng)濕的可能?？刂瓢l(fā)熱可穩(wěn)定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情,減輕患者痛苦,是治療發(fā)熱型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首要環(huán)節(jié),也是判定該病療效的標準之一。在類風(fēng)濕治療過程中,控制發(fā)熱是治療難題之一,較為棘手。一定盡可能在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下正規(guī)及時治療，對中低度發(fā)熱的病人，若關(guān)節(jié)等其他癥狀較穩(wěn)定，發(fā)熱時也無不適感覺，一般不急于解熱。一般適度和中低度發(fā)熱，不會給病人帶來危害,解熱也不會給病體帶來多大益處，使用解熱劑,熱度只是一時下降，體溫仍會升高.當發(fā)熱給病體帶來危害或痛苦時，如高熱引起病體不適，或雖是低熱，但發(fā)熱時關(guān)節(jié)腫痛加重，汗出較多，或長期低熱所致體質(zhì)消耗等，必須及時解熱。10．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會有關(guān)節(jié)以外病變嗎？關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是類風(fēng)濕全身表現(xiàn)的一部分或是其并發(fā)癥.本病的關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會致死，而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的主要原因。多發(fā)生于類風(fēng)濕因子陽性和關(guān)節(jié)炎癥嚴重的患者，為類風(fēng)濕病情嚴重或病變活動的征象，有時非常突出，或單獨出現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前出現(xiàn)。常見有以下幾個方面：⑴、皮膚表現(xiàn)：約１/5的類風(fēng)濕病人出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),一般認為是類風(fēng)濕病變活動的征象，但與病情不一定一致.另外,皮膚表現(xiàn)尚有，皮膚易碎易擦傷、甲床皺壁及指墊部碎片狀棕色梗塞出血、下肢或骶部潰瘍、嚴重者可見單發(fā)或多發(fā)的指端壞疽等。⑵、肺部表現(xiàn)：肺部受累可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎期間或關(guān)節(jié)炎之前數(shù)年,表現(xiàn)為胸膜炎或彌漫性間質(zhì)性肺炎；有時為無臨床癥狀的雙側(cè)胸膜下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；廣泛的類風(fēng)濕胸膜病變可引致小到中量胸水.胸水為滲出性，白細胞計數(shù)常少于５000/ml，葡萄糖濃度低，乳酸脫氫酶活性增高，總補體及Ｃ３／Ｃ４補體活性降低.有時胸水中可查到類風(fēng)濕細胞(吞噬了類風(fēng)濕因子的單核細胞）；類風(fēng)濕肺部病變使并發(fā)阻塞性肺疾病機率增加,偶爾有支氣管擴張或肺炎；并發(fā)間質(zhì)性肺炎時,肺動能順應(yīng)性下降，限制性通氣障礙，以致肺功能不全，X線平片呈現(xiàn)間質(zhì)纖維化或蜂窩狀改變等；礦工患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，可發(fā)生肺內(nèi)結(jié)節(jié)性肉芽腫，稱為類風(fēng)濕性塵肺.⑶、心臟表現(xiàn):尸檢發(fā)現(xiàn)40%類風(fēng)濕病人有陳舊性纖維素性粘連性心包炎，但生前診斷的不多.部分可表現(xiàn)出心包炎征象,自輕度、一過性或大量心包積液不等。積液為涌出性，蛋白質(zhì)含量常大于4ｇ/ｄl，乳酸脫氫酶活性增高,補體活性減低,偶爾嚴重到心包填塞危及生命。心包活組織檢查可見到類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。有時類風(fēng)濕結(jié)節(jié)出現(xiàn)于心肌、心瓣膜,引致心瓣膜關(guān)閉不全，有時可見局灶性心肌炎及冠狀動脈炎及心電圖異常。⑷、眼部表現(xiàn):約30％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有干燥性角膜炎;類風(fēng)濕結(jié)節(jié)累及鞏膜時，可引致鞏膜外層炎、鞏膜炎、鞏膜軟化或穿通;眼底血管炎可引致視力障礙或失明。⑸、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)損害多由血管炎引起。出現(xiàn)單個或多個肢體局部性感覺缺失，垂足癥或腕管綜合癥(正中神經(jīng)受累)。寰樞關(guān)節(jié)脫位而壓迫脊髓時，則可出現(xiàn)頸肌無力，進行性步態(tài)異常及頸部疼痛等。硬腦膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)則可引致腦膜刺激癥等。⑹、其他:除上述系統(tǒng)表現(xiàn)外，活動期類風(fēng)濕還可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大,貧血，體重減輕，肝脾腫大等關(guān)節(jié)外癥狀.部分關(guān)節(jié)外癥狀特別突出而發(fā)展成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特殊臨床類型。11．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會有皮膚病變嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的皮膚病變相對少見,主要有血管炎病變：輕度可見指（趾）墊結(jié)節(jié)，中度可見變應(yīng)性靜脈炎,甲皺襞毛細血管擴張、持久性隆突性紅斑、節(jié)段性透明性血管炎;嚴重者可見指(趾)端梗死或壞疽、皮膚潰瘍伴全身性血管炎。其病理改變有兩種:一種為指端甲床或腹側(cè)裂片樣出血或褐色梗死，此屬白細胞破碎性血管炎。另一種為小或中動脈產(chǎn)生壞死性血管炎,與結(jié)節(jié)性多動脈炎病理改變相同，可引起肢體、甚至大面積破潰壞死，伴有發(fā)熱等全身癥狀，預(yù)后嚴重,須積極治療。另外還有：①漸進性壞死：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、表淺性潰瘍性漸進性壞死。②下肢潰瘍:壞疽性膿皮病、血管炎性潰瘍。③自身免疫性水皰?。捍蟀捫灶愄彀挴?、皰疹樣皮炎、獲得性大皰性表皮松解癥。④其他:透明皮膚、色素過度、黃甲綜合征、掌紅斑、局限性多汗癥、多形紅斑、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和斑禿.1２。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會合并消化系統(tǒng)病變嗎？在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中合并消化系統(tǒng)病變率相當高.消化系統(tǒng)病變與類風(fēng)濕血管炎侵入消化器官而影響消化功能，和患者在接受藥物治療過程中出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)有關(guān)系。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)的消化道潰瘍可發(fā)生于胃、十二指腸的任何部位，特別是在胃竇部以單發(fā)或多發(fā)性潰瘍?yōu)樘卣?，?jīng)常出現(xiàn)嘔血、便血,穿孔亦不少見.而重癥類風(fēng)濕因并發(fā)壞死性腸系膜動脈炎而引起腸管缺血潰瘍、出血、穿孔和梗阻.一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對肝臟僅有輕度影響,但成人Sｔiｌｌ病則有肝大、轉(zhuǎn)氨酶升高。Ｆｅlｔy氏綜合征可出現(xiàn)肝硬化、脾大、門脈高壓等。１３．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人有哪些常見的肺部表現(xiàn)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人常見的肺部表現(xiàn)主要有:①彌漫性肺間質(zhì)纖維化：多發(fā)生在晚期病人，出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難氣促出現(xiàn)及右心衰竭。20%的類風(fēng)濕病人,肺部Ｘ線所見有間質(zhì)性改變,尤其是類風(fēng)濕因子陽性的病人更易發(fā)生.②結(jié)節(jié)性肺病:Cａｐｌan首先報道了患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的煤炭工人肺部出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小不一，可融合，形成空洞或鈣化為特征的病變被稱為Ｃａplaｎ氏綜合征.③胸膜病變有癥狀者少,但活檢異常高達４2％，典型表現(xiàn)為滲出性胸水。④肺部感染常發(fā)生,因呼吸道感染致死者約５.3％。⑤因肺血管內(nèi)膜纖維化和肌層肥厚為特點的肺血管性病可發(fā)生肺動脈高壓。14。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會累及心血管系統(tǒng)嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)主要有類風(fēng)濕血管炎和類風(fēng)濕心臟炎。(1）、類風(fēng)濕性血管炎：血管炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理特點之一。常有以下臨床表現(xiàn)形式：①遠端血管炎②皮膚潰瘍③周圍神經(jīng)病變④心包炎⑤內(nèi)臟動脈炎(包括心、肺、胃腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)和睪丸等)⑥肢端骨溶解癥⑦彌漫性腦血管炎。(2）、類風(fēng)濕心臟炎：常可累及心肌、冠狀動脈和心包。如局灶性心肌炎、冠狀動脈炎、慢性心內(nèi)膜炎和心包炎等而發(fā)生相應(yīng)的臨床癥狀。15．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會涉及腎臟病變嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)腎臟損害并非少見。有人報道，類風(fēng)濕病人中50％有腎小球濾過功能降低,1１％～24%的病人腎小管功能受損，表現(xiàn)為尿β２－微球蛋白和α１—微球蛋白排泄率增加。Muｔro等人統(tǒng)計一組１0０0例類風(fēng)濕病人并隨診１０年，死亡率為３2％，而其中死于腎功能衰竭者占2０%。腎臟受累多與原發(fā)性的(腎小球腎炎和腎小管間質(zhì)性腎炎)腎臟淀粉樣變性和藥物性治療有關(guān),常見的藥物為甾體藥、青霉胺和金制劑.多數(shù)人認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起腎臟損害為并發(fā)淀粉樣病變，但近來認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起腎小球腎炎也是可能的。1６．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)嗎?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的神經(jīng)系統(tǒng)損害可涉及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)。（1)、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：小血管炎和壞死是神經(jīng)病變的主要病理基礎(chǔ)?；颊叱８械绞芾凵窠?jīng)分布區(qū)麻木、疼痛、觸覺減退、肢體無力和肌肉萎縮。(2）、嵌壓性周圍神經(jīng)病變:由類風(fēng)濕引起的關(guān)節(jié)組織炎癥、水腫、滲出、纖維樣變性等病理過程，導(dǎo)致神經(jīng)受壓或血運減少而產(chǎn)生的臨床癥狀。最常見的有:①腕管綜合征：手指麻木、疼痛、觸覺減退、動作笨拙和不同程度的魚際肌(手掌）的肌肉萎縮.②頸椎病或胸出口綜合征：手腕無力、前臂、上臂麻木或無力。③跗管綜合征：足跟內(nèi)側(cè)、足趾感覺異常、麻木或燒灼感,足部疼痛、無力等。④Baｋer囊腫壓迫：小腿外側(cè)和足背感覺消失,腳趾肌無力和足下垂等.（3）、植物神經(jīng)病變：表現(xiàn)為血管舒縮障礙。臨床常表現(xiàn)為肢體多汗，潮濕、手足心蒼白、潮紅、青斑及雷諾氏現(xiàn)象等。（４）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：主要由腦血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、非特異性炎癥并發(fā)的腦和腦膜病變以及頸椎半脫位引起的脊髓病變所致。常見的有智能低下、慢性進行性器質(zhì)性腦綜合征、缺血性腦血管病、腦膜炎、脊椎和頸椎病變壓迫脊髓和脊神經(jīng)根的壓迫性病變.（５）、藥物治療引起的有關(guān)神經(jīng)病變:大劑量水楊酸可引起耳鳴、興奮、欣快、幻覺、抽搐等癥;糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用可有欣快、易激惹、顱壓增高等；青霉胺大劑量應(yīng)用,部分病人可有味覺喪失、肌無力等癥.1７。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對血液系統(tǒng)有什么影響?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對血液系統(tǒng)的影響,常見的是輕、中度貧血。原因有:①消化系統(tǒng)病變導(dǎo)致營養(yǎng)不足。②非甾體藥物長期應(yīng)用,引起消化道潰瘍和慢性失血。③25％的貧血病人存在鐵缺乏，表現(xiàn)血清缺鐵，總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低。1８．典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)?典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎開始往往是關(guān)節(jié)局部比較輕微的酸痛和僵硬,病情交替地緩解與復(fù)發(fā)，逐漸加重，常伴有倦怠乏力、食欲減退、發(fā)熱、貧血、體重減輕等全身癥狀。(1）關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)：①晨僵現(xiàn)象與關(guān)節(jié)僵硬：所有類風(fēng)濕病人都有這種表現(xiàn)，是重要的診斷依據(jù)之一。晨僵表明類風(fēng)濕病變在活動，晨僵持續(xù)時間的長短與病變嚴重程度是一致的。②關(guān)節(jié)腫脹和疼痛:這也是幾乎所有類風(fēng)濕病人的必備癥狀。絕大多數(shù)病人是以關(guān)節(jié)腫脹開始發(fā)病的。腫脹是由關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液增多及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥改變而致，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，手指近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕病人的典型癥狀之一。關(guān)節(jié)疼痛的輕重通常與其腫脹的程度相平行,關(guān)節(jié)腫脹愈明顯,疼痛愈重。由于疼痛，當別人去觸摸他的關(guān)節(jié)時,病人就用手擋起來保護或回縮.另外有些病人還可有自發(fā)痛與活動痛。自發(fā)痛即關(guān)節(jié)不活動時或在安靜自然狀態(tài)下也痛，有時甚至從睡眠中疼醒，這表明病變發(fā)展較快,且較嚴重；活動痛即當活動關(guān)節(jié)時才覺疼痛，這表明關(guān)節(jié)炎癥比較輕或趨于緩解。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的特點是活動后減輕，休息后再活動時又加重。如久坐后站立和行走則困難,病人?！白缕鸩粊?起來坐不下；手指與肘關(guān)節(jié)屈曲過久以后,剛伸直時疼痛加重。”但這些現(xiàn)象經(jīng)活動后即減輕，關(guān)節(jié)晨僵和腫痛嚴重時，病人部分或全部喪失生活自理能力。關(guān)節(jié)痛多在早晨、夜里和陰天下雨、寒冷、受凍尤其是感冒時加重。③受累關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕病可累及人體全身18７個滑液關(guān)節(jié)的任何一個，包括構(gòu)成關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、骨及肌腱、韌帶、滑囊、肌膜都可受到侵犯。常見受累發(fā)病的關(guān)節(jié)是指（趾）間、掌指、跖趾、踝、腕、肘、膝、髖、顳頜、胸肋、頸和肩等關(guān)節(jié)。有人統(tǒng)計，約有３0%的病人首起發(fā)病的關(guān)節(jié)是指關(guān)節(jié),26%的是膝關(guān)節(jié)，1０%的是腕關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕起病時多為１~3個關(guān)節(jié)，以后受累關(guān)節(jié)絕大多數(shù)病人在4～1０個以上。④關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)移：即關(guān)節(jié)炎從一個關(guān)節(jié)發(fā)展到另一個關(guān)節(jié)，有以下三個特點：游走性:早期關(guān)節(jié)疼痛（無腫脹）的游走性比較明顯，游走間隔期比較短，多半在1～３天，很少超過1周.一旦關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹后，則腫脹在這個關(guān)節(jié)上持續(xù)的時間較長,首先發(fā)病后的第一個關(guān)節(jié)腫脹多半持續(xù)3個月至一年以上,這一點是區(qū)別其他關(guān)節(jié)炎的重要特征。一個關(guān)節(jié)發(fā)病后,多半經(jīng)１～3個月才能轉(zhuǎn)移到另一個關(guān)節(jié)，即關(guān)節(jié)腫脹的游走間隔期在1個月以上,這是區(qū)別于其他關(guān)節(jié)炎的另一重要特點.此后，關(guān)節(jié)腫痛象“接力賽"一樣，這個腫痛還未消失,另一個或幾個關(guān)節(jié)又開始發(fā)生腫痛；對稱性:關(guān)節(jié)炎的游走(轉(zhuǎn)移）經(jīng)常是對稱性的，除早期游走性疼痛之外，關(guān)節(jié)痛很少是非對稱的，單關(guān)節(jié)炎少見；相互制約現(xiàn)象:一個關(guān)節(jié)腫痛轉(zhuǎn)移到另一個關(guān)節(jié)之后,該關(guān)節(jié)的腫痛較快(１～3天)減輕，數(shù)周至數(shù)月后可全消退，而新發(fā)病的關(guān)節(jié)腫痛漸趨嚴重。⑤關(guān)節(jié)摩擦音：關(guān)節(jié)炎癥期，活動關(guān)節(jié)時檢查者的手?？筛械郊毿〉哪戆l(fā)音或有握雪感，以肘、膝關(guān)節(jié)為典型，表明關(guān)節(jié)存在炎癥.有的關(guān)節(jié)炎癥消退后，活動關(guān)節(jié)可以聽到或觸到嘎嗒聲響,這在指和膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)最明顯，可能是類風(fēng)濕伴有骨質(zhì)增生所致。⑥關(guān)節(jié)功能與活動受限：早期關(guān)節(jié)腫脹，多數(shù)病人因疼痛不敢活動,關(guān)節(jié)功能受到限制,一般來說關(guān)節(jié)活動受限的程度與炎癥程度相一致。晚期關(guān)節(jié)活動受限，主要由于關(guān)節(jié)強直和各種畸形所致.關(guān)節(jié)強直和畸形的程度與是否得到及時正確的治療、是否注意功能鍛煉以及病情進展的快慢等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)功能嚴重障礙時，病人部分或全部喪失生活自理的能力或臥床不起。常見的畸形有“類風(fēng)濕手”、“類風(fēng)濕足”等。（2)關(guān)節(jié)周圍病變①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見于類風(fēng)濕高度活動，血沉持續(xù)增快和類風(fēng)濕因子陽性時，是確定類風(fēng)濕與判斷病變活動的標準之一。②關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮及肌無力：出現(xiàn)的速度較快，有的于1０~12天即可發(fā)生，數(shù)周后多半是明顯的,并以伸肌萎縮為著。肌萎縮常伴有疼痛、僵硬、無力、知覺過敏或減退、肌肉緊張或壓痛。肌無力常表現(xiàn)為握力減退，兩下肢行走不能持久、發(fā)軟或膝有突然跪倒現(xiàn)象.因此,臨床上將雙手握力和步行時間作為治療效果的指標。在肌萎縮的基礎(chǔ)上,會發(fā)生肌硬化和攣縮。由于肌萎縮、攣縮和關(guān)節(jié)脫位，致使指、趾或四肢關(guān)節(jié)向外側(cè)偏位。③骨受累:類風(fēng)濕病人可發(fā)生股骨頭和其他部位的骨無菌（缺血)性壞死，嚴重時可導(dǎo)致殘廢.類風(fēng)濕嚴重的骨質(zhì)疏松，常引起骨痛、關(guān)節(jié)活動受限、自發(fā)性骨折。１９．重疊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)?所謂重疊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是指同一病人同時或先后既患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，又患有另外一種結(jié)締組織疾病。其特征除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)外，還有重疊病的特有表現(xiàn)。此類病人按類風(fēng)濕治療外，還需要治療重疊病。常見重疊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有以下幾種:⑴、類風(fēng)濕重疊風(fēng)濕熱類風(fēng)濕重疊風(fēng)濕病大多數(shù)是首先發(fā)生風(fēng)濕熱，形成主動脈瓣、二尖瓣等心臟瓣膜病之后，在風(fēng)濕性心臟炎緩解或穩(wěn)定時再發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的。類風(fēng)濕引起心臟瓣膜病者很少見，而且類風(fēng)濕合并心臟炎時,關(guān)節(jié)的炎癥和心臟的炎癥二者有明顯的互相制約現(xiàn)象，即心臟炎癥狀突出時，關(guān)節(jié)炎癥狀不重；關(guān)節(jié)炎突出時,心臟炎反而輕或無癥狀.所以類風(fēng)濕病人心臟炎表現(xiàn)突出時，應(yīng)考慮是否重疊了風(fēng)濕熱。⑵、類風(fēng)濕重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡本癥具有類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)疼痛者最多見，且無嚴重的關(guān)節(jié)破壞和畸形，又有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病,由于身體內(nèi)廣泛的結(jié)締組織發(fā)生非化膿性炎癥，故出現(xiàn)全身性器官損害,以皮膚和腎臟為突出.皮膚損害表現(xiàn)為多形性和多變性的水腫性紅斑和紫紅斑，以鼻頰兩側(cè),呈蝴蝶形分布的皮膚損害為典型;其次損害部位多在為指（趾)的末端及手足易受壓力和摩擦的地方.腎臟損害最初表現(xiàn)出輕型腎炎,尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細胞，可出現(xiàn)全身浮腫。以后可發(fā)展成高血壓及腎功能不全.此外,還出現(xiàn)心臟損害，胸膜炎等。在病人血中可檢測到狼瘡細胞。⑶、類風(fēng)濕重疊干燥綜合征干燥綜合征又稱為口眼關(guān)節(jié)炎綜合征，臨床表現(xiàn)主要以眼干、口干和慢性關(guān)節(jié)炎為特征。本病多侵犯成人女性，口、眼、鼻、咽、喉、呼吸道和生殖道黏膜均可出現(xiàn)干燥的一系列癥狀,其實質(zhì)是上述器官的黏膜炎癥。病人經(jīng)常有眼內(nèi)異物感,吃干性食物困難，進餐時常需喝水或喜進流質(zhì)食物.病人血沉增快，類風(fēng)濕因子陽性.約５0%的病人有腮腺腫大，故臨床上有眼干、腮腺腫大和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者，即可考慮本病.⑷、類風(fēng)濕重疊瑞特綜合征瑞特綜合征也稱尿道—眼-關(guān)節(jié)綜合征.臨床上以２0～３0歲男性多見，初起先有尿頻、尿急和排尿疼痛等尿道刺激癥的尿道炎表現(xiàn),多持續(xù)數(shù)日至２～３周而自愈，可并發(fā)前列腺炎、膀胱炎。在尿道炎后數(shù)天出現(xiàn)急性無菌性眼結(jié)膜炎.多為雙側(cè)，輕者數(shù)天內(nèi)消退，重者可持續(xù)數(shù)周。嚴重時可引起青光眼、白內(nèi)障，以至失明。多發(fā)性關(guān)節(jié)炎一般在尿道炎和結(jié)膜炎之后，約在病程2周后出現(xiàn).多發(fā)性關(guān)節(jié)炎在三聯(lián)癥中表現(xiàn)最為突出，好發(fā)于負重的大關(guān)節(jié)，如膝、踝等，一般在２~４個月后自然緩解，部分病人可達數(shù)年之久,類風(fēng)濕因子陽性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，本病與遺傳有關(guān),其家族中患類風(fēng)濕的較多，且HLＡ-B27陽性率達80%～100％.本病雖有多次反復(fù)發(fā)作的臨床現(xiàn)象,但多數(shù)能自愈，預(yù)后良好。⑸、類風(fēng)濕重疊銀屑病類風(fēng)濕重疊銀屑病臨床癥狀以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎突出，銀屑?。ㄅＦぐ_）多為后發(fā)，且表現(xiàn)較輕。這與原發(fā)性牛皮癬關(guān)節(jié)炎不同,原發(fā)性牛皮癬性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于手指、腕,特別是末節(jié)指骨在X線片上呈削尖的“鉛筆尖”樣改變和長骨骨干的“絨毛狀”骨膜炎，可與類風(fēng)濕繼發(fā)或重疊的牛皮癬相區(qū)別。⑹、類風(fēng)濕重疊硬皮病類風(fēng)濕重疊硬皮病時具有類風(fēng)濕的典型表現(xiàn)，又有硬皮病的特征。硬皮病早期表現(xiàn)為手指腫脹、發(fā)亮、發(fā)緊如臘腸狀,病變進一步發(fā)展后皮膚變硬（纖維化),最后萎縮變薄拌有色素沉著和毛細血管擴張。病變常由中指及食指開始,逐漸波及其他手指，對稱性局部腫脹,多發(fā)生在手和面部，也可出現(xiàn)于下肢.⑺、類風(fēng)濕重疊橋本氏病橋本氏病又稱自身免疫性甲狀腺炎。病人除有類風(fēng)濕表現(xiàn)外,還緩慢而不知不覺地發(fā)生彌漫性甲狀腺腫大。甲狀腺呈對稱性腫大,硬如橡皮,無痛，不與周圍組織粘連?？衫^發(fā)甲狀腺機能減退的表現(xiàn)，如怕冷、乏力等。⑻、類風(fēng)濕重疊皮肌炎類風(fēng)濕重疊皮肌炎或多發(fā)性肌炎的病人，除具有類風(fēng)濕的表現(xiàn)外，還有皮肌炎或多發(fā)性肌炎的表現(xiàn)，如肌肉對稱性進行性軟弱無力，明顯肌痛,眼瞼水腫，以上眼瞼紫紅色伴有水腫的所謂向陽性皮疹為其特征。⑼、類風(fēng)濕重疊白塞氏病表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，并伴有明顯的口腔、生殖器潰瘍,皮膚結(jié)節(jié)狀，毛囊炎樣或紅斑樣損害，結(jié)膜炎和角膜炎等.2０。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些特殊類型和少見表現(xiàn)？(1）、血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（簡稱RＳ3PE綜合征）：是一組急性起病的對稱性、水腫性和可緩解性疾病,其基本病變?yōu)榛ぱ妆徽J為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊亞型。其臨床特點:①起病急驟，老年男性多見.②最常累及手足的關(guān)節(jié)附件，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)夜間痛、晨僵，同時在手指、趾肌腱背側(cè)出現(xiàn)凹陷性水腫常呈對稱性。③類風(fēng)濕因子陰性。④X線少見骨質(zhì)侵蝕性改變。⑤血沉增快,低蛋白血癥和貧血。⑥以上表現(xiàn)可自限性逐漸消失.⑦人類白細胞抗原(ＨＬA）－B7、CW7、Ｄ2W2頻率增高,HLA—Ｂ27一般陰性.⑧治療以對癥治療為主,一般小劑量糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥和慢作用抗風(fēng)濕病藥均有效，但慢作用抗風(fēng)濕藥不主張長期應(yīng)用。⑨預(yù)后良好，不遺留功能受限,病程約3～６個月不等。（2)、Felｔy綜合征：是一種嚴重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,大約少于１％的類風(fēng)濕病人可發(fā)生。臨床特點：①多見于50～70歲已有10年以上類風(fēng)濕病史的患者，約６０％為女性。②具有類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。③脾臟腫大,平均脾重量為正常的４倍,但也有５％～1０％患者不能觸及脾臟。約５％～10%僅在超聲檢查時發(fā)現(xiàn),多為中度腫大.④中性粒細胞減少。⑤伴有輕至中度貧血和部分病人血小板減少。⑥關(guān)節(jié)病變較一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴重并伴有畸形和侵蝕，但亦有輕型者.⑦類風(fēng)濕常見的免疫反應(yīng)在本征中更為顯著，98%的病人類風(fēng)濕因子滴度呈高度陽性，血沉增快明顯。４７％~1０0％的抗核抗體陽性，７8%的患者冷球蛋白陽性比普通類風(fēng)濕高三倍，９5%的病人HLA—DR4陽性。⑧脾切除術(shù)后有良好的短期血液學(xué)反應(yīng)，感染發(fā)生率可以下降，革蘭氏陽性菌感染很常見,且多對抗生素不敏感。遠期療效不能肯定.(3）、Jａccoud綜合征：此型多數(shù)學(xué)者認為系急性風(fēng)濕熱,多次反復(fù)之后所出現(xiàn)的手足變形性病變。臨床特點：①關(guān)節(jié)周圍炎比滑膜炎多見。②無名指、小指、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)屈曲變形向尺側(cè)偏斜，遠端指間關(guān)節(jié)過度伸直。③腳拇趾外翻和跖趾關(guān)節(jié)脫位。④關(guān)節(jié)畸形一般不痛但伴有僵硬和活動障礙。⑤多伴有慢性風(fēng)濕性心臟病的表現(xiàn)。⑥類風(fēng)濕因子可以陽性也可陰性,血沉多數(shù)正常.⑦X線片可見中等度骨質(zhì)疏松，少數(shù)病人發(fā)生鉤形侵蝕.但無關(guān)節(jié)腔狹窄和骨質(zhì)破壞性改變。⑧預(yù)后良好，一般不需特殊治療。⑨為了改善功能,需要手術(shù)者，應(yīng)著重糾正韌帶與肌肉之間的不平衡，而不是關(guān)節(jié)置換。（４）、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕征：其臨床特點:①以急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作為特征.②常以單關(guān)節(jié)起病，數(shù)小時內(nèi)波及多個關(guān)節(jié)。③好發(fā)于指、腕、肩和膝關(guān)節(jié)并有紅腫現(xiàn)象。④所有癥狀在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)完全消退。⑤發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)完全正常。⑥炎癥發(fā)作間期實驗室和X線檢查正常.滑膜液及滑膜組織活檢亦無類風(fēng)濕急性炎癥期的特征性改變。⑦病人在疾病靜止期易被誤診為精神癥狀，在發(fā)作期因關(guān)節(jié)明顯紅腫、變化之快又易被誤診為痛風(fēng).⑧約50％的病人在２0多年后出現(xiàn)類風(fēng)濕的其他特征性變化。⑨預(yù)后與典型起病的類風(fēng)濕患者相同。（5)、健壯型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：此型并非類風(fēng)濕的特殊類型,而只是反映了患者對疼痛不敏感。臨床特點:①多見于體育運動愛好者或體力勞動者的男性。②滑膜增生嚴重,但關(guān)節(jié)疼痛不明顯.③雖有關(guān)節(jié)畸形且雙手因滑膜增厚、骨質(zhì)增生而腫大，但仍能勝任工作。④Ｘ線顯示邊緣性骨刺，軟骨下骨質(zhì)硬化和巨大的軟骨下囊腫。（６）、成人發(fā)病型Still病:為一種血清陰性多關(guān)節(jié)炎，癥狀與兒童Still病相似。診斷比較困難,需排除其他風(fēng)濕病、感染性和腫瘤性疾病。臨床特點：①好發(fā)于30～４0歲女性。②病程中發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和緩解交替出現(xiàn)。③高熱：96%的患者有高而間歇型發(fā)熱。④皮疹：86％的患者伴有軀干與肢體一過性的紅斑或橙紅色斑丘疹。一般在體溫高峰時出現(xiàn)，往往不癢和不留疤痕，通常皮疹為晝隱夜現(xiàn)。⑤關(guān)節(jié)炎:94%的患者表現(xiàn)為持續(xù)6周以上的多關(guān)節(jié)炎。常侵犯近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、膝、髖和肩等關(guān)節(jié)。偶見單關(guān)節(jié)炎。腕掌和腕間關(guān)節(jié)有極易受累并融合的傾向是本病的特征性改變。⑥伴有淋巴結(jié)腫大（5２%)、脾大(42％)、肝腫大(２7%）、肺胸膜表現(xiàn)(33％)、心包炎（36％）。⑦類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性.血沉常在100mm／ｈ以上,9０%以上病人白細胞和中性白細胞增高，亦可發(fā)生類白血病反應(yīng).在無溶血或出血情況下的進行性貧血。血液細菌培養(yǎng)陰性.⑧需大劑量水楊酸鹽或其他非甾體抗炎藥以及大劑量糖皮質(zhì)激素治療。⑨抗生素治療無效。⑩多數(shù)病人預(yù)后良好。２1．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)做哪些實驗室檢查？首先要明白沒有任何一項實驗室檢查能明確地診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,必須要綜合分析。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查一般包括類風(fēng)濕因子、血沉、抗“O”、血常規(guī)、Ｃ—反應(yīng)蛋白等，必要時可做Ｉg+C等免疫學(xué)檢查.常見的實驗室檢查有：、類風(fēng)濕因子（RF)：約80%的類風(fēng)濕患者有高滴度的類風(fēng)濕因子，它與疾病活動程度、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)外損害關(guān)系密切。也有一些正常人和其他疾病者類風(fēng)濕因子亦可有低滴度的陽性.但類風(fēng)濕因子陰性并不能作為排除類風(fēng)濕的依據(jù)。在評價類風(fēng)濕因子的臨床意義時，應(yīng)注意以下幾點：①典型和肯定的類風(fēng)濕病人的類風(fēng)濕因子陽性率僅在８0%左右，不典型和初患病例的陽性率較低。②類風(fēng)濕因子陽性也可出現(xiàn)于其他結(jié)締組織疾病、慢性炎癥及惡性腫瘤,如風(fēng)濕熱、牛皮癬、結(jié)節(jié)病、肝硬化、白血病等。③正常人群的類風(fēng)濕因子陽性率在5％左右，老年人的陽性率更高。④類風(fēng)濕因子多見于具有關(guān)節(jié)外病變的類風(fēng)濕病人，如皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心肺損害等.⑤類風(fēng)濕因子的滴度越高，出現(xiàn)越早，則病變可能向嚴重方向發(fā)展，故類風(fēng)濕因子也可作為判斷預(yù)后的一個指標。⑵、血常規(guī)：早期類風(fēng)濕病人的血紅蛋白和紅細胞數(shù)多數(shù)正常,病久者均可減少，臨床上稱為貧血,約有1／2以上的病人伴有輕至中度的貧血。重癥、晚期、病情進展，特別是伴有嚴重貧血和用免疫抑制劑時，白細胞數(shù)目可明顯減少。嗜酸性粒細胞增多與類風(fēng)濕的活動度一致。但若嗜酸性粒細胞減為0時,多見于嚴重類風(fēng)濕伴發(fā)脈管炎或腎上腺皮質(zhì)萎縮。⑶、血沉(EＳR）：類風(fēng)濕的活動度不同，血沉也有不同程度的變化。輕度活動時為２0～40mm/h；中等活動度時為40～8０mm/h;高度活動時〉８0mm/ｈ.類風(fēng)濕病人的血沉增快可不受抗風(fēng)濕藥物治療的影響。這一點可與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。若關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，炎癥現(xiàn)象已消退，血沉仍持續(xù)增快或不下降時,表明類風(fēng)濕有可能復(fù)發(fā)或惡化，但也有血沉始終正常而病情復(fù)發(fā)或惡化者。血沉增快可由多種原因引起，雖無特異性，但在疾病的鑒別與診斷及疾病活動度判斷方面有一定價值.⑷、抗鏈球菌溶血素“Ｏ"（ASO）：菲絲等將類風(fēng)濕的ASO分為四種血清類型:①抗鏈球菌溶血素型：ASO升高,類風(fēng)濕因子陰性時，見于風(fēng)濕熱。②凝聚型:AＳO正常,類風(fēng)濕因子陽性時,表示預(yù)后不良.③混合型：ASO升高，類風(fēng)濕因子陽性,見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。④正常型：ASO正常,類風(fēng)濕因子陰性，可除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。⑸、C—反應(yīng)蛋白(CRP):正常人為陰性,類風(fēng)濕早期和急性風(fēng)濕時，血清中可達33mｇ，其陽性率為80％~9０％.其臨床意義與血沉相同，CRＰ含量越多，表示病變活動度愈高，是反應(yīng)炎癥的良好指標。其變化和血沉基本一致，但比血沉增快出現(xiàn)得早，消失也快。在恢復(fù)期若ＣRP陽性，預(yù)示著臨床癥狀有復(fù)發(fā)的可能.另外,CＲP陽性也可見于肺炎、腎炎、惡性腫瘤及急性感染、外傷、組織壞死、心肌梗死、肝炎、菌痢、結(jié)核、菌苗接種之后等其他疾病。但病毒感染時通常為陰性，故臨床上可作為鑒別細菌感染和病毒感染的指標.另外，還有如抗核抗體:大約２0％～５0％類風(fēng)濕患者的抗核抗體陽性。Ig+C檢查：免疫球蛋白IgＧ、IｇA、IｇＭ和補體C３、C4在類風(fēng)濕活動期升高.目前尚未普遍開展的抗RＡ3６KD抗體是極有價值的特異性很高的診斷早期類風(fēng)濕指標。早期患者癥狀不明顯時可結(jié)合抗—CＣP等特異性檢查進行排查.22。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人為什么要查肝腎功能？類風(fēng)濕患者往往需要長期服用藥物,而不管中藥和西藥，都是要通過肝臟代謝和腎臟排泄的。特別是西藥中慢作用抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、環(huán)磷酰胺等，對肝腎和骨髓的毒副作用較大,常出現(xiàn)蛋白尿或血尿、轉(zhuǎn)氨酶升高等。而很多病人對這些藥物的危害往往不了解,長期使用,帶來較為棘手的問題,所以用藥期間要查肝腎功能，以便及時發(fā)現(xiàn)以采取對應(yīng)措施。23。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性檢查有哪些?隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性檢查除類風(fēng)濕因子(RF）外還有以下幾種：①抗環(huán)瓜氨酸多肽（ＣCP）抗體：可以確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,特別是早期類風(fēng)濕意義較大。②抗核周因子（APＦ)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽性率為48%~86％，特異性為72．7%~9０%。③抗角蛋白抗體（AKA）:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽性率為60％~73％，特異性為8７%～９５%。④抗RA-33/36抗體:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽性率為2７%～45%,特異性為99．6％。對于不典型的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對和類風(fēng)濕因子陰性伴血管炎的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有診斷意義,另外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病可陽性。⑤抗Sa抗體:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽性率為42.7％~68％，特異性為78％～９7％.對于不典型早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有診斷意義，另外對病情活動可以判斷。⑥抗RA相關(guān)抗原（ＲAＮA）抗體:其中類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為62%～95％,類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為38%～５0％，其他CTD為２0％,正常人為５％~１6％。是類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要實驗室指標。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾項特異性檢查的敏感性和特異性對照：項目敏感性(%)特異性(％）類風(fēng)濕因子50～7０８9抗ＲＡ33/３6抗體25～459９.6抗Sa抗體３77８~97抗角蛋白抗體3387～95抗核周因子４８～927０～９0抗CCP抗體60~７098隱性類風(fēng)濕因子507０～９０抗P68抗體7０9224．類風(fēng)濕因子陽性就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？據(jù)研究，大約在8０％的類風(fēng)濕患者的血清中，可測出類風(fēng)濕因子，而另外20％的類風(fēng)濕患者則測不出類風(fēng)濕因子。因此，類風(fēng)濕因子陰性,不能作為否定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)。那么，類風(fēng)濕因子陽性的人,是否就說明患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢?同樣不能.在健康人群中,4%~5%的人可以測出類風(fēng)濕因子，并且隨著年齡增長，陽性率還會升高，如老年人的類風(fēng)濕因子陽性率可達１0％～20%。此外,許多其他結(jié)締組織病的患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、進行性系統(tǒng)性硬化癥及皮肌炎等均可查出類風(fēng)濕因子；還有許多其他疾病如病毒感染、慢性氣管炎、結(jié)核、肝炎、腫瘤、預(yù)防接種后及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等也可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性.由此看來,把類風(fēng)濕因子陽性作為診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個絕對證據(jù)是不對的。而有些人看到類風(fēng)濕因子陽性的結(jié)果時就憂心忡忡,以為自己患了類風(fēng)濕,這顯然也是不正確的.這一切都是“類風(fēng)濕因子”這一名稱造成的誤會。我們知道，類風(fēng)濕因子是一種抗IgＧ的免疫球蛋白，任何能引起的抗IgG的免疫球蛋白增高的疾病，都可以造成類風(fēng)濕因子陽性,并非只見于類風(fēng)濕病人。因此,類風(fēng)濕因子陽性雖然是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準之一，但類風(fēng)濕因子陽性并不都是類風(fēng)濕患者。2５．類風(fēng)濕因子陰性也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？據(jù)臨床統(tǒng)計,約20％的類風(fēng)濕患者類風(fēng)濕因子是陰性，甚至已經(jīng)關(guān)節(jié)畸形變了,依然是陰性。類風(fēng)濕患者類風(fēng)濕因子陽性僅有約８0%,類風(fēng)濕因子陽性雖然是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要標準之一,但并不是絕對的標準.根據(jù)198７年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的診斷標準,其中共有7條標準，如果能滿足4條以上者,就可明確診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。而類風(fēng)濕因子陽性只是其中的一條,就是說不管類風(fēng)濕因子是否陽性，只要其他標準能滿足４條，就可明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在這個時候類風(fēng)濕因子可以是陰性,但仍可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。據(jù)研究不典型和初患病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的類風(fēng)濕因子陽性率較低。因此，類風(fēng)濕因子陰性并不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。26。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么常出現(xiàn)貧血？類風(fēng)濕病人貧血的發(fā)生率為1６％～65％，是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的最常見癥狀。貧血的程度常與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動與否有關(guān)。病人往往無自覺癥狀，多數(shù)是通過化驗檢查才發(fā)現(xiàn)的。但有些病人，貧血可為首發(fā)癥狀。典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血屬慢性病性貧血，一般為輕度至中度的正細胞性、正色素性貧血，有的以低色素性、小細胞性為主要類型。缺鐵性貧血約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血中的２5%，這與類風(fēng)濕病人的鐵代謝障礙有關(guān).另外，在類風(fēng)濕病人中,也合并有其他類型貧血，包括純紅細胞再生障礙、自身免疫性溶血性貧血,這些均與類風(fēng)濕的免疫功能缺陷直接有關(guān)。偶爾可見巨幼細胞貧血,而且葉酸缺乏所致的貧血較維生素B１2缺乏者更常見。類風(fēng)濕病人為什么會發(fā)生貧血呢?雖經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者大量研究，其發(fā)病機制仍不完全清楚，歸納起來,主要有三個方面的因素：①從單核巨細胞系統(tǒng)動員鐵有障礙，使鐵的利用率下降。②紅細胞壽命縮短,正常人為114~１20天，而類風(fēng)濕病人為80~90天.有學(xué)者觀察過，將慢性疾病貧血病人的紅細胞輸給正常人時,紅細胞壽命是正常的，若將正常的紅細胞輸給這類貧血病人時,紅細胞的壽命縮短。說明類風(fēng)濕貧血病人紅細胞壽命縮短的因素在紅細胞之外。正常情況下，骨髓對這種紅細胞壽命中等程度縮短是可以代償?shù)?，而類風(fēng)濕病人則不能正常地代償。③骨髓對貧血反應(yīng)不足,不能有效代償性增加造血能力。由于類風(fēng)濕的貧血往往不太嚴重,而且不再進展,極少需要輸血。病人一般對鐵劑、葉酸和維生素Ｂ12反應(yīng)不好，除非有證據(jù)表明屬缺鐵性貧血,一般不主張常規(guī)補充鐵劑，因大劑量鐵劑可使關(guān)節(jié)癥狀加重。因此，貧血的治療依賴于有效地治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。２７．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么會出現(xiàn)白細胞升高？臨床中常遇到很多類風(fēng)濕病人的白細胞升高,尤其以小兒顯著,主要是中性粒細胞和單核細胞升高。一般來講，白細胞計數(shù)在類風(fēng)濕病活動期輕、中度增高，個別可達2萬/mｍ３以上，中性粒細胞可略增高，但不如感染性炎癥明顯。這與細菌、病毒、微生物等混合感染有關(guān).這種白細胞升高對抗生素不敏感，必須盡快控制類風(fēng)濕病,待病情穩(wěn)定以后,白細胞可恢復(fù)正常.因此，不要為此擔心，而增加思想負擔,給治療本病帶來困難。２8。血沉加快能說明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動嗎？血沉是類風(fēng)濕病人常做的一項檢查。血沉是血紅細胞沉降率的簡稱,指單位體積內(nèi)血液中的紅細胞,在一定條件下沉降的速度而言.國內(nèi)外血沉測定常用的魏氏法，是指第一小時末紅細胞在血沉管中垂直下降的毫米數(shù)。血沉的正常值為：男性0～１5mm／ｈ，女性0~20mm／ｈ。在許多病理情況下血沉可明顯增快。盡管血沉屬于非特異性試驗，但80％左右的類風(fēng)濕患者,在活動期血沉增快.因此，血沉可作為類風(fēng)濕活動的一項實驗室指標。患者病情恢復(fù)時，血沉可以下降。那么是否可以說血沉加快就說明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動呢？在臨床上可以發(fā)現(xiàn),一部分類風(fēng)濕患者，在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵等癥狀和體征改善的同時,血沉可以下降,但另有一部分患者盡管臨床上關(guān)節(jié)癥狀已完全消失,而血沉仍不降,甚至一直持續(xù)在較高水平。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，與各個患者不同的臨床情況、不同的并發(fā)癥及不同的藥物治療等因素有關(guān)，既不能簡單說血沉增快的類風(fēng)濕患者，病情一定處在活動期,也不能說血沉不快的患者絕對沒有病情活動。關(guān)鍵在于醫(yī)生對患者的病情全面的了解和分析。29．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人為什么要進行X線檢查？對類風(fēng)濕病人進行X線檢查有以下目的:①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖無特征性X線改變，但為今后判斷病變進展提供對照。②中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線檢查可見特征性關(guān)節(jié)破壞和典型畸形。為該病提供可靠的診斷依據(jù)。③Ｘ線檢查為本病分期，選擇治療方案,觀察病變發(fā)展變化,判斷預(yù)后,提供客觀可靠的指標。X線檢查一般多查手部,腕關(guān)節(jié)及足部關(guān)節(jié).早期患者X線除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)滲液外很少見其他異常,幾周或幾個月后可見關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；中期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則;晚期骨質(zhì)破壞增多,可見關(guān)節(jié)半脫位，甚至骨性強直.30．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人X線有哪些特點?類風(fēng)濕病人的Ｘ線片一般有以下表現(xiàn)：①軟組織腫脹:受累關(guān)節(jié)的軟組織腫脹常因滑膜增殖肥厚和關(guān)節(jié)腔積液所引起,因而多見于關(guān)節(jié)炎的早期和中期.②骨質(zhì)疏松:本病所引起的骨質(zhì)疏松多系普遍性的,因本病的病程漫長，受累關(guān)節(jié)常為多數(shù)。③關(guān)節(jié)間隙改變：關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見。關(guān)節(jié)間隙擴大并不常見，偶見于本病的早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液多者.④骨質(zhì)的改變：除骨質(zhì)疏松外，還可見軟骨面邊緣骨質(zhì)腐蝕和軟骨下骨質(zhì)的囊性改變，這在中晚期病變中相當常見。⑤關(guān)節(jié)脫位和畸形:關(guān)節(jié)嚴重破壞和肌肉痙攣是造成關(guān)節(jié)脫位、半脫位和畸形的原因.⑥關(guān)節(jié)強直：關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞消失后，關(guān)節(jié)即發(fā)生纖維性和骨性融合，使關(guān)節(jié)強直.前者尚能見到一些不規(guī)則的關(guān)節(jié)間隙，后者則關(guān)節(jié)間隙完全消失，骨小梁通過。31．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人雙手Ｘ線分幾期?參照美國風(fēng)濕病學(xué)會的分期標準，國內(nèi)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Ｘ線表現(xiàn)分為四期：Ⅰ期(早期)：正常或關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松，又稱骨質(zhì)疏松期；Ⅱ期（中期)：關(guān)節(jié)面下骨疏松,偶有關(guān)節(jié)面囊性破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞，又稱破壞期;Ⅲ期(晚期）：明顯關(guān)節(jié)面破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)半脫位畸形等改變,又稱嚴重破壞期；Ⅳ期(末期):除Ⅱ、Ⅲ期病變外并有纖維性或骨性強直,又稱強直期。這一分期主要是根據(jù)X線上所顯示的關(guān)節(jié)破壞程度而定的，而不是根據(jù)病程長短。另外，在同一位病人中各個受累關(guān)節(jié)的病期也不盡相同，有的可能尚處在中期，而有的可能已經(jīng)達到晚期或末期。32．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床分幾期？根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)將其分為活動期和非活動期?；顒悠谑侵割愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情處于活動狀態(tài),各項診斷指標滿足診斷標準,根據(jù)病情的嚴重程度又可分高度活動期、中度活動期、低度活動期；非活動期是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情穩(wěn)定，處在恢復(fù)期或穩(wěn)定期，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一些診斷指標已經(jīng)減輕或消失。這樣分期有利于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的綜合治療。具體分期如下:①高度活動期：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或全身癥狀者，或多關(guān)節(jié)腫痛非常嚴重,一般非甾體抗炎藥不能控制者；血沉增快，多高于８０mm/ｈ;ＶAＳ法評價多在６０分以上。②中度活動期：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)腫痛較明顯，因關(guān)節(jié)腫痛而使生活自理能力明顯下降；血沉多在50～80mm/h之間;ＶＡS法評價多在3０～60之間。③低度活動期:符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準，但關(guān)節(jié)腫痛不嚴重,不因關(guān)節(jié)腫痛而明顯影響生活自理能力;血沉多在50mm