廣西社區(qū)首診制度實(shí)施報(bào)告

廣西社區(qū)首診制度實(shí)施報(bào)告

一引言社區(qū)首診制度，又稱為全科醫(yī)生“守門人”制度[1]，一般是指社區(qū)居民在患?。痹\除外）就診時(shí)，應(yīng)首先到定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療，因病情需要轉(zhuǎn)診的由全科醫(yī)生出具轉(zhuǎn)診登記手續(xù)后到專科醫(yī)院就診的一項(xiàng)診療制度。從衛(wèi)生資源的配置和利用效率角度看，社區(qū)首診制度被認(rèn)為是“能夠合理布局各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、科學(xué)劃分各自職責(zé)、引導(dǎo)患者合理流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用的有效途徑之一”[2]，是緩解看病難的重要舉措；從成本-收益角度講，初級(jí)保健以預(yù)防保?。╬reventivecare）和健康促進(jìn)（healthpromotion）為主要目標(biāo)，為城鄉(xiāng)居民提供常見病、多發(fā)病以及慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)等服務(wù)，不僅成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于治療的成本，從而可以有效地避免居民災(zāi)難性醫(yī)療支出，是有效解決群眾看病貴的重要舉措，而且其對居民健康具有更加積極的影響，有助于提高醫(yī)療服務(wù)的整體效益，如降低死亡率和住院率等[3]。近年來，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)首診問題，政府和學(xué)術(shù)界進(jìn)行了一系列的政策和實(shí)踐探索，取得了一定成效。1996年，政府首次提出要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，探索構(gòu)建適合國情的社區(qū)首診制度。2006年，國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出建立由大醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥的診治服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)預(yù)防保健、健康管理、常見病和多發(fā)病診療服務(wù)以及大病發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診等服務(wù)的社區(qū)首診-分級(jí)診療-雙向轉(zhuǎn)診的診療體系，并在北京、上海、廣州、深圳、青島、廈門等地相繼開展了社區(qū)首診制試點(diǎn)，形成了不同模式，如上海的家庭醫(yī)生“三步走戰(zhàn)略”模式、青島的“五個(gè)一體化”模式、深圳針對外來務(wù)工人員的“新型社區(qū)首診制度”等。2015年，國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局，進(jìn)而進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，最終有助于解決群眾的看病難、看病貴問題。但是，總體來看，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的吸引力不足，社區(qū)首診制度的實(shí)施效果并不理想。例如，2016年1～10月，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總診療人次達(dá)64.2億人次，其規(guī)模可謂龐大，但存在著明顯的結(jié)構(gòu)性差異。二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院診療量達(dá)到23.0億人次，占總診療量的35.8%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為5.5億人次，僅占總診療量的8.5%；從病床使用率看，2016年1～10月，全國醫(yī)院病床使用率為86.5%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則僅為55.7%[4]。造成這種狀況的根源在哪？各地社區(qū)首診制度試點(diǎn)情況如何，面臨著哪些困境與挑戰(zhàn)？如何破解？圍繞這些問題，本報(bào)告在全面介紹廣西壯族自治區(qū)社區(qū)首診試點(diǎn)情況的基礎(chǔ)上，深入分析社區(qū)首診制度實(shí)施過程中存在的主要問題及其成因，進(jìn)而提出推進(jìn)社區(qū)首診制度發(fā)展的建議，以期為完善我國社區(qū)首診制度的建設(shè)和發(fā)展、緩解群眾“看病難、看病貴”問題提供有益借鑒。二廣西社區(qū)首診制度的背景、起步與試點(diǎn)（一）廣西社區(qū)首診制度的實(shí)施背景1.快速老齡化使得老年人對初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長截至2016年末，廣西壯族自治區(qū)有常住人口4838萬人，人口自然增長率為7.87‰。從年齡構(gòu)成看，在常住人口中，16周歲至60周歲（不含60周歲）的勞動(dòng)年齡人口有2987.3萬人，占常住人口的比重為61.75%；60周歲及以上人口有716萬人，占常住人口的比重為14.79%；65周歲及以上人口有481.4萬人，占常住人口的9.95%[5]。按照60周歲以上人口占總?cè)丝诒戎爻^10%即進(jìn)入人口老齡化的國際標(biāo)準(zhǔn)，廣西正處于快速人口老齡化階段。與快速老齡化相伴而生的是老年人對生活照料、康復(fù)護(hù)理等初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長。老年人機(jī)體抵抗力的減弱和社會(huì)環(huán)境的變化（尤其是環(huán)境污染等），造成老年人患病的幾率增大，從而增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)。一般來講，老齡人口所得的疾病大部分是慢性疾病，而慢性疾病的治療往往是長期性的，主要通過接受生活照料以及康復(fù)護(hù)理等初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來治療。這就需要大力構(gòu)建社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健體系，尤其是以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的社區(qū)首診制度，為老年人提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)。2.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與居民健康需求矛盾突出一方面，廣西衛(wèi)生資源不足，集中表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)較少，醫(yī)護(hù)人員尤其是基層人員缺乏，嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給。2015年底，廣西每千常住人口公立醫(yī)院床位數(shù)僅為3.07張；每千常住人口縣級(jí)公立醫(yī)院床位數(shù)更少，僅為1.64張；而且絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)呈現(xiàn)逐年減少的趨勢。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千常住人口醫(yī)師數(shù)（執(zhí)業(yè)報(bào)告助理醫(yī)師）與注冊護(hù)士數(shù)分別為1.92人和2.36人，每萬常住人口全科醫(yī)生數(shù)僅為1.12人[6]。另一方面，廣西居民的健康需求不斷增長，就診人數(shù)尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)不斷攀升。2010～2015年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由19588.82萬增加到25197.48萬，增長了28.63%；其中住院人數(shù)由590.20萬人增加到831.15萬人，增長了40.83%。2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）總診療人次為1.98億，占同期總診療人次的78.57%[7]。3.生育政策調(diào)整以及全面建成小康社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出新要求我國全面二孩生育政策的落地和實(shí)施，對于促進(jìn)人口自身均衡發(fā)展，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，生育政策的調(diào)整也對合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提出了新要求，構(gòu)建向孕產(chǎn)婦、兒童提供覆蓋生育全過程和兒童保健的基本醫(yī)療保健服務(wù)體系是該政策有效實(shí)施的重要保障。幫助貧困者全面脫貧是全面建成小康社會(huì)的內(nèi)在要求，造成貧困的原因很復(fù)雜，因病致貧是其中一個(gè)重要因素，而因大病造成災(zāi)難性醫(yī)療支出是因病致貧的關(guān)鍵，從而陷入“疾病—貧困—疾病”的怪圈。醫(yī)療扶貧不僅是為因大病而陷入貧困的人們提供醫(yī)療救助資金，更重要的是增加這些群體獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性與可得性，通過前期的預(yù)防而避免后期的大病負(fù)擔(dān)。這些就需要醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置，不斷改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，進(jìn)而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的供給質(zhì)量和水平。（二）社區(qū)首診制度起步與試點(diǎn)社區(qū)首診制度是應(yīng)對快速人口老齡化，不斷滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的整體效益的有效措施，也是實(shí)現(xiàn)健康中國和全面建成小康社會(huì)的重要保障機(jī)制。近年來，廣西積極探索社區(qū)首診制度的建設(shè)和發(fā)展，在借鑒和總結(jié)其他地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步形成了自己的實(shí)踐模式。全科醫(yī)生是社區(qū)首診制度的“守門人”，從2010年起，廣西醫(yī)學(xué)院開始培養(yǎng)全科醫(yī)生，并于2012年啟動(dòng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，為社區(qū)首診制度的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，取得了積極進(jìn)展。按照國家的相關(guān)規(guī)定要求，從2015年起，廣西選取了柳州市、玉林市的2家公立醫(yī)院作為改革聯(lián)系試點(diǎn)開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，探索構(gòu)建“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，推動(dòng)形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局[8]。為了促進(jìn)社區(qū)首診制度的發(fā)展，廣西出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，目的是進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，著重點(diǎn)在于加強(qiáng)基層醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)和建設(shè)。這為實(shí)施社區(qū)首診制度夯實(shí)了人力資本基礎(chǔ)，將極大地促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)。在總結(jié)前期試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2016年廣西又選取了南寧市、桂林市、梧州市、北海市、百色市等10個(gè)城市進(jìn)一步開展試點(diǎn)，先后出臺(tái)了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》）、《關(guān)于全面推開鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》和《廣西壯族自治區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)指導(dǎo)意見》等政策文件，對廣西社區(qū)首診制度的建設(shè)和發(fā)展做出了具體規(guī)劃和明確要求。其中，《實(shí)施意見》提出，到2017年，廣西將在總結(jié)各試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)社區(qū)首診-雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療體系建設(shè)，目的是建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，不斷促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，不斷加大對作為社區(qū)首診制度守門人全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率進(jìn)一步提高，使群眾的就醫(yī)秩序更趨合理；力爭到2020年，地區(qū)的分級(jí)診療服務(wù)能力和水平將得到全面提升，全區(qū)將基本建立符合區(qū)情的社區(qū)首診-雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度。三廣西社區(qū)首診制度的實(shí)施規(guī)模及特點(diǎn)社區(qū)首診制度實(shí)施規(guī)模是了解該制度受益情況的重要依據(jù)，也是深入分析社區(qū)首診制度存在問題的基礎(chǔ)。本報(bào)告主要使用社區(qū)首診制度涉及面、衛(wèi)生資源分布、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用四個(gè)指標(biāo)對廣西社區(qū)首診制度實(shí)施情況進(jìn)行分析。（一）社區(qū)首診涉及面《實(shí)施意見》規(guī)定，廣西全區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保（合）人員，原則上應(yīng)首先選擇在居住地或發(fā)病時(shí)所在地附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）接受治療，確因病情需要的，要由社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)生出具向上轉(zhuǎn)診證明材料，然后按照社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次序逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診。廣西社區(qū)首診制度堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)、鼓勵(lì)并逐步規(guī)范的原則進(jìn)行，要求到2017年各試點(diǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占到總診療量的65%以上。（二）衛(wèi)生資源分布1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相對穩(wěn)定本報(bào)告所指醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量上看，近年來廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相對穩(wěn)定，醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐年穩(wěn)定增加。截至2016年11月，廣西全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共32882個(gè)，其中醫(yī)院（按醫(yī)院等級(jí)劃分為三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)）534個(gè)，占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的1.62%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站、診所、村衛(wèi)生室等）32348個(gè)，占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的98.38%。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布上看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比最大，為滿足城鄉(xiāng)居民初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供了有利條件，也為開展社區(qū)首診制度奠定了基礎(chǔ)。表1廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量統(tǒng)計(jì)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)持續(xù)增加，服務(wù)能力不斷提高充足的床位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求的重要保障。截至2015年底，廣西全區(qū)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)共計(jì)214485張，比上年增加了12885張，增長了6.39%。其中，醫(yī)院床位數(shù)140306張，比上年增加10923張，增長了8.44%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)59406張，比上年增加1087張，增長了1.86%（具體見表2）。表2廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)表2顯示，近年來，廣西各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)不斷增加，其中醫(yī)院的床位數(shù)增加的數(shù)量和速度均多于和快于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)看，2015年廣西全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)是4.47張，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.38張。這表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)條件仍然有待進(jìn)一步改善。3.醫(yī)護(hù)人員總量不斷增加與城鄉(xiāng)分布差異并存醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主要輸出者，其數(shù)量和質(zhì)量尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量將嚴(yán)重影響初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也是影響居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的重要因素?？傮w來看，廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員分布情況表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一是醫(yī)護(hù)人員總量持續(xù)增加。例如，截至2015年，全區(qū)衛(wèi)生計(jì)生人員總數(shù)為375570人，衛(wèi)生人員比上年增加17958人，增長了5.02%。每千人口衛(wèi)生人員數(shù)為7.83人，比上年增加0.31人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師共91821人，比上年增加5296人，增長了6.12%。每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)為1.91人，比上年增加0.09人。二是醫(yī)護(hù)人員城鄉(xiāng)分布存在著明顯差異。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生人員總數(shù)、每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等方面都低于城市（具體見圖1）。表32012～2015年廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員變動(dòng)情況圖12015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員情況（三）醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)效率是衡量各級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力和水平的重要指標(biāo)，也是衡量居民醫(yī)療服務(wù)利用情況的重要參考。人們通常使用總診療人次數(shù)、出院人數(shù)和病床使用率三個(gè)變量進(jìn)行測量。1.醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)呈反向變動(dòng)趨勢總診療人次數(shù)在一定程度上反映出各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，也在一定程度上反映了群眾的就醫(yī)格局。2013～2015年，廣西全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)不斷增加，但醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)呈現(xiàn)反向變動(dòng)的趨勢，即醫(yī)院總診療人次數(shù)逐年大幅度增加（尤指公立醫(yī)院），而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)則逐年減少（具體見表4）。表42013～2015年廣西各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)變化情況具體來看，2015年，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)為2.52億，比2014年增加264.87萬人次。其中，醫(yī)院總診療人次數(shù)為8702.58萬，比2014年增加350.91萬，增長了4.20%，比2013年增加了950.54萬；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)1.47億，比2014年減少了200萬，比2013年減少了4300萬[9]。2.出院人數(shù)增長比例明顯向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率差距較大從出院人數(shù)看，廣西近年來的出院人數(shù)相對穩(wěn)定增加，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的出院人數(shù)有較大幅度增加。例如，截至2015年，廣西全區(qū)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)共計(jì)828.26萬人，其中醫(yī)院出院人數(shù)497.56萬人，增加19.60萬人，增長了4.10%；農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)471.48萬人（縣級(jí)醫(yī)院215.26萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院256.23萬人）[10]。2013年，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)819.18萬人，比上年增加118.64萬人，增長了16.94%。其中醫(yī)院住院人數(shù)438.51萬人，增加50.47萬人，增長了13.01%；農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)466.85萬人（其中縣級(jí)醫(yī)院205.14萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院222.03萬人），比上年增長17.63%（縣級(jí)醫(yī)院增長12.35%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長24.20%）[11]。這表明廣西住院人數(shù)增長比例明顯向縣級(jí)醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率有明顯提高。從病床使用率看，廣西醫(yī)院的病床使用率有所下降，但仍然較高。如2015年，廣西全區(qū)醫(yī)院病床使用率為89.83%，比2013年下降了7.69個(gè)百分點(diǎn)，其中公立醫(yī)院由99.52%下降到91.77%；醫(yī)院平均住院日由2013年的9.2日下降到2015年的8.8日。2013年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為75.66%，而到2015年則下降為65.33%。（四）醫(yī)療服務(wù)平均醫(yī)藥費(fèi)用平均醫(yī)藥費(fèi)用的高低能較好地反映群眾看病負(fù)擔(dān)情況，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)的發(fā)布將有助于引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。從門診醫(yī)藥費(fèi)用看，2016年11月，廣西各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為139.45元[12]；2015年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為173.2元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為59.9元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為58.5元，醫(yī)院門診平均醫(yī)藥費(fèi)用是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近3倍。從出院醫(yī)療費(fèi)用看，2015年，醫(yī)院出院病人人均費(fèi)用7154.6元（其中公立醫(yī)院出院病人人均費(fèi)用7391.1元，三級(jí)醫(yī)院出院病人人均費(fèi)用11302.9元，二級(jí)醫(yī)院出院病人人均費(fèi)用4753.7元）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用59.9元，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用1941.1元，平均每日住院醫(yī)療費(fèi)為248.4元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用58.5元，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用1261.8元[13]。醫(yī)院出院病人人均費(fèi)用是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近4倍。四社區(qū)首診制度實(shí)施中存在的問題及成因廣西社區(qū)首診制度在運(yùn)行過程中仍然存在以下幾個(gè)方面的問題。（一）基層醫(yī)務(wù)工作者年齡、學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)護(hù)人員的年齡結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)對社會(huì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有重要的影響。年齡可以從側(cè)面反映醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，職稱可以直接反映醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平。醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平高并且具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，理所當(dāng)然地會(huì)吸引社區(qū)周圍的群眾來社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，反之，群眾自然會(huì)選擇醫(yī)療技術(shù)實(shí)力雄厚的大醫(yī)院就診。從年齡結(jié)構(gòu)看，廣西城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡主要集中在25～34歲（41.44%）和35～44歲（30.13%）這兩個(gè)年齡段[14]。廣西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員主要以青年人居多，這雖然可以給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注入更多的青春活力，但是，一方面反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)人員的看病經(jīng)驗(yàn)缺乏；另一方面由于青年人的就業(yè)不穩(wěn)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)人員的流動(dòng)性加大，不利于人才的培養(yǎng)。從學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)來看，廣西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員以專科學(xué)歷和初級(jí)職稱人員占多數(shù)。學(xué)歷以?？茷橹鳎?8.07%），研究生所占比例僅為1.54%；職稱以初級(jí)（41.74%）為主，副高以上職稱僅有4.72%，高、中、初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員比例為1∶6.3∶8.8[15]。這與WHO建議的中等發(fā)達(dá)國家形似“橄欖球”狀的高、中、初的比例為1∶3∶1的標(biāo)準(zhǔn)相比，還存在較大的差距。這不僅不利于廣西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和提升，也不利于獲得社區(qū)周圍群眾的信任?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員年齡、學(xué)歷和職稱不合理的原因主要有兩點(diǎn)。一是引進(jìn)與留住人才困難，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因地理環(huán)境、待遇、發(fā)展平臺(tái)等條件較差，高學(xué)歷人才的技術(shù)難以發(fā)揮和提高，價(jià)值也難以體現(xiàn)。就算有高素質(zhì)人才，大多也只是把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為當(dāng)下解決就業(yè)的暫時(shí)性選擇和進(jìn)一步擇業(yè)的跳板[16]。二是在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育政策不健全，政府缺乏帶薪學(xué)習(xí)制度、教育培訓(xùn)激勵(lì)機(jī)制等配套政策[17]。（二）全科醫(yī)生匱乏全科醫(yī)生制度的發(fā)展，有利于解決“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的醫(yī)療資源錯(cuò)配問題，有利于形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合理分工的診療模式，是解決“看病難、看病貴”的有效途徑之一，是社區(qū)首診制度能夠順利開展的基礎(chǔ)。廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳在《印發(fā)關(guān)于建立全科醫(yī)生制度實(shí)施方案的通知》中提出，到2020年，廣西將努力實(shí)現(xiàn)累計(jì)培養(yǎng)全科醫(yī)生12000名，達(dá)到城鄉(xiāng)居民每萬人口有2名全科醫(yī)生的水平，力爭實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立起比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。截至2012年底，廣西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生總數(shù)為773人，全科醫(yī)生擁有量為1.47名全科醫(yī)生/萬人。全科醫(yī)生擁有量排在前3位的城市為南寧市、柳州市、桂林市，分別為239、232、106人；防城港市、百色市的全科醫(yī)生擁有量較少，都在10人以下[18]。全科醫(yī)生缺乏的主要原因在于以下幾個(gè)方面。一是廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校2010年之后才開始定向培養(yǎng)全科醫(yī)生，目前由區(qū)內(nèi)院校培養(yǎng)的全科醫(yī)生在崗人數(shù)十分有限。從2010年起廣西高等醫(yī)學(xué)院校開展了免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，著重為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才。二是我國還沒有形成完整的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系。歐美國家在20世紀(jì)60年代就開始啟動(dòng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作，目前已經(jīng)形成比較完整的全科醫(yī)生培養(yǎng)教育體系。全科醫(yī)學(xué)理念20世紀(jì)80年代才引入我國[19]，到目前為止還沒形成完整的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系。（三）雙向轉(zhuǎn)診制度無法有效實(shí)施從國際經(jīng)驗(yàn)來看，分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診制度是解決“看病難，看病貴”的有效途徑。日本醫(yī)療法劃分了三級(jí)醫(yī)療圈，同時(shí)要求享有國家特殊補(bǔ)貼的地區(qū)醫(yī)療支援型醫(yī)院要向社區(qū)等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放醫(yī)療設(shè)備與床位等資源，并要求床位數(shù)量達(dá)到200張，接受轉(zhuǎn)診比例達(dá)80%（申請當(dāng)年），逆向轉(zhuǎn)診率為60%以上[20]。與發(fā)達(dá)國家的雙向轉(zhuǎn)診率相比，廣西社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診率偏低。究其原因，一是患者的首診自由權(quán)沒有受到相應(yīng)的法律法規(guī)限制。英國、美國、加拿大、澳大利亞等國的雙向轉(zhuǎn)診制度有更嚴(yán)格的規(guī)定，其居民除意外傷害等急診情況外，一般只接受全科醫(yī)生的衛(wèi)生保健服務(wù)，普通病人經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能到?？漆t(yī)生處就診。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與城市大醫(yī)院之間存在利益沖突。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，為了創(chuàng)造效益，它們一般不會(huì)主動(dòng)把病人往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診；對于城市大醫(yī)院來說，它們開設(shè)了與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能相同的普通門診，在利益的驅(qū)動(dòng)下不會(huì)主動(dòng)把普通病人向下級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。三是相對于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，大醫(yī)院在人才、設(shè)備、技術(shù)、環(huán)境等方面具有雄厚的實(shí)力，加上管理的規(guī)范化和現(xiàn)代化，更加容易得到廣大患者的認(rèn)可。（四）民眾對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任隨著廣西人民生活水平的提高，民眾對于醫(yī)療服務(wù)水平的要求也不斷地提升。雖然相對于大醫(yī)院來說社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病更加方便，費(fèi)用也更加低廉，但是更多民眾還是會(huì)選擇實(shí)力雄厚的大醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任感。《中國青年報(bào)》的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，68.3%的受訪者不信任身邊的社區(qū)醫(yī)院水平，這主要是基于以下幾個(gè)原因。一是患者存在慣性心理依賴。他們習(xí)慣性地把大醫(yī)院看成看病的最佳選擇場所，慣性的力量不斷地強(qiáng)化這種觀念，讓患者無法輕易地選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為自己的首診場所。二是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于大醫(yī)院，這使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和大醫(yī)院確實(shí)存在較大差距，絕大多數(shù)患者更加傾向于選擇醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。三是患者缺乏醫(yī)療常識(shí)?；颊呷狈ΤＲ姴　⒍喟l(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病、康復(fù)期的病情等相關(guān)情況的了解，不知道這些病情在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以得到很好的治療，從而形成盲目的從眾就醫(yī)的現(xiàn)象。五推進(jìn)社區(qū)首診制度發(fā)展的建議（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，落實(shí)政府責(zé)任首先，完善分級(jí)診療政策體系。政府要對廣西社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有一個(gè)宏觀的規(guī)劃，堅(jiān)持群眾自愿的原則，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨蟛⒔Y(jié)合廣西經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展推行多種形式的分級(jí)診療模式。通過政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)群眾選擇基層首診，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院把普通患者向下轉(zhuǎn)診、逐步完善分級(jí)診療政策。其次，通過政策引導(dǎo)，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定位。引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院逐步取消普通門診，減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)功能上的沖突。通過建立規(guī)范便捷的轉(zhuǎn)診程序，一方面使得疑難雜癥和危急重癥患者能夠及時(shí)地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院就診；另一方面，使得疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者主動(dòng)到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新格局。最后，突出重點(diǎn)，試點(diǎn)示范，循序推進(jìn)。醫(yī)療改革是一項(xiàng)重大的系統(tǒng)工程，政府要厘清醫(yī)療改革的內(nèi)在邏輯，突出社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度在醫(yī)療資源合理配置中發(fā)揮的積極作用，在現(xiàn)有試點(diǎn)的基礎(chǔ)上及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，結(jié)合各地區(qū)的實(shí)際情況，逐步推廣地方經(jīng)驗(yàn)，把握好社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度推廣的力度和節(jié)奏，注重配套制度的完善，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)制度的落實(shí)。（二）加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)基層醫(yī)療人才的不足是基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足的主要原因，而導(dǎo)致廣西社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)的核心原因是全科醫(yī)生不足。在“守門人”工作隊(duì)伍建設(shè)方面，我們可以借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)。目前，美國家庭醫(yī)生已占醫(yī)師總數(shù)的34%，加拿大至少50%的醫(yī)生是全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，而英