兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析 急性胃腸炎被誤診為闌尾炎

本文格式為Word版，下載可任意編輯——兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析急性胃腸炎被誤診為闌尾炎兒童闌尾炎是小兒外科疾病中最常見的急危重病癥，患兒年齡越小，病癥越不典型，在短時間內(nèi)即可發(fā)生穿孔、壞死、迷漫性腹膜炎，感染性休克，若不實時診斷并治療，很輕易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，故應(yīng)重視早期診斷；通常典型的闌尾炎診斷并不困難，主要是典型病癥結(jié)合測驗室檢查均能很快確診，荊州市婦幼保健院近5年以來共收治了3例早期表現(xiàn)為急性胃腸炎的闌尾炎，總結(jié)分析如下。

1資料與方法

本組共3例：患兒甲，男，4歲3月，體重正常。發(fā)病至入院為4d，臨床表現(xiàn)：腹瀉、發(fā)熱，高達(dá)38.6℃，伴煩躁擔(dān)心，嘔吐，為胃內(nèi)容物；大便次數(shù)多，一日達(dá)15次，為水樣便，每次量少。腹部疼痛不顯，在外院診斷：急性胃腸炎，行抗炎補液，口服思密達(dá)等對癥治療。病癥未見好轉(zhuǎn)，即來本院，門診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)17.69×109/L，中性粒細(xì)胞分類85.5%，CRP19.02mg/L，大便常規(guī)可見膿球（+）；腹部B超：陶氏腔少量積液；查體：T38.8℃，腹平，右側(cè)中腹部壓痛，腹肌較慌張，肛診直腸右前壁觸痛，入院診斷：闌尾炎？迷漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后積極術(shù)前打定，加強抗炎，補液，急診行闌尾探查手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)膿性液，糞臭味，闌尾為結(jié)腸后位，闌尾盲端與結(jié)腸壁及腹后壁形成膜狀或索條狀粘連，分開粘連后，可見闌尾末端一向徑0.4cm穿孔。行闌尾逆行切除及腹腔引流術(shù)。

患兒乙，女，5歲3月，養(yǎng)分，體重正常。發(fā)病前曾有不潔飲食史，主要臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，伴有惡心、嘔吐，粘液血便，腹部立位片示：腸腔擴張，有小氣液平面，血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)23.35×109/L，中性粒細(xì)胞分類92.5%，CRP17.14mg/L，尿常規(guī)：血細(xì)胞（+）；在本院兒內(nèi)科以“急性胃腸炎”治療，患兒病癥未見改善，查體腹肌慌張，反跳痛明顯。腹部B超：未見明顯包快，轉(zhuǎn)至本科，診斷為：迷漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后積極術(shù)前打定，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見闌尾為盲腸后位，末端與盲腸及后腹膜粘連，末端脹大，呈暗紅色，可見一約0.3cm穿孔，考慮為急性壞疽性闌尾炎并穿孔，行闌尾切除及腹腔引流術(shù)。

患兒丙，男，3歲6月，養(yǎng)分，體重正常。發(fā)病至入院為3d，臨床表現(xiàn)：低熱，水樣腹瀉，惡心、嘔吐，納差，腹部立位片示：腸腔積氣，血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)19.50×109/L，中性粒細(xì)胞分類88.7%，CRP24.02mg/L，輪狀病毒抗體（），入院診斷：急性胃腸炎，中度脫水，行抗炎、補液等支持治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，2d后展現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，腹肌慌張，請本科會診，查體：全腹壓痛，并有肌慌張，右側(cè)中腹部壓痛最為明顯，反跳痛明顯。考慮為“迷漫性腹膜炎，消化道穿孔？”，轉(zhuǎn)入本科治療，積極術(shù)前打定，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見闌尾為盲腸后位，與盲腸及后腹膜粘連，中段可見一向徑約3mm穿孔，近側(cè)可捫及糞石一枚，行闌尾切除及腹腔引流術(shù)。

2結(jié)果

3個病例術(shù)前均不同程度表現(xiàn)出急性胃腸炎表現(xiàn)，腹瀉，惡心、嘔吐，麥?zhǔn)宵c壓痛并不明顯，初次正確診斷率為0%，均在2～3d后表現(xiàn)出腹膜炎表現(xiàn)，全組均手術(shù)切除闌尾及腹腔引流術(shù)，病理檢查：蜂窩織炎性闌尾炎1例，壞疽性闌尾炎并穿孔2例，其中1例術(shù)后并發(fā)切口感染。

3議論

據(jù)報道嬰幼兒闌尾炎的誤診率35%～50%。且穿孔率達(dá)33%～52%，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)10%～20%，死亡率在0.01%以上[1]。這與其解剖病理及臨床病癥無明顯特異性、易誤診、誤治有關(guān)。

3.1小兒闌尾的解剖及病理小兒闌尾部淋巴組織豐富，闌尾壁卻很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，很輕易造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故較易展現(xiàn)穿孔。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大，壓痛點多在麥?zhǔn)宵c上方。同時本病例3例均為盲（結(jié)）后位，超聲檢查輕易受到結(jié)腸氣體的干擾，未能實時察覺結(jié)腸后的發(fā)生腫大的闌尾[2]，加之患兒年齡較小，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，難于粘連形成局限性膿腫[3]。所以隨著病情進(jìn)展，很快展現(xiàn)迷漫性腹膜炎表現(xiàn)，而腸道炎癥刺激腸蠕動過快，加之腸壁水腫，腸管重吸收水分才能下降，所以疾病首發(fā)表現(xiàn)均為急性胃腸炎的表現(xiàn)，6歲以下的嬰幼兒常不能切實表達(dá)腹痛性質(zhì)和合作體格檢查，且缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的病癥，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率高。

3.2輔佐檢查與診斷由于體液免疫功能的缺乏，補體缺乏和中性粒細(xì)胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)理功能不穩(wěn)定。因而，輕易展現(xiàn)高熱，白細(xì)胞升高較成人明顯，白細(xì)胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒病癥也較嚴(yán)重?；撔躁@尾炎白細(xì)胞總數(shù)可升高到（10～12）×109/L；有膿腫形成或迷漫性腹膜炎時那么白細(xì)胞可達(dá)20×109/L以上，中性粒細(xì)胞為0.85～0.95，并且有核左移，一般認(rèn)為中性粒細(xì)胞增多至0.85以上多回響病情較重，有時還可見中毒顆粒。血清C回響蛋白明顯增高，可作為術(shù)前判斷闌尾炎程度的輔佐指標(biāo)[4]。

肛門指檢對鑒別痢疾、腸炎、腸套疊有重要價值，不能忽略其診斷中的重要性。查看患兒觸壓直腸右壁回響明顯，初步確定闌尾周邊局部炎癥，如指診可感到直腸周邊組織水腫肥厚，多可考慮闌尾穿孔盆腔積膿。

早期腹膜有滲出，胃腸道功能受到抑制，產(chǎn)生明顯腸鳴音減弱和腹脹。闌尾穿孔后可見便頻、里急后重等直腸刺激病癥。

B超對闌尾圖像的顯示是基于病理變化，其診斷的特異性、切實性、敏感性均較高，是一種重要的輔佐檢查手段?？筛鶕?jù)闌尾腔寬度增加，診斷出闌尾周邊膿腫的大小。如察覺闌尾的直徑≥6mm那么可以診斷為闌尾炎，但超聲檢查輕易受到結(jié)腸氣體的干擾，未能實時察覺結(jié)腸后的發(fā)生腫大的闌尾，當(dāng)然也與檢查醫(yī)生的閱歷有關(guān)聯(lián)。

認(rèn)為通常小兒發(fā)熱、腹痛即應(yīng)考慮到闌尾炎的可能，立刻舉行必要的檢查和查看。不能除外闌尾炎的患兒應(yīng)住院嚴(yán)密查看。如反復(fù)檢查中察覺右下腹有明顯壓痛，且不愿活動，或喜右側(cè)屈膝臥位，走路時腰部屈曲。多提示闌尾炎可能，留院期間，一旦確診為闌尾炎，即可實時開展手術(shù)，既可有效的制止闌尾穿孔，又能有效的降低醫(yī)療風(fēng)險。

總之，由于小兒闌尾炎早期病癥不典型，檢查時小兒又難于合作，這些都是臨床上展現(xiàn)誤診誤治的理由，而小兒的解剖及生理特點使之病情變化較快，較早時間即可展現(xiàn)穿孔。雖然本病例3例均為盲（結(jié)）后位，臨床表現(xiàn)極似急性胃腸炎，但只要留心查看，結(jié)合肛診、血液分析、C回響蛋白、B超提示等影像資料也完全可以早期確診、實時手術(shù)，裁減穿孔率和裁減并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉慶，周德凱.小兒闌尾炎誤診分析.中華小兒外科雜志，2022（2）：1