危重病人護(hù)理xiugai

危重病人護(hù)理xiugai第1頁/共53頁危重病人的護(hù)理第2頁/共53頁第3頁/共53頁危重病人的特點(diǎn)病情復(fù)雜變化迅速多器官損害預(yù)見性難介入治療手段多護(hù)理難度大第4頁/共53頁內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理第5頁/共53頁液體對危重病人循環(huán)系統(tǒng)的影響足夠的血容量是維持心排血量和組織灌注的基礎(chǔ)當(dāng)組織灌注量少時(shí)可發(fā)生組織細(xì)胞缺氧甚至器官功能障礙容量過負(fù)荷，可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，死亡率增加液體正平衡是危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素重視負(fù)平衡（患者當(dāng)天入量=前一天尿量-500）循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定依賴于出入量的穩(wěn)定第6頁/共53頁危重病人輸注液體的特點(diǎn)液體量大液體的種類多藥物治療對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響大第7頁/共53頁如何評估危重病人的容量？患者的癥狀體征：R、HR、BP、末梢的溫度腎臟的灌注：尿量CVP、肺動脈楔壓（PAWP)、右房壓(RAP)實(shí)驗(yàn)室：血色素和紅細(xì)胞壓積（HCT)第8頁/共53頁液體管理要點(diǎn)遵醫(yī)囑泵控均勻輸入液體，不得突然增減輸液速度，如臨時(shí)增加ST的液體可先暫停營養(yǎng)液或極化液。嚴(yán)格執(zhí)行使用血管活性藥的注意事項(xiàng)。心血管系統(tǒng)對此類藥物高度敏感，微小劑量的改變即可引起患者心率、血壓等方面的變化。護(hù)理人員必須嚴(yán)密監(jiān)測，才能保證用藥安全。注意藥物配伍（極化液泵控輸入大于5小時(shí)，尤其是含胰島素的極化液每小時(shí)進(jìn)入病人體內(nèi)的胰島素量需小于3.5個單位，營養(yǎng)液需混合輸入）。第9頁/共53頁血管活性藥物的護(hù)理準(zhǔn)確

用藥目的明確，使用方法正確，不良反應(yīng)

心中有數(shù)；量化用固定的模式精確用藥，劑量精確到

μｇ/kg·min

；嚴(yán)密監(jiān)測

整個用藥過程全面觀察。第10頁/共53頁常用血管活性藥物的配置

藥名配置濃度

mg/50ml數(shù)字顯示

ml/h輸入劑量μg/kg·min

常用劑量

μg/kg·min多巴胺多巴酚丁胺體重kg×311.0μg/kg·min5～20μg/kg·min腎上腺素異丙腎上腺素體重（kg）×0.0310.01μg/kg·min0.01～0.2

μg/kg·min去甲腎上腺素體重（kg）×0.310.1μg/kg·min0.1～2.0

μg/kg·min米力農(nóng)體重（kg）×0.3

10.1μg/kg·min0.25～1.0

μg/kg·min硝普鈉體重（kg）×1.510.5μg/kg·min0.5～8

μg/kg·min硝酸甘油體重（kg）×0.310.1μg/kg·min1～5

μg/kg·min第11頁/共53頁血管活性藥物使用注意事項(xiàng)

1、配制前雙人查對；

2、收縮血管藥物通過中心靜脈輸注；

3、藥物與管路明確標(biāo)識，嚴(yán)禁在血管活性藥

物通路推注其他藥物，亦不可與其他液體

同通道輸注；

4、防止管路阻塞；

5、根據(jù)醫(yī)囑逐步調(diào)節(jié)速度，切忌大起大落。第12頁/共53頁血管活性藥物使用注意事項(xiàng)

6、管路阻塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接；7、藥液需提前30分鐘配制，藥液即將完畢待患者生命體征平穩(wěn)時(shí)迅速準(zhǔn)確換泵，注意換泵技巧；8、嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律、心率、尿量、末梢溫度、酸堿平衡、皮膚情況等指標(biāo)；9、停用血管活性藥物必須先回抽5~10ml血液丟棄后再用肝素封管。第13頁/共53頁內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理第14頁/共53頁人工氣道管理導(dǎo)管妥善固定，適當(dāng)約束，嚴(yán)防非計(jì)劃性撥管氣道通暢氣道濕化預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（簡稱VAP）第15頁/共53頁氣道通暢--吸痰吸痰目的有效吸痰，促進(jìn)痰液排出，降低患者氣管黏膜損傷預(yù)防低氧血癥的發(fā)生有效減少與痰堵相關(guān)的血流動力改變預(yù)防肺部感染第16頁/共53頁吸痰時(shí)機(jī)（指征）病人咳嗽、有痰鳴音或呼吸窘迫呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警SPO2下降肺部聽診有羅音第17頁/共53頁吸痰方法傳統(tǒng)吸痰雙人配合，必要時(shí)可單人操作，掌握吸痰技巧，適時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌，保護(hù)好分離的呼吸機(jī)管道前端勿被污染，注意吸痰前后給予純氧吸入2分鐘，重視膨肺，特別是肺不張的患者，膨肺可增加肺的順應(yīng)性從而利于肺的擴(kuò)張，吸痰過程嚴(yán)密觀察HR、BP、SPO2，病人出現(xiàn)SPO2下降、心動過緩或紫紺應(yīng)停止吸引密閉式吸痰第18頁/共53頁密閉式吸痰第19頁/共53頁密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)有利于感染的控制：密閉式吸痰時(shí)人工氣道與外界處于隔離狀態(tài),預(yù)防痰液噴出，工作人員被污染；減少交叉感染，尤其對特殊感染的患者起著重要作用；特別適用于不耐受暫時(shí)脫機(jī)吸痰的患者減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態(tài)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定第20頁/共53頁人工氣道管理導(dǎo)管妥善固定，預(yù)防非計(jì)劃性撥管氣道通暢氣道濕化預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）第21頁/共53頁氣道的生理和病理改變

鼻腔具有加溫、濾過和溫化氣體的功能，氣體進(jìn)入鼻腔可加溫到30-340C，相對濕度達(dá)80-90%，到達(dá)氣管隆突時(shí)，溫度已接近體溫（370C），相對濕度95%以上；氣管插管或氣管切開術(shù)的病理情況下，上呼吸道的加溫和濕化的功能丟失，導(dǎo)致肺部丟失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工氣道下，機(jī)體自然生理防御機(jī)制被抑制正常呼吸每天丟失水分約350mL，進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣時(shí)，每天丟失水分達(dá)500mL，甚至更多。第22頁/共53頁氣道濕化不足的危害干燥氣體吸入引起呼吸道上皮細(xì)胞的損傷；纖毛活動減弱或消失，痰液粘稠排痰不暢；粘液腺損傷；氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞；基底膜的結(jié)構(gòu)破壞；增加氣道堵塞肺萎縮的風(fēng)險(xiǎn)；降低肺的順應(yīng)性；最終導(dǎo)致低氧血癥粘膜纖毛運(yùn)動障礙，加重感染。第23頁/共53頁如何判斷氣道的濕化濕化滿意:分泌物稀，能順利通過吸痰管，病人安靜，呼吸道通暢；濕化過度：呼吸急促、分泌物過多稀薄、咳

嗽頻繁；濕化不足：分泌物粘稠、吸痰困難，可有突發(fā)呼吸困難、嗆咳、紫紺。第24頁/共53頁氣道濕化方法一

蒸汽加濕、加溫

利用呼吸機(jī)濕化裝置加熱、進(jìn)行氣道濕化。第25頁/共53頁氣道濕化方法二

霧化加濕及給藥在呼吸機(jī)回路中連接一霧化器，以壓縮空氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強(qiáng)濕化作用?？稍跐窕豪锛右恍┤缃獐d、化痰等藥物，其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。

第26頁/共53頁氣道濕化方法三

人工氣道內(nèi)直接滴注一般選用生理鹽水和滅菌注射水各一半（純鹽水蒸發(fā)后容易產(chǎn)生結(jié)晶），每次2~5ml，也可根據(jù)病人情況加入地塞米松、慶大霉素、氨茶堿、糜蛋白酶等。注意：滴藥時(shí)要固定好輸注管道，防止意外滴濕床單。

第27頁/共53頁氣道濕化方法四

溫—濕交換過濾器（HME）的應(yīng)用將HME安裝在氣管插管與呼吸機(jī)管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細(xì)菌過濾器。作用機(jī)制：呼氣時(shí)它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時(shí)又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入。HME具有一定的死腔量，對COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過高和痰液極粘稠患者不宜使用。

第28頁/共53頁人工氣道管理導(dǎo)管妥善固定，預(yù)防非計(jì)劃性撥管。氣道通暢氣道濕化預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）第29頁/共53頁呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)；在機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)病率約為5%～25%，死亡率高達(dá)38%。第30頁/共53頁與VAP的相關(guān)因素1口咽部定植菌和胃分泌物誤吸被認(rèn)為是VAP的主要原因；人工氣道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物匯合，阻斷了有效咳嗽，可以成為感染來源；患者體位可影響胃內(nèi)容物反流，水平仰臥位是胃食管反流吸入的高危因素；第31頁/共53頁與VAP的相關(guān)因素2有學(xué)者提出了胃-肺感染路徑的學(xué)說：胃腸道的細(xì)菌可通過多種途徑影響肺的防御機(jī)能；危重病人留置胃管、使用胃酸抑制劑都是經(jīng)胃-肺感染路徑致VAP的危險(xiǎn)因素；吸痰不及時(shí)或不徹底。第32頁/共53頁呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病室和人員的管理，手衛(wèi)生和手消毒誤吸的預(yù)防：半坐臥位呼吸機(jī)管道管理氣道的管理：密閉式吸痰聲門下吸引口腔護(hù)理，每天至少兩次第33頁/共53頁口腔護(hù)理及抬高床頭及時(shí)清除口腔分泌物或反流的胃內(nèi)容物，可減少口咽部細(xì)菌從氣管套管周圍流入下呼吸道；研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的體位床頭角度升高至45°是減少胃腔病原菌返流進(jìn)入下呼吸道發(fā)生VAP簡單而有效的方法；加強(qiáng)體療：每兩小時(shí)翻身、拍背一次，每天肢體功能鍛煉兩次。第34頁/共53頁內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理第35頁/共53頁尿量反映腎灌注的指標(biāo),可以間接反映循環(huán)狀態(tài)；理想尿量：1-2ml/kg.h；尿量小于0.5ml/kg.h，即可認(rèn)為血容量不足或心功能不好或腎功能不全；危重病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測每小時(shí)尿量，甚至15分鐘觀察。第36頁/共53頁尿液的顏色正常尿液呈淡黃色或深黃色，尿液濃縮時(shí)呈深黃色；血尿尿液中含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色；血紅蛋白尿大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞呈濃茶色或醬油色；膽紅素尿見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸呈深黃色或黃褐色；乳糜尿含較多淋巴液，見于絲蟲??；血尿及血紅蛋白尿需遵醫(yī)囑堿化尿液加快排出，以防堵塞腎小管。第37頁/共53頁使用利尿劑的護(hù)理密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，嚴(yán)防低鉀；發(fā)生低血鉀時(shí)，遵醫(yī)囑泵控準(zhǔn)確緩慢補(bǔ)鉀，快速計(jì)算補(bǔ)鉀公式：10%鉀（ml）=0.3*kg*（預(yù)糾正鉀濃度-實(shí)際鉀濃度）配制方法：10%KCl15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h第38頁/共53頁神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)

昏迷患者定時(shí)觀察瞳孔大小、對光反射，角膜反射；高熱及搶救時(shí)注意腦保護(hù)（亦稱腦復(fù)蘇）（頭部降溫，減少氧耗，減輕腦細(xì)胞損害）；必要時(shí)進(jìn)行全身降溫，正確運(yùn)用冰毯機(jī)進(jìn)行亞低溫治療第39頁/共53頁消化系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)

停留胃管，定時(shí)回抽胃液，必要時(shí)胃管連接負(fù)壓鼓，觀察胃液顏色，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；每個班聽腸鳴音，觀察大便的顏色、量、性狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取相應(yīng)措施；建議第40頁/共53頁內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理泌尿系統(tǒng)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理消化系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理第41頁/共53頁為什么要強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

50%的病人在監(jiān)護(hù)室有痛苦的記憶

70%以上的病人在監(jiān)護(hù)室期間存在著焦慮與躁動

2006年鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指南中明確指出“鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)為ICU治療的重要組成部分”。第42頁/共53頁噪音疼痛吸痰制動缺乏交流睡眠剝奪人工氣道身體約束感覺過度我做個病人容易嗎！第43頁/共53頁程序化鎮(zhèn)靜如何實(shí)施員工的培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)的重視相互的配合團(tuán)隊(duì)的認(rèn)識第44頁/共53頁程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第45頁/共53頁每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級）第46頁/共53頁每日喚醒計(jì)劃NEnglJMed2000;342:1471-7如中斷后清醒的，則應(yīng)用原劑量如中斷后出現(xiàn)躁動而未清醒的，則應(yīng)用原劑量的一半如中斷后無反應(yīng)的，繼續(xù)停用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑中斷后重新使用原則：？第47頁/共53頁具體實(shí)施每天的8-10點(diǎn)和16-18點(diǎn)左右實(shí)施每日喚醒；預(yù)計(jì)短期內(nèi)仍需輔助通氣的患者應(yīng)持續(xù)泵控注入鎮(zhèn)靜劑，短時(shí)間輔助通氣或即將拔