TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析

TCD發(fā)泡試驗(yàn)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用病例分享TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第1頁(yè)男患，19歲，頭痛、頭部不適兩個(gè)月，門診做頭MRI檢驗(yàn)，發(fā)覺多發(fā)點(diǎn)狀異常信號(hào)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第2頁(yè)

當(dāng)初考慮不除外腦囊蟲，到農(nóng)大給予抗囊蟲治療，用藥兩個(gè)月后，復(fù)查頭MRI,醫(yī)生以為不像腦囊蟲，故到我院就診

TCD+發(fā)泡試驗(yàn)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第3頁(yè)描述：Valsava動(dòng)作后3秒，可見20～30個(gè)微栓子信號(hào)出現(xiàn)診療：發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，支持右向左分流TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第4頁(yè)經(jīng)胸骨超聲心動(dòng)圖TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第5頁(yè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第6頁(yè)詳細(xì)問詢病史，有先兆偏頭痛

頭痛部位不恒定，有時(shí)左側(cè)痛，有時(shí)右側(cè)，伴惡心嘔吐。發(fā)作前眼前有水波紋、閃光點(diǎn)，大約痛數(shù)小時(shí)～1天后緩解。嚴(yán)寒、打籃球后發(fā)作。從13-14歲開始發(fā)作，每年2-3次

兩個(gè)月前因頭痛做頭MRI檢驗(yàn)，發(fā)覺頭部多發(fā)點(diǎn)狀異常信號(hào)

診療：考慮是反常性栓塞和經(jīng)典偏頭痛發(fā)作TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第7頁(yè)1什么是先天性卵圓孔未閉(PFO)？2PFO引發(fā)頭痛、卒中原理是什么？3mpTCD是診療腦血管疾病，為何能診斷PFO-發(fā)泡試驗(yàn)原理是什么？4患者為何不直接做心臟超聲檢驗(yàn)診療心臟疾??？-TCD與TTE、TEE敏感性、特異性？TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第8頁(yè)什么是PFO

出生前，卵圓孔作為一個(gè)生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒血液循環(huán)

卵圓孔普通在生后第1年內(nèi)閉合，若大于3歲幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉

成年人中約有20％~25％卵圓孔不完全閉合，留下很小裂隙，稱卵圓孔未閉（PatentForamenOvale，PFO）

原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能正常自然粘連融合，在二者間殘存裂隙樣異常通道，類似一功效性瓣膜，當(dāng)右房壓高于左房壓時(shí)左側(cè)微弱原發(fā)隔被推開，即出現(xiàn)右向左分流TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第9頁(yè)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第10頁(yè)P(yáng)FO與頭痛

Anzola等經(jīng)過TCD注射超聲造影劑發(fā)覺，有先兆偏頭痛患者（113例）中48%存在PFO

有先兆偏頭痛病人存在PFO機(jī)會(huì)是非偏頭痛病人3倍

卵圓孔未閉造成偏頭痛發(fā)病機(jī)制：1.深呼吸、咳嗽時(shí)等情況下未閉合卵圓孔開放，靜脈系統(tǒng)微小血栓經(jīng)卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)引發(fā)腦部栓塞2.一些可能引發(fā)偏頭痛癥狀并通常應(yīng)于肺循環(huán)代謝降解神經(jīng)體液物質(zhì)，未經(jīng)降解直接由未閉合卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第11頁(yè)P(yáng)FO與卒中

45歲以下卒中病人有31%原因不明、45-70歲卒中原因不明占23%、70歲以上占21%。

不明原因卒中病人存在大PFO機(jī)率為與非卒中人群12倍

機(jī)制：反常性栓塞是潛在體循環(huán)和肺循環(huán)交通，也就是說肺循環(huán)物質(zhì)能夠不經(jīng)過肺，就能夠進(jìn)入體循環(huán)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第12頁(yè)P(yáng)FO檢測(cè)方法

經(jīng)胸骨超聲

經(jīng)食道超聲

心腔內(nèi)超聲TCD

核磁TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第13頁(yè)TCD診療PFO原理

TCD是能夠診療PFO和其它右向左分流技術(shù)

從肘靜脈注射激活鹽水，而且用TCD進(jìn)行顱內(nèi)栓子檢測(cè)，將會(huì)出現(xiàn)以下情況：1.假如不存在肺循環(huán)到體循環(huán)直接通路，那么TCD將在要求時(shí)間內(nèi)（10～20秒）探測(cè)不到栓子2.假如存在上述通路，經(jīng)過TCD栓子檢測(cè)能夠看到栓子信號(hào)3.因?yàn)樵赩alsava動(dòng)作中，右房壓力升高，未閉卵圓孔能夠擴(kuò)張到達(dá)最大，能夠提升陽(yáng)性率4.普通認(rèn)為，在TCD檢測(cè)中栓子出現(xiàn)越多，則PFO越大TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第14頁(yè)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第15頁(yè)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第16頁(yè)TCD檢驗(yàn)時(shí)右向左分流分級(jí)計(jì)數(shù)平靜狀態(tài)下或/和Valsalva動(dòng)作后20s內(nèi)一過性高信號(hào)（HITS），分為6級(jí)：grade0=0embolictracks(ETs),gradeI=1–10ETs,gradeII=11–30ETs,gradeIII=31–100ETs,gradeIV=101–300ETs,gradeV>300ETs小分流（I、II）,較大分流（III-V）TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第17頁(yè)國(guó)外近期一項(xiàng)TCD與TEE對(duì)比研究

國(guó)外最近對(duì)100個(gè)病例進(jìn)行了研究，將多通道TCD聯(lián)合多媒體分析技術(shù)檢驗(yàn)儀（PMD100System）和經(jīng)胸超聲(TTE)、經(jīng)食道超聲（TEE）診療PFO進(jìn)行對(duì)照研究，還與常規(guī)單通道TCD進(jìn)行比較結(jié)果以下：檢驗(yàn)伎倆敏感性準(zhǔn)確性PMD100System98%94%TEE91%88%TTE64%63%從而證實(shí)，該系統(tǒng)對(duì)PFO診療準(zhǔn)確率最高TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第18頁(yè)分析TCD診療陽(yáng)性率高原因

TEE是當(dāng)前診療PFO和其它右向左分流最公認(rèn)方法。當(dāng)前，臨床醫(yī)生把TEE看成是金標(biāo)準(zhǔn)

然而：1.檢驗(yàn)過程不舒適2.TEE檢驗(yàn)時(shí)，患者咽部插管，難于完成Valsava動(dòng)作3.TEE還要求檢驗(yàn)者是一個(gè)熟練教授

所以PMD100系統(tǒng)可檢驗(yàn)出其它檢驗(yàn)可能遺漏PFOTCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第19頁(yè)年新發(fā)表PFO文件

TCD與心腔內(nèi)超聲對(duì)比研究，也得出心腔內(nèi)超聲對(duì)34%患者評(píng)定過低結(jié)論JACCCardiovascImaging.Apr;3(4):343-8

假如經(jīng)cTCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)栓子特征符合“9標(biāo)準(zhǔn)”（微栓子數(shù)目多出9個(gè)而且首個(gè)微栓子出現(xiàn)潛伏時(shí)間少于9秒），那么這個(gè)經(jīng)cTCD診療PFO可被cTEE確診JournaloftheNeurologicalSciences 293()106–109看一個(gè)發(fā)泡試驗(yàn)診斷經(jīng)典病例TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第20頁(yè)女性，27歲，頭痛

頭痛15年，近日加重就診

頭痛位置不固定，有時(shí)左側(cè)，有時(shí)右側(cè)，之前眼前有閃光，20分鐘左右閃光散開，在閃光對(duì)側(cè)頭痛發(fā)作，大約一天左右緩解。伴惡心嘔吐。從12歲左右開始，最初每年2～3次，近年增多，最近一個(gè)月發(fā)作了4～5次。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第21頁(yè)正常呼吸時(shí)8秒可見微栓子信號(hào)出現(xiàn)10～20個(gè)VALSAVA動(dòng)作后1秒可見微栓子信號(hào)出現(xiàn):雨簾狀發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性-支持先天性卵圓孔未閉（永久型）TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第22頁(yè)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第23頁(yè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖PFO診療明確后，該怎樣治療呢？TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第24頁(yè)怎樣治療PFO

防止激發(fā)動(dòng)作：增加胸腔壓力動(dòng)作-咳嗽、大哭、唱歌、排便困難時(shí)、潛水、嚴(yán)寒、猛烈運(yùn)動(dòng)

當(dāng)前卵圓孔未閉治療抗血小板、抗凝、經(jīng)皮封堵術(shù)、外科手術(shù)治療

對(duì)PFO是否應(yīng)關(guān)閉或用藥品治療,醫(yī)學(xué)界存在爭(zhēng)論當(dāng)前認(rèn)為PFO合并腦卒中患者存在高危原因(較大右向左分流、靜息時(shí)右向左分流、復(fù)發(fā)性腦卒中、合并房間隔瘤等)時(shí),應(yīng)閉合PFOTCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第25頁(yè)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析第26頁(yè)TCD發(fā)泡試驗(yàn)適應(yīng)癥1.卒中、TIA、無癥狀腦梗死患者，而且無顯著頭、頸動(dòng)脈疾病，無易形成栓塞心律失常2.偏頭痛尤其是有先