椎體成形術(shù)骨水泥外漏的探討

關(guān)于椎體成形術(shù)骨水泥外漏的探討第1頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏及責(zé)任椎認(rèn)定的探討椎體成形術(shù)是近年來(lái)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的非常有效方法，近年來(lái)在各級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展，但目前尚存在許多問(wèn)題限制了該技術(shù)的推廣。今天我們探討其中的兩個(gè)時(shí)常困擾臨床的問(wèn)題：一、骨水泥的外漏。因其手術(shù)技術(shù)要求較高，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨水泥外漏，也因此限制該技術(shù)的普及。二、同時(shí)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎（疼痛椎）的認(rèn)定尚有不確定的問(wèn)題，在此一并討論。第2頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一椎體成形術(shù)中骨水泥外漏的探討骨水泥外漏最嚴(yán)重的并發(fā)癥是進(jìn)入椎管內(nèi)，早期可能對(duì)脊髓和（或）神經(jīng)是熱灼傷，后期就會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫。第3頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

例：某女老年患者，因反復(fù)胸背痛3年就診，行PVP術(shù)，這是術(shù)前情景。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

第一次手術(shù)，在胸12椎體只剩上下終板，術(shù)中行兩側(cè)穿刺注入骨水泥，在骨水泥未完全凝固時(shí)拔出穿刺套管，形成拖尾征像，術(shù)后胸背痛即消失，患者術(shù)后觀察5天無(wú)任何脊髓及神經(jīng)壓迫及刺激癥狀痊愈出院，患者及家屬對(duì)治療效果很滿意。請(qǐng)注意看這兩張x片的下位正、側(cè)位像。第5頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討患者術(shù)后一年又因胸背痛就診，追問(wèn)病史自述在家搬花盆時(shí)突感背痛，臥床明顯緩解，翻身及站立位或久坐則痛劇。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胸11椎體脂抑像上為較高信號(hào)，同時(shí)唯有該椎體棘突叩擊痛，確定胸11椎體骨質(zhì)疏松性骨折，再行PVP術(shù)。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

在胸12椎體的水平及矢狀位圖像上仔細(xì)看可以發(fā)現(xiàn)在椎管內(nèi)有壓跡。第7頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

再做CT發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)中骨水泥拖尾柱遺留侵占了胸12椎體水平的椎管，但非常幸運(yùn)的是未產(chǎn)生脊髓和神經(jīng)的壓迫和熱灼傷，這可能是該患者的椎管儲(chǔ)備空間較大。

第8頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這是第二次手術(shù)前的CT冠狀位掃描圖像，可以看出左側(cè)穿刺進(jìn)針位置太偏椎管中心了。第9頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

第10頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這還是第二次手術(shù)前的CT冠狀位掃描圖像，左側(cè)穿刺進(jìn)針位置太偏造成骨水泥柱侵占了椎管，這是非常嚴(yán)重的，但針對(duì)這個(gè)患者它又是非常幸運(yùn)的。第11頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這是第二次手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)x圖像，后一張是第一次圖像的

第12頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

這是第二次手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)x圖像，注意術(shù)中左側(cè)進(jìn)針點(diǎn)的位置和方向。第二次手術(shù)后患者背痛消失痊愈出院。

第13頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏的對(duì)策根據(jù)大量的觀察和實(shí)踐，我們認(rèn)為預(yù)防骨水泥外漏的關(guān)鍵點(diǎn)有兩個(gè)：1穿刺點(diǎn)的選擇；2骨水泥推注入的時(shí)機(jī)選擇。對(duì)椎弓根穿刺點(diǎn)的確定：在T10以上的椎體進(jìn)針時(shí)因其椎弓根較細(xì)，一般從椎肋關(guān)節(jié)之間進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)一般選在X正位椎弓根像的外緣，即3點(diǎn)的位置，在L1以下的椎體進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)選在X正位椎弓根像的外上緣，即10或2點(diǎn)之間的位置。第14頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

注意：進(jìn)針點(diǎn)在椎弓根外緣，與矢狀線的夾角為25度，與矢狀線的夾角25度第15頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

手術(shù)中確定進(jìn)針點(diǎn)的位置至關(guān)重要，以該患者為例正確的進(jìn)針點(diǎn)在椎弓根正位投影的外上象限:即在10點(diǎn)和11點(diǎn)之間的地方。進(jìn)針?lè)较蛳蛑?5點(diǎn)和16點(diǎn)之間。進(jìn)針點(diǎn)第16頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

關(guān)于骨水泥的注入時(shí)機(jī)，大量的臨床應(yīng)用體會(huì)到在粉劑和單體的調(diào)和后，當(dāng)呈現(xiàn)半凝固時(shí)推注最佳，也即常說(shuō)的在牙膏狀態(tài)推注入最安全。為了預(yù)防拖尾柱，在骨水泥完全凝固后再拔出推注桿，同時(shí)在即將凝固時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)推桿。第17頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎體成形術(shù)骨水泥外漏探討

關(guān)于骨水泥的熱灼傷，在該病例中盡管骨水泥遺留胸12椎管水平的硬膜外，我們尚未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，這可能與該患者的椎管儲(chǔ)備空間較大有關(guān)，也可能與脊髓和神經(jīng)對(duì)熱的耐受性較高有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)測(cè)定：骨水泥在聚合反應(yīng)期的外圍溫度在70到80度左右，為了避免熱灼傷脊髓和神經(jīng)，我們絕對(duì)不能將此個(gè)案作為今后工作的依據(jù)。但這一現(xiàn)象也提示我們今后需要進(jìn)一步研究和關(guān)注的方向：脊髓和神經(jīng)對(duì)熱的耐受性是多少。第18頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎還有一個(gè)困擾我們的問(wèn)題：老年患者因骨質(zhì)疏松性壓縮骨折而引起的頑固腰背疼痛，對(duì)密蓋息等治療無(wú)效的患者若需要做PVP術(shù)時(shí)，需要明確疼痛椎體是哪一或（和）幾節(jié)段。這類患者可能多次發(fā)生過(guò)輕微骨折而自愈，就診時(shí)x光片可見(jiàn)幾個(gè)連續(xù)或跳躍的節(jié)段均有楔形變或魚(yú)椎骨（雙凹透鏡）樣改變，如何確定疼痛椎體？第19頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎（疼痛椎）的認(rèn)定，目前文獻(xiàn)上通常的認(rèn)識(shí)是：在MRI的脂肪抑制圖像上，若椎體呈現(xiàn)出高信號(hào)，則可以確定該椎體是疼痛的責(zé)任椎體。手術(shù)中只需要將骨水泥注入有高信號(hào)的責(zé)任椎體即可緩解疼痛。第20頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎經(jīng)過(guò)數(shù)百例的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)95%的老年患者只要針對(duì)MRI脂抑像上的高信號(hào)椎體注入骨水泥，則疼痛即可緩解。有學(xué)者的理論認(rèn)為在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時(shí)，該椎體的骨小梁新近因微小骨折而出血、水腫，反應(yīng)在脂抑像上則是高信號(hào)，此時(shí)可以認(rèn)定該椎體就是致痛的責(zé)任椎。第21頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)仍然有5%的患者盡管在手術(shù)中針對(duì)高信號(hào)的所謂責(zé)任椎進(jìn)行了處理，但術(shù)后疼痛依然，或者緩解不滿意，按照既往理論，通過(guò)MRI確定責(zé)任椎的方法因此也有缺憾，即該理論不能完全涵蓋所有該類患者，極少部分患者還有其他原因引起胸腰背痛：即疼痛非骨小梁新鮮微小骨折所致。第22頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎尤其在高齡患者，若在x光片可見(jiàn)幾個(gè)連續(xù)或跳躍的節(jié)段椎體均有楔形變或魚(yú)椎骨（雙凹透鏡）樣改變，而在MRI的脂抑像上只有一個(gè)或少數(shù)椎體呈現(xiàn)出高信號(hào)，甚至高信號(hào)的椎體不是變形的椎體，或者變形很輕的椎體，我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，極少部分患者若只向高信號(hào)的所謂的責(zé)任椎體內(nèi)注入填充劑后，疼痛癥狀緩解不滿意。第23頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎在臨床實(shí)踐中我們還發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象：有的患者在x片上壓縮的椎體僅剩了上下終板，MRI也顯示終板間仍有高信號(hào)存在，再用球囊擴(kuò)張后椎體前緣的高度可以基本接近后緣的高度，注入骨水泥后疼痛立即消失。這提示椎體間可能存在骨折陳舊性不愈合。既然有陳舊性不愈合骨折的存在，那么骨小梁的陳舊骨折在MRI脂肪抑制圖像上就不會(huì)出現(xiàn)因出血和水腫的高信號(hào)像了，這也就可以解釋為什么只針對(duì)高信號(hào)的椎體治療后少部分患者療效不滿意的原因了。第24頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎

因此我們提出：老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折反復(fù)發(fā)生胸腰背痛的重要原因是：

陳舊性骨小梁微小骨折不愈合第25頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎在確定這一原因之前，必須要排除因脊柱長(zhǎng)期后凸畸形、退變引起的椎體小關(guān)節(jié)不穩(wěn)和韌帶等軟組織的無(wú)菌炎癥所致疼痛（可以應(yīng)用局部封閉來(lái)鑒別）。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎根據(jù)這一推斷，在臨床應(yīng)用中針對(duì)高齡患者，若在x光片可見(jiàn)幾個(gè)連續(xù)或跳躍的節(jié)段椎體均有楔形變或魚(yú)椎骨（雙凹透鏡）樣改變，而在MRI的脂抑像上無(wú)論椎體是否呈現(xiàn)出高信號(hào)，我們?cè)趯?shí)踐中均向這類椎體內(nèi)注入填充劑，疼痛癥狀均基本消失。第27頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何認(rèn)定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折責(zé)任椎除了MRI脂肪抑制圖像上急性期因出血和水腫而出現(xiàn)高信號(hào)像，目前尚未有檢測(cè)方法能鑒別因椎體骨小梁微小骨折陳舊性不愈合。我們經(jīng)過(guò)實(shí)踐后認(rèn)為查體體征——責(zé)任椎棘突叩擊痛——也是確定責(zé)任椎