無張力疝修補(bǔ)術(shù)后損傷及并發(fā)癥

關(guān)于無張力疝修補(bǔ)術(shù)后損傷及并發(fā)癥第1頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)中常見的損傷

血管損傷：腹壁下動、靜脈，股動、靜脈。

神經(jīng)損傷：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)。

精索（闊韌帶）損傷：輸精管及血管。

膀胱損傷

腸道損傷第2頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)中血管損傷的防治腹壁下動、靜脈在腹膜外脂肪內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上方，結(jié)扎疝囊頸、修補(bǔ)內(nèi)環(huán)時可能損傷該血管。股動、靜脈在腹股溝韌帶中點的后方，在修補(bǔ)腹股溝管后壁時容易損傷該血管。手術(shù)醫(yī)生在解剖腹股溝管時，由于解剖不熟，導(dǎo)致誤傷。

正在施行血管移植手術(shù)股靜脈損傷吻合術(shù)后血管再通傷后肢體腫脹比健肢粗5cm41cm36cm第3頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)中神經(jīng)損傷的防治

腹股溝疝最易損傷的神經(jīng)是髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)。在剪開腹外斜肌腱膜（尤其是從外環(huán)處向上剪開）時，容易損傷髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，生殖股神經(jīng)的生殖支在切開提睪肌及解剖內(nèi)環(huán)處時易被損傷，解剖分離時應(yīng)小心。髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)易損傷區(qū)域髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)分布第4頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)中精索（闊韌帶）損傷的防治

在剝離疝囊、游離精索和重建內(nèi)、外環(huán)時可引起精索血循環(huán)障礙（動脈供血不良或靜脈、淋巴回流受阻），以致陰囊、睪丸水腫，進(jìn)一步可發(fā)生缺血性睪丸炎，甚至睪丸萎縮。為避免精索和睪丸損傷，首先，在剝離精索時應(yīng)仔細(xì)解剖，盡量保護(hù)血管分支；再次，重建內(nèi)外環(huán)不宜過緊，以能通過食指尖為準(zhǔn)，盡量保證睪丸的動脈血供和靜脈、淋巴回流。淋巴回流受阻第5頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)膀胱損傷膀胱損傷術(shù)中分離粘連分離粘連時發(fā)生患者行前列腺手術(shù)后發(fā)生下腹壁巨大切口疝膀胱修補(bǔ)術(shù)后留置尿管切口疝并發(fā)膀胱損傷第6頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)損傷腸道的原因

嵌頓性疝還納過程中用力過猛，易使充血水腫的腸管損傷破裂；

滑動性疝由于腸壁構(gòu)成疝囊壁的一部分，解剖疝囊時，腸管易受誤傷。第7頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

無張疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的防治

術(shù)后并發(fā)癥包括:

術(shù)后出血、

積液、

切口感染、

睪丸缺血、萎縮

慢性疼痛

術(shù)后復(fù)發(fā)等

第8頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)后陰囊血腫處理

陰囊血腫局部穿刺抽出積血置管沖洗

術(shù)后3天血腫消失置管引流第9頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

疝修補(bǔ)術(shù)后感染原因及防治

全身因素:

營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及長期使用激素致免疫功能低下。

局部因素:

無菌操作不規(guī)范，切口止血不嚴(yán)或未置引流，創(chuàng)口積血、積液、漿液腫，組織對合不嚴(yán)，死腔形成，縫線選擇不當(dāng)、異物殘留，修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)。術(shù)后積液異物殘留縫線反應(yīng)第10頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛的防治

腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)后慢性疼痛是一常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率占腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的2%～5%。自應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，術(shù)后疼痛的發(fā)生率雖有降低，但該法也同時引起了新的術(shù)后疼痛綜合征和其他并發(fā)癥。

生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)易損區(qū)第11頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

術(shù)后慢性疼痛原因及分類神經(jīng)性原發(fā)繼發(fā)直接損傷，神經(jīng)瘤形成壓迫，纖維性粘連、牽扯損傷性直接損傷間接損傷神經(jīng)損傷精索及血管損傷或結(jié)扎恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷材料壓迫

血腫壓迫

纖維結(jié)締組織牽扯或壓迫第12頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

慢性疼痛的診斷

1、有疝修補(bǔ)術(shù)史

2、術(shù)后發(fā)生損傷神經(jīng)的感覺分布區(qū)的疼痛

髂腹下神經(jīng)損傷的疼痛通常位于髂腹下區(qū)；

髂腹股溝神經(jīng)損傷的疼痛通常位于髂腹股溝區(qū)伴股上側(cè)至陰囊或陰唇，呈放射痛；

生殖股神經(jīng)損傷的疼痛通常位于髂腹股溝區(qū)伴股中上側(cè)至陰囊或陰唇，呈放射痛。

3、常伴有感覺遲鈍、感覺減退及感覺過敏等癥狀。

4、疼痛為尖銳、針刺樣疼痛或燒灼痛,并向恥骨結(jié)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)附近放射。

5、最大壓痛點在腹股溝韌帶中部上方。壓痛點神經(jīng)感覺分布區(qū)第13頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

慢性疼痛的治療

1.心理治療通過心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。

2.物理治療

針灸是通過刺激分泌內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)發(fā)揮作用。是目前最簡單、經(jīng)濟(jì)，且風(fēng)險又小的療法。

3.神經(jīng)阻滯

可用0.75%利多卡因作局部神經(jīng)阻滯。疼痛緩解后，可將類固醇或可樂定（cloidine）加入局麻藥中重復(fù)注射。若效果不佳，則應(yīng)在脊柱旁的脊神經(jīng)根或硬膜外注射。

4.藥物治療如非甾體抗炎藥、弱阿片類、阿米替林、曲馬多等。

5.手術(shù)治療手術(shù)治療尚有爭議。據(jù)報道約60%以上的病人通過神經(jīng)切斷術(shù)或神經(jīng)切斷加網(wǎng)片取出，可取得較好的效果（可能還有心理因素）。手術(shù)入路：宜選擇在髂前上棘內(nèi)側(cè)作一新的橫切口，不宜以陳舊性瘢痕作手術(shù)入路。

手術(shù)方式

神經(jīng)松解術(shù)

神經(jīng)切除或切斷術(shù)

神經(jīng)修復(fù)術(shù)(一期縫合或移植)橫切口

第14頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的防治

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率

一、復(fù)發(fā)疝的類型：

（一）按部位可分為：

真性復(fù)發(fā)疝：

假性復(fù)發(fā)疝：又稱新發(fā)疝，包括遺留疝、隱匿性疝。

（二）按時間可分為：早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)。第15頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

修補(bǔ)方法復(fù)發(fā)率傳統(tǒng)縫合15%Shouldice3.1%網(wǎng)片5.0%充填1.0%腔鏡1.8~10.1%

二、引起復(fù)發(fā)疝的原因：（一）一般的因素

1、年齡2、疝類型3、疝種類4、吸煙的因素（二）解剖、生理因素1、解剖因素2、生理因素（三）病理因素

膠原代謝障礙：羥輔氨基酸含量減少成纖維細(xì)胞增生異常Ⅰ型和Ⅲ型膠原分布不平衡（四）材料的因素

1、材料大小不合適或材料張力過大

2、聚丙烯材料的皺縮

3、聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）（五）醫(yī)源性因素1、醫(yī)生的因素2、修補(bǔ)的技術(shù)缺陷3、縫合技術(shù)的缺陷（六）修補(bǔ)方法的因素第16頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

三、復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)處理

（一）手術(shù)的目的：修補(bǔ)缺損，防止術(shù)后再復(fù)發(fā)。

（二）手術(shù)治療原則：根據(jù)病人的具體情況，如年齡、復(fù)發(fā)疝的類型和性質(zhì)來決定。

未成年人復(fù)發(fā)，原則選用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，一般不用材料修補(bǔ)。

成年人復(fù)發(fā)，原則選用無張力的手術(shù)方法，根椐疝的類型選用不同的材料修補(bǔ)。

原修補(bǔ)腹股溝前壁→應(yīng)加強(qiáng)修補(bǔ)腹股溝后壁或行腹膜前間隙修補(bǔ)。

急診手術(shù)，尤其是伴有腸壁絞窄或壞死者，原則上不用材料修補(bǔ)。第17頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

（三）再手術(shù)時間：

早期復(fù)發(fā)，應(yīng)在術(shù)后3個月后進(jìn)行（急診例外）

晚期復(fù)發(fā)，應(yīng)及時手術(shù)。

（四）手術(shù)方法的選擇：應(yīng)針對不同的復(fù)發(fā)原因，選擇不同的手術(shù)方法

原用傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)→選用無張力修補(bǔ)手術(shù)

原用平片、充填手術(shù)→選用腹膜前間隙修補(bǔ)

原經(jīng)前入路修補(bǔ)→選經(jīng)后路或選腹腔鏡手術(shù)方法修補(bǔ)。（五）強(qiáng)調(diào)“個體化”方案

手術(shù)方法“個體化”，不能以一種術(shù)式來治療千變?nèi)f化的病人。

材料選擇“個體化”，手術(shù)醫(yī)師對各種材料的性能、用途、用法要有充分的了解和認(rèn)識，對不同類型的疝應(yīng)選擇不同類型的材料。第18頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

為預(yù)防無張力疝修補(bǔ)術(shù)所帶來的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，我建議：

1.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)是經(jīng)過疝專業(yè)培訓(xùn)的高年資醫(yī)師和疝?？漆t(yī)生，必須熟悉掌握腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)；

2.嚴(yán)格掌握疝修補(bǔ)的適應(yīng)證，對并發(fā)有內(nèi)科性疾病的病人，術(shù)前應(yīng)作充分準(zhǔn)備；

3.疝修補(bǔ)術(shù)操作應(yīng)“規(guī)范化”，方法“個體化”，對巨大