人類乳頭瘤病毒感染與治療

人類乳頭瘤病毒感染與治療第1頁/共113頁阿維A治愈巨大跖疣一例

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院皮膚科

尤立平病例一第2頁/共113頁

患者男，42歲。因左足部多發(fā)巨大疣狀增生物7年于2006年5月8日門診就診?；颊邿o明顯誘因在2000年3月左足底出現(xiàn)疣狀增生物，逐漸增大、增多，多次接受CO2激光和液氮冷凍治療，疣脫落后又迅速復(fù)發(fā)，疣數(shù)量增多并融合，蔓延到整個足底，行走時患足疼痛明顯，影響正?；顒?。應(yīng)用中藥、干擾素、胸腺肽等均無效。2006年3月曾接受局部放射線治療，無效。就診時患有乙型肝炎肝炎，正在治療當(dāng)中。既往史：無免疫系統(tǒng)疾病、腎移植、惡性腫瘤、愛滋病史。家族中父母健康，共同生活的妻子、兒子健康，無疣病史。職業(yè)：農(nóng)民。第3頁/共113頁皮膚科檢查：左足5個趾部、足底前部和足跟部滿布疣狀增生物，基底融合，表面附著厚而凹凸不平的灰黑色角質(zhì)，質(zhì)地硬，有觸痛。足心部2杏核大孤立的疣狀增生物。足跟部皮膚損害邊緣見潰瘍和壞死性痂，痂下潰瘍面有污黃色膿性分泌物。實驗室檢查:HBsAg714.10(陽性),,HBeAg陽性,,Anti-Hbc陽性。ALT：237IU/L（升高），AST：93IU/L（升高）。第4頁/共113頁治療前第5頁/共113頁治療前第6頁/共113頁HEHPV第7頁/共113頁阿維A20mg/d，一周后加至40mg/d

重組人干擾素α-2b放療治療方案與療效2006-4-22006-5-12006-5-202006-6-15

皮損無變化皮損無變化疣體變軟、逐漸脫落基本脫落第8頁/共113頁治療3周后第9頁/共113頁治療5周后第10頁/共113頁阿維A聯(lián)合放療治療雙手

多發(fā)尋常疣一例

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院皮膚科

尤立平楊頂權(quán)汪晨病例二第11頁/共113頁患者

男，32歲2006-2-18就診手足疣10年，疣體突然增多增大半年。

特發(fā)性血小板減少癥5個月，口服強(qiáng)的松60mg/d。皮膚科檢查：

雙手滿布疣狀增生物，黃豆大小，表面附著灰黑色角質(zhì)，質(zhì)地硬。雙足底散在分布的疣狀增生物，有觸痛。

第12頁/共113頁實驗室檢查:

血常規(guī)：血小板5.2萬/mm3

T淋巴細(xì)胞CD3+:1768cell/mm3

T輔助/誘導(dǎo)CD3+CD4+:525cell/mm3

T抑制/殺傷CD3+CD8+:972cell/mm3

T:68%,Th:20%（下降）,T3:37%

NK：83mg/dl（下降）,NK:3%（下降）

Th/T:0.5

第13頁/共113頁

治療

方希20mg/d，阿昔洛韋0.2Tid

放療2次/w，共4次?？偭?600r

同時應(yīng)用治療特發(fā)性血小板減少癥藥物：口服強(qiáng)的松50mg/d

中藥

第14頁/共113頁治療前第15頁/共113頁治療3周后第16頁/共113頁治療6周后第17頁/共113頁阿維A聯(lián)合放療

治療雙手足多發(fā)尋常疣一例

尤立平張立新汪晨

病例三第18頁/共113頁患者

男，35歲2006-10-18就診，收住院治療。手足疣狀增生物3年，疣體突然增多增大半年。

合并癥：嗜酸細(xì)胞增多癥，紅皮病皮膚科檢查：雙手足滿布疣狀增生物，黃豆大小，表面附著灰黑色角質(zhì)。組織病理：尋常疣治療：方希40mg/d，放療：總量1600r

第19頁/共113頁治療前第20頁/共113頁第21頁/共113頁治療4周后第22頁/共113頁

手足多發(fā)巨大皮角診斷與治療報告

尤立平[1]

汪晨[1]

彭紅霞[2]姚志遠(yuǎn)[1]王繼英[1]

[1]

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

[2]四川省涼山州第二人民醫(yī)院

病例四

第23頁/共113頁患者，男，41歲，漢族。出生居住地：四川省德昌縣篾市街31號主訴：手足部多發(fā)疣狀增生物31年。現(xiàn)病史：1972年(10歲時)，右足第三趾背出現(xiàn)疣狀增生物，逐漸增大、增多，4年后蔓延到雙手足，約數(shù)十個,黃豆至蠶豆大小。1985年先后去當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，診斷為尋常疣。接受碘酒注射、冷凍治療。疣體曾脫落，但之后迅速復(fù)發(fā)，數(shù)目增多、增大并融合，并出現(xiàn)皮角樣損害。以后曾接受過多次局部物理治療，均呈現(xiàn)治療后疣體先脫落后復(fù)發(fā)，且生長速度呈加快趨勢。1996年后放棄物理治療，應(yīng)用中藥內(nèi)服外用，全身干擾素、胸腺肽等治療，無效。1997年疣體已滿部手足，呈指狀生長、末端硬化呈皮角狀。局部有異臭，有時瘙癢。全身無其它不適。第24頁/共113頁既往史：無免疫系統(tǒng)疾病、腎移植、惡性腫瘤、愛滋病史，無結(jié)核、肝炎等傳染性疾病史。家族史：父母健康，兄妹8人均健康。共同生活的妻子、兒子健康，無疣病史。職業(yè)：1979-1990年從事豬屠宰工作。皮膚科檢查：手足和腕踝部滿布疣狀增生物，基底融合，疣體表面形成多發(fā)巨大的皮角，單只手/足皮角數(shù)目62-96個，皮角直徑0.6cm-2.5cm,最長21cm。腕、踝、四肢見多個直徑0.4cm-1.5cm灰褐色和正常膚色的乳頭狀增生物,表面粗糙、角化，但無皮角形成，多數(shù)散發(fā)、少數(shù)融合。第25頁/共113頁2005年10月第26頁/共113頁2005年10月第27頁/共113頁右手掌第28頁/共113頁右手背第29頁/共113頁右足第30頁/共113頁右足第31頁/共113頁左足第32頁/共113頁左足第33頁/共113頁組織病理

顯著角化過度伴角化不全，棘層肥厚，呈乳頭瘤樣增生。棘層上部和顆粒層內(nèi)見灶狀空泡化細(xì)胞。表皮細(xì)胞無異型性，基底膜完整，基底部與兩側(cè)正常表皮平齊。真皮淺層血管周圍少量單一核細(xì)胞浸潤。第34頁/共113頁HPV通用（+）

采用APC方法，對石蠟標(biāo)本進(jìn)行人類乳頭瘤病毒（HPV）通用型單克隆抗體的免疫組化檢測，結(jié)果為：顆粒層細(xì)胞核和角化不全細(xì)胞核陽性。

第35頁/共113頁P(yáng)CR檢測:

HPV6型、11型、16型、18型（陰性）

用PCR方法對皮損的石蠟標(biāo)本進(jìn)行了HPV6型、HPV11型、HPV16型、HPV18型檢測，結(jié)果均呈陰性。第36頁/共113頁多個標(biāo)本的冰凍組織DNA測序均顯示:

HPV2型M：DL2000分子量Marker1-6：C17#引物重復(fù)試驗

7：陰性對照-----中國科學(xué)院北京基因組研究所第37頁/共113頁四肢X光片：尺、橈骨和脛、腓骨骨質(zhì)疏松，腕、踝關(guān)節(jié)間隙變窄；掌骨、跖骨皮質(zhì)變薄、骨小梁模糊；中遠(yuǎn)節(jié)指骨和末節(jié)趾骨吸收。胸部X光片：兩肺正常。第38頁/共113頁左足第39頁/共113頁第40頁/共113頁實驗室檢查

血、尿、便常規(guī)：正常。心電圖：正常。ALT：66IU/L；BUN：19.8mg/dl,CR:1.0mg/dl；GO/GP:0.95,GLU:100mg/dl；Anti-HIV(-)；TPPA(-),RPR(-)；乙肝六項(-)；T淋巴細(xì)胞CD3+:1290cell/mm3,T輔助/誘導(dǎo)CD3+CD4+:586cell/mm3,T抑制/殺傷CD3+CD8+:621cell/mm3,T%:76,Th%:35,T3%:37；

Th/T:0.9；

NK：170mg/dl（下降）,NK%:10。第41頁/共113頁診斷：繼發(fā)疾患---巨大皮角

hugecutaneoushorn基礎(chǔ)疾患---尋常疣

verrucavulgaris

第42頁/共113頁

多發(fā)尋常疣疣狀表皮發(fā)育不良好發(fā)部位手、足面、頸、軀干、手背皮損形態(tài)圓形/多角形、面部、手背扁平疣樣，乳頭樣增生物軀干、四肢尋常疣樣組織病理角化過度、角化不全角化過度、棘層肥厚表皮乳頭瘤樣增生表皮上部彌漫性空泡化細(xì)胞皮突延長、內(nèi)收部分細(xì)胞核固縮、核變空灶狀空泡化細(xì)胞呈“發(fā)育不良”外觀主要抗原型HPV2、HPV4、HPV7HPV3、HPV5、HPV8病變性質(zhì)良性病變HPV3：良性病變、

HPV5、HPV8：可發(fā)生癌變伴發(fā)癥狀無常伴有掌跖角化、雀斑樣痣、智力發(fā)育遲鈍

第43頁/共113頁鑒別診斷-----

疣狀扁平苔蘚ChinJDermatol，2003，36（4）：200疣狀汗孔角化癥JClinDermatol，2006，35（6）：389泛發(fā)性疣狀痣第44頁/共113頁治療第45頁/共113頁以往治療經(jīng)歷----治療方法治療結(jié)果冷凍、CO2激光------脫落后又迅速復(fù)發(fā)，疣生長速度加快、數(shù)目增多疣體電燒（兩處）---疣體連同皮角均脫落，但創(chuàng)面數(shù)年不愈合、并反復(fù)感染干擾素、胸腺肽------無效多組中藥內(nèi)服外用---無效疣組織自體埋植-----無效局部熱療--------------無效第46頁/共113頁手術(shù)切除、植皮

---

乳頭瘤樣增生的組織病理結(jié)構(gòu)，難以實施完整保存表皮基底細(xì)胞層的手術(shù)，而術(shù)后疤痕愈合，將使患者手足功能完全喪失。如果將皮損連帶表皮基底細(xì)胞層一起切除，那么需進(jìn)行完美植皮術(shù)方可恢復(fù)手足功能。而手足關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，目前外科尚不具有可能完成這一手術(shù)的技能。被否定！皮角病理模式圖第47頁/共113頁

我們歷經(jīng)一年半時間的失敗治療之后，從2005年1月20日開始實施下面一組治療方案，并取得非常滿意的療效。藥物保守治療手術(shù)鈍性剝離放射線治療藥物維持治療第48頁/共113頁藥物保守治療2005年1月20日---阿維A膠囊（AcitretinCapsules，重慶華邦制藥股份有限公司）20mg/d、2周后加至40mg/d。中藥：大青葉15g、百部30g、黃芩20g、敗醬草30g、紫草15g、紅花10g水煎2000ml,熱浸泡30分鐘/d。第49頁/共113頁治療三個月后

第50頁/共113頁第51頁/共113頁第52頁/共113頁2005年4月23日---

重組人干擾素α-2b注射液500萬IU/d（凱因益生，北京凱因生物技術(shù)有限公司）第53頁/共113頁2005-6-8治療5個月后

中日友好醫(yī)院皮膚科病房住院第54頁/共113頁治療5個月后第55頁/共113頁治療5個月后第56頁/共113頁2005年6月10日在全麻下行角化物鈍性剝離及部分疣體電切術(shù)。手術(shù)鈍性剝離第57頁/共113頁手術(shù)后第58頁/共113頁手術(shù)后第59頁/共113頁手術(shù)后第60頁/共113頁

6月13日---請放療科王繼英主任會診，制定放療方案：

手部用電子線(20mev?)----400r/次；足部用x線（6mvx）-------400r/次。

2次/w，共5次

總量：2000r放射線治療第61頁/共113頁2005年7月12日放療結(jié)束后第62頁/共113頁放療結(jié)束后第63頁/共113頁放療結(jié)束后第64頁/共113頁放療結(jié)束后第65頁/共113頁2005年7月14日出院前第66頁/共113頁天安門廣場夫妻漫步2005年7月15日第67頁/共113頁手術(shù)后維持應(yīng)用：

阿維A膠囊:20mg/日---20mg/隔日---10mg/隔日；

*手足功能鍛煉第68頁/共113頁2006年1月1日治療1年后第69頁/共113頁2006年4月治療1年4個月后第70頁/共113頁2006年4月

治療1年4個月后第71頁/共113頁2006年4月

治療1年4個月后第72頁/共113頁生活完全自理第73頁/共113頁阿維A

重組人干擾素α-2b手術(shù)放療治療過程中藥浸泡2005-12005-42005-62005-7·····2006-4

皮角變軟部分脫落皮角全部清除疣體基部萎縮出現(xiàn)正常皮膚手足功能基本恢復(fù)第74頁/共113頁藥物保守治療：使皮角硬度變軟，皮角從基底部開始松動并脫落。藥物治療取得明顯效果，為手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。手術(shù)療法：手術(shù)采用鈍性剝離法，只對少數(shù)增生明顯疣體進(jìn)行小面積切除，從而保護(hù)了大部分表皮，避免了大面積瘢痕形成，使患者手足功能在短時間內(nèi)得以部分恢復(fù)。放射線治療：術(shù)后放射線治療使疣體進(jìn)一步萎縮，對抑制表皮異常細(xì)胞增殖和減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。功能鍛煉：促進(jìn)了手足功能功能（包括骨關(guān)節(jié)）的恢復(fù)。療效分析第75頁/共113頁小結(jié)

發(fā)生于手足的巨大多發(fā)皮角在人類十分罕見。發(fā)病機(jī)制不明；復(fù)雜的手足組織解剖結(jié)構(gòu)；無有效的抗HPV藥物；無成熟的治療經(jīng)驗借鑒；

在治療過程中，阿維A發(fā)揮了獨特而重要的作用，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。難治！第76頁/共113頁治療后隨訪1年2個月，未復(fù)發(fā).第77頁/共113頁討論

1、關(guān)于皮角---

皮角是一個臨床病名，多在其它皮膚病基礎(chǔ)上發(fā)生。GouldJW將引起皮角的基礎(chǔ)疾病可分為兩類：良性病變-----------21種惡性或癌前病變-----12種根據(jù)兩項大樣本研究報告，皮角的基礎(chǔ)疾病中尋常疣占15-23%；約50%的皮角發(fā)生于良性損害之上，23-37%發(fā)生于光線性角化（癌前病變）損害之上，16-20%發(fā)生于惡性損害之上。參考文獻(xiàn)

1Cutis.1999Aug;64(2):111-112.2SouthMedJ,1979,72:1129-1131.3.BrJDermatol,1991,124:449-452.第78頁/共113頁引起皮角的基礎(chǔ)疾病尋常疣脂溢性角化病汗孔角化病疣狀痣角化棘皮瘤外毛根鞘瘤倒置性毛囊角化病基底細(xì)胞上皮瘤皮脂腺腺瘤良性血管瘤日光角化病早期皮膚鱗癌……第79頁/共113頁與惡性病變或癌前病變相關(guān)聯(lián)的皮角具有以下4種特征：①年齡較大，皮角基底呈惡性病變或癌前病變者平均年齡比良性病變者大8.9歲；②男性更易發(fā)生；③惡性或癌前病變的70%以上發(fā)生于鼻部、耳廓、手背、頭皮、前臂和面部；④幾何形態(tài)呈寬基底、低高度的皮角損害。BrJDermatol,1991,124:449-452.第80頁/共113頁

任英等曾報告一例發(fā)生于左耳前可見一褐色牛角樣損害,長約10.5cm的單發(fā)巨大皮角病例。巨大皮角1例.臨床皮膚科雜志,2004,33(9):501文獻(xiàn)報告-----第81頁/共113頁文獻(xiàn)報告-----32歲，男性。病程：20年尋常疣，皮角

直徑0.5-5cm

高度0.5-2.5cm

ThejournalofDermatology.Vol.1997,24:34-37第82頁/共113頁討論

2、關(guān)于人類乳頭瘤病毒（HPV）乳多空病毒科A屬成員；直徑50-55nm，無被膜，正20面體結(jié)構(gòu)，病毒基因組是雙鏈環(huán)狀DNA分子；高度種屬特異性，人是唯一宿主；特殊嗜上皮性；根據(jù)HPV的同源性，目前已發(fā)現(xiàn)120多種型別。第83頁/共113頁透射電鏡顯示HPV病毒顆粒第84頁/共113頁疣的形態(tài)與HPV型別的關(guān)系尋常疣：HPV1、2、4、7、41扁平疣：HPV3、10、27、41深部掌跖疣：HPV1屠夫手部疣：HPV7EV：HPV5、8、9、12、14、15、17、19-25尖銳濕疣：HPV6、11、16、18口腔灶性上皮增生：HPV13、32生殖道癌前病變/癌：HPV16、18、31、33、35-39、

45、51-52、56、58、59喉部乳頭瘤：HPV6、11、16、30

第85頁/共113頁疣的部位與HPV型別的關(guān)系

皮膚型：占70%

黏膜型：占30%第86頁/共113頁致癌性與HPV型別的關(guān)系低危型---非癌相關(guān)型

HPV1、2、3、4、7、10、27、40、42、43等高危型---癌相關(guān)型

EV-HPV相關(guān)型：HPV5、8、9、12、14、15、17、19-25；生殖道癌前病變/癌-HPV型：HPV16、18、31、33、35-39、

45、51-52、56、58、59第87頁/共113頁HPV感染率與轉(zhuǎn)歸

HPV感染率（HPVDNA檢測）

女性成人宮頸組織陽性率---10.2-40.0%

宮頸上皮瘤樣病變------------64.4-90.9%

宮頸癌---------------------------99%STD門診18-70歲男性-----低危型14.8%，高危型12%

男性生殖器Bowen’s病-----HPV16陽性率60-80%

HPV感染轉(zhuǎn)歸：

至少約80%的性活躍成年女性在某時期感染過HPV；感染多為一過性，約在6-8個月后被清除（包括高危型）；

高危型HPV感染持續(xù)存在可導(dǎo)致宮頸癌，間隔期為15年。第88頁/共113頁HPV與腫瘤的關(guān)系HPV感染與SCC

高危型HPV病毒編碼區(qū)E6、E7蛋白能與p53(抑癌物質(zhì))結(jié)合并促其降解.

Bowen’s病樣丘疹病

Queyrat增殖性紅斑/Bowen’s病宮頸癌/陰莖癌/肛門癌皮膚鱗癌：EV-HPV型感染+紫外線（癌變率25%-60%）第89頁/共113頁人體免疫狀態(tài)與HPV感染

細(xì)胞免疫功能低下外周血抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞百分率增高；

CD4/CD8比值倒置；

r-干擾素和白細(xì)胞介素2產(chǎn)生減少。

NK細(xì)胞功能低下；

疣的病程與機(jī)體免疫關(guān)系

一般認(rèn)為疣的病程與機(jī)體免疫有重要關(guān)系，患有腎移植、惡性淋巴瘤、愛滋病等有免疫缺陷的患者疣發(fā)病率增高、病損數(shù)目多、病程延長。本例患者無內(nèi)臟器質(zhì)性疾病和免疫系統(tǒng)疾病而發(fā)生大面積疣損害，其病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

免疫逃逸機(jī)制

/“擊中-逃逸”機(jī)制

1、HPV抗原在表皮細(xì)胞中表達(dá)甚少,且感染上皮中朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)改變是造成HPV抗原提呈障礙重要原因;2、HPV衣殼抗原，尤其是E7可以降低特異性CD4+T細(xì)胞對朗格漢斯細(xì)胞反應(yīng);3、細(xì)胞毒T細(xì)胞難以與HPV感染的角質(zhì)形成細(xì)胞相互作用。第90頁/共113頁

病毒感染人體后，可潛伏在基底角朊細(xì)胞間，在表皮細(xì)胞層復(fù)制，HPV侵入細(xì)胞核，引起細(xì)胞迅速分裂，同時伴隨病毒顆粒的繁殖與播散，形成特征性的乳頭瘤。晚期基因表達(dá)結(jié)構(gòu)多肽，即出現(xiàn)結(jié)構(gòu)蛋白裝配顆粒，病毒主要集中在顆粒層中的細(xì)胞核內(nèi)，在表皮的顆粒層出現(xiàn)凹空細(xì)胞增多，組織學(xué)上正常的上皮細(xì)胞也有HPV，治療后殘余的DNA常可導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。疣的發(fā)病機(jī)理

第91頁/共113頁疣的組織病理改變角化過度伴角化不全；棘層肥厚，呈乳頭瘤樣增生；棘層上部和顆粒層內(nèi)見灶狀空泡化細(xì)胞；基底膜完整；真皮淺層血管周圍少量單一核細(xì)胞浸潤。HPV通用型多克隆抗體的免疫組化檢測：顆粒層細(xì)胞核和角化不全細(xì)胞核陽性。真皮單一核細(xì)胞浸潤，疣消退時明顯。第92頁/共113頁

挖空細(xì)胞（Koilocytoticcell）特征

尋常疣灶狀分布，核較小、深染。

扁平疣彌漫性分布。

疣狀表皮發(fā)育不良：

彌漫性分布，細(xì)胞大小不一；

部分核固縮，部分核染色質(zhì)邊緣分布、核內(nèi)空泡；

表皮基底部可見角化不良細(xì)胞。

尖銳濕疣：胞體較大，有一圓形深染之核，呈貓眼狀。

深部掌跖疣：挖空細(xì)胞灶狀分布，表皮細(xì)胞的胞質(zhì)中含有大量嗜酸性透明角質(zhì)顆粒。第93頁/共113頁尋常疣第94頁/共113頁扁平疣第95頁/共113頁EV第96頁/共113頁尖銳濕疣第97頁/共113頁癌前病變原位雜交，HPV16探針顯示大量表層細(xì)胞胞核陽性第98頁/共113頁上皮層下1/2的結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)符合細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可診斷為惡性和病毒感染的細(xì)胞：可見雙核細(xì)胞、病理性核分裂相、挖空細(xì)胞。

癌前病變第99頁/共113頁HPV31和33探針顯示表層細(xì)胞核陽性癌前病變第100頁/共113頁假性濕疣第101頁/共113頁疣的診斷臨床：皮膚損害特征實驗：1、顯微鏡

2、檢測病毒DNA：核酸雜交和PCR