人工氣道的建立與管理1

人工氣道的建立與管理1第1頁(yè)/共48頁(yè)人工氣道的概念

將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi),建立的氣體通道第2頁(yè)/共48頁(yè)人工氣道的種類1.咽部氣道2.氣管插管3.氣管切開第3頁(yè)/共48頁(yè)人工氣道的建立1氣管插管

(1)適應(yīng)癥:嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥.

氣道分泌物過多或出血需反復(fù)吸引者上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。診斷或治療需要，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)插入支氣管鏡者手術(shù)麻醉第4頁(yè)/共48頁(yè)（2）.經(jīng)口插管用物準(zhǔn)備氣管插管：男—8.5mm-9.5mm

女—8.0mm-9.0mm

喉鏡、導(dǎo)管芯、開口器、牙墊、膠布、潤(rùn)滑劑、麻醉劑、無菌手套、10ml注射器。吸痰設(shè)備及用物、簡(jiǎn)易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀、吸氧設(shè)備、呼吸機(jī)及急救藥物。第5頁(yè)/共48頁(yè)插管步驟：解釋開放靜脈檢查氣囊是否漏氣潤(rùn)滑導(dǎo)管、插入導(dǎo)管芯取下義齒、清除口鼻分泌物體位—去枕平臥、頭后仰簡(jiǎn)易呼吸器給氧第6頁(yè)/共48頁(yè)

打開口腔，喉鏡目視下插入導(dǎo)管—經(jīng)過聲門至氣管內(nèi)。拔出導(dǎo)管芯，氣囊充氣8—10ml。

30秒內(nèi)未完成，停止操作，給氧、隨時(shí)吸痰。第7頁(yè)/共48頁(yè)判斷插管是否在氣管內(nèi)：觀察：*

雙肺胸部膨脹一致，插管內(nèi)有冷凝濕化氣。

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聽診：肺-雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。

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呼出氣二氧化碳檢測(cè)波形。放入牙墊、固定。拍胸片確定插管位置—隆突上1—2cm記錄插管外露數(shù)值第8頁(yè)/共48頁(yè)（3）經(jīng)鼻插管用物準(zhǔn)備：

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氣管插管：男—7.5mm-8.5mm

女—7.0mm-8.0mm

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基本同經(jīng)口插管用物，另備插管鉗、麻黃素。第9頁(yè)/共48頁(yè)插管步驟前六步同經(jīng)口插管檢查、清潔鼻腔、滴麻黃素不帶插管芯的插管—鼻，經(jīng)后鼻甲達(dá)口腔時(shí)—喉鏡目視下—插管鉗—送導(dǎo)管到氣管內(nèi)充氣囊、確認(rèn)在氣管內(nèi)、固定拍胸片確認(rèn)位置、調(diào)整插管深度記錄插管外露數(shù)值第10頁(yè)/共48頁(yè)纖維支氣管鏡導(dǎo)引插管肥胖、頸短者—插管困難備好氣管鏡、冷光源—床旁插管—查氣囊、潤(rùn)滑—套氣管鏡外患者—平臥、頭后仰、給氧助手—將氣管插管置于氣管鏡根部術(shù)者—經(jīng)鼻或經(jīng)口插入氣管鏡、咽部處—滴入利多卡因麻醉—插入氣管內(nèi)。第11頁(yè)/共48頁(yè)

術(shù)者—一手固定氣管鏡不動(dòng)，一手沿氣管鏡插管插入氣管隆突上1—2cm

拔出氣管鏡、充氣囊、固定經(jīng)口插入—開口器打開患者口腔，直到插管成功拔出氣管鏡，防患者咬傷氣管鏡。第12頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的對(duì)比經(jīng)口經(jīng)鼻優(yōu)點(diǎn)容易、快—搶救管腔大，吸痰容易易長(zhǎng)期耐受、易固定、進(jìn)食易口腔護(hù)理缺點(diǎn)固定難—易脫出移位，不能進(jìn)食不易長(zhǎng)期耐受VAP，易導(dǎo)致口腔、牙齒損傷官腔小、排痰不便，插入難、費(fèi)時(shí)，鼻損傷、中耳炎第13頁(yè)/共48頁(yè)插管并發(fā)癥、預(yù)防與處理嚴(yán)重低氧血癥：插管時(shí)間＜30秒，充分給氧誤入食管：準(zhǔn)確判斷—拔出重插插管位置不當(dāng)：過深—一側(cè)支氣管過淺—?dú)怏w部分進(jìn)入食管插管口正對(duì)隆突或氣管拍片確認(rèn)、調(diào)整位置上氣道軟組織或聲帶損傷：動(dòng)作輕柔一過性心律時(shí)常第14頁(yè)/共48頁(yè)氣管插管的更換方法原位更換法：用物：導(dǎo)引管、潤(rùn)滑劑、新插管方法：

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患者準(zhǔn)備：解釋、充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻、咽部分泌物，并徹底清除氣囊上滯留物

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記錄原插管外露刻度

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呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器給氧第15頁(yè)/共48頁(yè)導(dǎo)引管插入原氣管插管內(nèi)放氣囊、固定導(dǎo)引管、拔出原插管插入新氣管插管拔出導(dǎo)引管充氣囊、固定導(dǎo)管第16頁(yè)/共48頁(yè)經(jīng)口改經(jīng)鼻用物：同原位換管，另加手術(shù)剪一把、插管鉗一把方法：患者準(zhǔn)備：同前導(dǎo)引管插入鼻腔至咽部，用插管鉗經(jīng)口將導(dǎo)引管從咽部拉到口腔外，導(dǎo)引管一端在口腔外，一端在鼻腔外。第17頁(yè)/共48頁(yè)口腔外一端的導(dǎo)引管插入原氣管插管內(nèi)，插入深度長(zhǎng)于原插管放氣囊、雙人配合，一人固定導(dǎo)引管，另一人用手術(shù)剪縱向邊剪開原插管，邊拔出，使導(dǎo)引管留于氣管內(nèi)將導(dǎo)引管鼻腔外的一端拉出，導(dǎo)引管在口腔內(nèi)的部分基本伸直沿導(dǎo)引管經(jīng)鼻插入新氣管插管充氣囊、確認(rèn)位置、固定第18頁(yè)/共48頁(yè)氣管切開適應(yīng)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣者經(jīng)插管仍不能順利吸出分泌物者因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等不能進(jìn)行氣管插管者咽部放射性治療第19頁(yè)/共48頁(yè)優(yōu)點(diǎn)明顯減小解剖無效腔—減少呼吸功的消耗便于吸除分泌物，便于插入氣管鏡可進(jìn)食患者易耐受，長(zhǎng)期保留或終身帶管第20頁(yè)/共48頁(yè)手術(shù)配合1.用物與藥物準(zhǔn)備：消毒用物、氣管切開包、墊肩用的小枕、氣管套管、局麻藥、凡士林油紗條、喉墊、無菌手套、注射器、吸引器、吸痰管、氧氣、生理鹽水、麻醉藥、搶救用藥等2.操作配合：備用物到床旁、燈光、接好吸引器患者解釋、取得配合開放靜脈患者體位第21頁(yè)/共48頁(yè)

打開氣管切開包，與術(shù)者配合密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)通告醫(yī)生配合術(shù)者吸痰固定好氣管套管第22頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理注意事項(xiàng)術(shù)中觀察生命體征術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，床邊備有氣管切開包，如脫出不得擅自將導(dǎo)管送入術(shù)后觀察傷口有無出血及皮下氣腫傷口換藥、預(yù)防感染金屬內(nèi)套管每日清洗、消毒，外套管2-4周更換消毒一次第23頁(yè)/共48頁(yè)氣管切開常見的并發(fā)癥創(chuàng)口感染切口部位出血皮下氣腫氣胸或縱隔氣腫，多與手術(shù)本身有關(guān)心臟停搏第24頁(yè)/共48頁(yè)人工氣道的管理環(huán)境管理1.病室：空氣凈化有條件者—單人房間清潔、每日地面消毒2次定時(shí)通風(fēng)換氣室溫18-20度，濕度55%-65%第25頁(yè)/共48頁(yè)2.人員管理限制探視與陪住減少室內(nèi)流動(dòng)人員入室者—帽子、口罩上呼吸道感染者—禁止入內(nèi)第26頁(yè)/共48頁(yè)套管位置的管理氣管插管1.插管后拍片，確認(rèn)導(dǎo)管在隆突上1-2cm2.記錄外露長(zhǎng)度，交班：測(cè)量方法：經(jīng)鼻—外鼻孔經(jīng)口—門齒經(jīng)口插管過長(zhǎng)—適當(dāng)剪掉3固定方法：膠布、小線第27頁(yè)/共48頁(yè)2.氣管切開套管位置固定固定套管的固定帶的松緊度：可以容納一小指定時(shí)檢查、隨時(shí)調(diào)整3.防止套管脫出防止患者自行拔管：神清—講明插管意義，配合方法及注意事項(xiàng)神志不清、躁動(dòng)—肢體約束、鎮(zhèn)靜劑第28頁(yè)/共48頁(yè)醫(yī)護(hù)方面的防護(hù)：特護(hù)、床旁護(hù)理注意患者體位變化、頭部、四肢活動(dòng)調(diào)整好呼吸機(jī)管路，防拉出第29頁(yè)/共48頁(yè)套管脫出的處理氣管插管：脫出8cm以內(nèi)，吸除口鼻及氣囊上滯留物、放氣囊、插回、拍胸片固定位置脫出8cm以上，放氣囊、拔出插管、給氧、觀察、重插第30頁(yè)/共48頁(yè)氣管切開術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理，絕對(duì)不可擅自插回

7—10天竇道形成后，吸痰、放氣囊、插回套管第31頁(yè)/共48頁(yè)氣囊的管理氣囊的種類

1高壓力氣囊

2高容量低壓力氣囊

3等壓氣囊第32頁(yè)/共48頁(yè)氣囊充氣量理想的氣囊壓力：小于25cmH2O（毛細(xì)血管滲透壓）1.最小漏氣技術(shù)：吸氣時(shí)有少量氣體漏出方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止從0.1ml開始，抽出氣體，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止第33頁(yè)/共48頁(yè)優(yōu)點(diǎn)減少潛在的氣道損傷缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸對(duì)潮氣量有影響第34頁(yè)/共48頁(yè)最小閉合技術(shù)：吸氣時(shí)剛好無氣體漏出方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量缺點(diǎn)：易發(fā)生氣道損傷第35頁(yè)/共48頁(yè)清除氣囊上滯留物的方法：兩人配合操作充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末，擠壓呼吸器—充分換氣吸氣時(shí)，用力擠壓呼吸器—使肺充分膨脹。同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)，迅速充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物反復(fù)操作2-3次，吸凈氣囊上的分泌物第36頁(yè)/共48頁(yè)氣囊的管理充放氣囊：目前不提倡進(jìn)食：氣囊閉合技術(shù)，半臥位氣囊破裂：呼吸機(jī)低壓報(bào)警、聽到漏氣聲、無限抽出氣體第37頁(yè)/共48頁(yè)人工氣道內(nèi)分泌物的吸引吸引方法：開放式、閉合式有效吸痰程序：前評(píng)估：血?dú)狻⑿仄?、聽診霧化加濕，提高吸氧濃度，潮氣量及壓力支持參數(shù)。體位擠壓振顫胸部吸引第38頁(yè)/共48頁(yè)吸痰的合并癥及預(yù)防低氧血癥肺不張氣道損傷顱壓升高咳嗽、支氣管痙攣感染人工氣道阻塞心率加快、心律不齊第39頁(yè)/共48頁(yè)氣道濕化蒸汽加溫加濕吸入氣溫度：32—34度呼吸機(jī)管路、接水瓶：位置除水濕化罐管理：水位，加水方法預(yù)防感染第40頁(yè)/共48頁(yè)氣管內(nèi)直接滴注加濕

1濕化液：蒸餾水+藥物

2.方法：注意患者呼吸

3.注入藥液方法

4注入量：痰液粘稠度第41頁(yè)/共48頁(yè)

Ｉ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

Ⅱ度（中度粘痰）：吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈

Ⅲ度（重度粘痰）：外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈第42頁(yè)/共48頁(yè)人工氣道常見的并發(fā)癥氣道黏膜損傷：氣管食管漏堵管脫管氣囊破裂、漏氣、脫落感染：傷口、肺部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量廢用性綜合征：輔助呼吸機(jī)精神心理第43頁(yè)/共48頁(yè)機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理對(duì)患者的觀察

1.神志、胸廓運(yùn)動(dòng)、R、HR、BP、T、尿量、SPO2、CVP、ETCO2、出入量攝入能量

2.血?dú)獗O(jiān)測(cè)

3.痰的觀察第44頁(yè)/共48頁(yè)對(duì)呼吸機(jī)的觀察對(duì)呼吸機(jī)運(yùn)行狀態(tài)的監(jiān)測(cè)對(duì)通氣參數(shù)的監(jiān)測(cè)：潮氣量、通氣量、呼吸頻率、氣道