YELLOW護(hù)理查房的學(xué)習(xí)材料

YELLOW護(hù)理查房的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共16頁(yè)什么是開(kāi)放型顱腦損傷？頭部受到銳器、火器、偶或鈍器的打擊，引起頭皮、顱骨及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的聯(lián)合損傷，并使顱腔與外界直接溝通，稱(chēng)為開(kāi)放性顱腦傷。包括頭皮裂開(kāi)、開(kāi)放性顱骨骨折和硬腦膜破損的開(kāi)放性腦損傷。1第2頁(yè)/共16頁(yè)重型開(kāi)放性顱腦損傷主要特點(diǎn)一、創(chuàng)口或傷道內(nèi)有腦組織碎塊或腦脊液流出二、顱內(nèi)有異物存留，包括帽片、頭發(fā)、皮膚、顱骨碎片、槍彈或彈片，其他致傷的兇器等。這類(lèi)創(chuàng)傷容易并發(fā)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、顱內(nèi)壓增高、急性腦水腫及較晚發(fā)的癲癇等，極易導(dǎo)致傷員的死亡，必須早期作緊急清創(chuàng)手術(shù)，關(guān)閉顱腔，使開(kāi)放傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合傷。按損傷的方式可分為：1．刀戳傷為銳利兇器所造成。其損傷的范圍、輕重等取決于兇器的性質(zhì)及力的大小。多數(shù)沒(méi)有異物存留，也可有致傷物斷片或整個(gè)致傷物存留，如鐵釘、矛頭、木片等。2．投擲物傷主要為戰(zhàn)時(shí)的火器傷，包括高速槍彈傷，較低速的彈片傷等。平時(shí)的鍋爐爆炸、開(kāi)山的飛石及機(jī)器中甩出的飛件等具有與火器傷類(lèi)同的性質(zhì)，亦可歸入此類(lèi)。3．潛在的開(kāi)放傷主要為鈍器打擊所引起的顱腦傷，涉入顱底氣竇的骨折，有腦脊液鼻漏或耳漏，顱內(nèi)積氣等。外表雖沒(méi)有明顯的創(chuàng)口，但顱腔與外界相通。第3頁(yè)/共16頁(yè)病情介紹現(xiàn)病史2患者于1+小時(shí)前外傷致全身多處受傷，傷后有短暫意識(shí)障礙約3分鐘，醒后頭痛頭昏伴右耳流血，有惡心無(wú)嘔吐，不能回憶之前發(fā)生的事情，感左肩部、左臀部等多處疼痛，無(wú)胸悶氣緊，不伴四肢抽搐及二便失禁。隨后送往我院急診科。無(wú)相關(guān)既往史第4頁(yè)/共16頁(yè)生命體征

體溫36.0℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓150/69mmHg

神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對(duì)光反射靈敏急性面容，查體合作，右耳可見(jiàn)血性腦脊液耳漏，自訴頭昏頭痛、左肩部、左臀部疼痛第5頁(yè)/共16頁(yè)輔助檢查頭顱CT示右側(cè)顱頂額頂部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額葉腦挫裂傷伴出血、右顳骨。乳突骨折、顱底骨折、顱內(nèi)積氣。腰椎、骨盆X片未見(jiàn)骨折。3第6頁(yè)/共16頁(yè)急診科日常學(xué)習(xí)護(hù)理查房入院診斷1.重型內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷①：右側(cè)額頂部硬膜下血腫②：右額葉腦挫裂傷伴出血③：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血④：右側(cè)額骨骨折、乳突骨折⑤：顱底骨折⑥：右側(cè)腦脊液耳漏⑦：顱內(nèi)積氣2.全身多處皮膚軟組織損傷治療方案1、卡絡(luò)磺鈉止血、腦素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)2、醒腦靜恢復(fù)腦功能、泮托拉唑抑酸3、吸氧、觀察神志瞳孔變化4、下病重、頭孢預(yù)防感染5、丙戊酸鈉防癲癇第7頁(yè)/共16頁(yè)急診科日常學(xué)習(xí)護(hù)理查房疼痛知識(shí)缺乏自理能力焦慮排便異常潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷1.疼痛---與外傷有關(guān)2.知識(shí)缺乏---與缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)3.皮膚完整性受損---與臥床休息、外傷有關(guān)4.自理能力受限---與臥床有關(guān)5.焦慮---與預(yù)后的憂慮有關(guān)6.排便異常---與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.潛在并發(fā)癥---雙耳道感染、骨筋膜綜合癥第8頁(yè)/共16頁(yè)急診科日常學(xué)習(xí)護(hù)理查房疼痛知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)病人疼痛緩解,活動(dòng)耐力增加。患者基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。護(hù)理措施1：清淡易消化飲食。2：協(xié)助翻身、拍背。3：遵醫(yī)囑予抗炎等對(duì)癥治療。4：增加室內(nèi)濕度，相對(duì)濕度60-70%，室溫18-20度。1:避免受涼、呼吸寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染。2:告知使用心電監(jiān)護(hù)的目的、注意事項(xiàng)和重要性。3:在住院期間，積極配合治療。4:穩(wěn)定期堅(jiān)持長(zhǎng)期低流量氧療。5:勿擅自調(diào)高吸氧流量。第9頁(yè)/共16頁(yè)急診科日常學(xué)習(xí)護(hù)理查房焦慮皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定。患者皮膚無(wú)破潰，不形成壓瘡。護(hù)理措施1:主動(dòng)接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心想法。

2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮心情。1：保持床單位清潔、干燥、平整。2：選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。3：勤翻身，必要時(shí)予氣墊床使用。4：鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，選擇低糖、高蛋白飲食。第10頁(yè)/共16頁(yè)相關(guān)指導(dǎo)按醫(yī)囑服用健腦、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食健腦，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的食品，如：動(dòng)物腦、栗子、核桃等繼續(xù)選擇性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及門(mén)診理療定期復(fù)查，如有異常變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)診給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食避免引起便秘的食物如油煎食物、堅(jiān)果等精神上給于支持學(xué)會(huì)面對(duì)現(xiàn)實(shí)清楚恐懼、焦慮、抑郁鼓勵(lì)學(xué)會(huì)生活自理疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)第11頁(yè)/共16頁(yè)心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù)保養(yǎng)

1、設(shè)備定期清潔（清潔劑可用稀釋的肥皂水），使用后清潔消毒。

2、

清潔步驟：

（1）關(guān)閉電源，并斷開(kāi)電源線。

（2）使用柔軟的棉球，吸附適量的清潔劑，擦拭顯示屏。

（3）使用柔軟的布，吸附適量的清潔劑后，擦拭設(shè)備的表面。

（4）必要時(shí)，使用干布擦去多余的清潔劑。

（5）若有患者分泌物污染,可先用含氯消毒液擦拭,再用清水擦拭晾干。

（6）將設(shè)備放置在通風(fēng)陰涼的環(huán)境下風(fēng)干。

3、如果導(dǎo)線上有膠布等的殘留物,

使用膠帶去污劑擦拭效果較好,用后將導(dǎo)線妥善放置好。血壓袖帶應(yīng)拆卸下來(lái)之后用含氯消毒液浸泡15~20min,再用清水沖洗晾干備用。

4、過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)線可彎成較大的圓圈扎起,放置塑料袋或布袋內(nèi)以保持清潔、整齊,便于使用。一次性使用的零件必須丟棄,不能洗凈后準(zhǔn)備再用。

5、切勿對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀及附件進(jìn)行高溫、高壓及浸泡消毒,避免接觸酸堿等腐蝕性氣體和液體。

6、處于備用狀態(tài)的監(jiān)護(hù)儀應(yīng)放在通風(fēng)干燥處,避免潮濕,并應(yīng)定期充電,一般每周一次,由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管。4第12頁(yè)/共16頁(yè)顱腦損傷康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展目標(biāo)：通過(guò)以功能訓(xùn)練為主的綜合措施，爭(zhēng)取達(dá)到患者生活自理，提高生活質(zhì)量具體目標(biāo)：防止并發(fā)癥促進(jìn)患者功能恢復(fù)調(diào)整心理狀態(tài)學(xué)習(xí)使用輔助工具，指導(dǎo)家庭生活5第13頁(yè)/共16頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)通過(guò)此次的查房，讓護(hù)