燒傷病人麻醉

關(guān)于燒傷病人麻醉第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷的定義狹義：單純由高溫所造成的熱燒傷廣義：是指由物理及化學(xué)等各種因素所引起的燒傷第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五皮膚的結(jié)構(gòu)表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷面積的估算

手掌法:以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積1%估計(jì)九分法：將人體各部位定為若干個(gè)9%第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷的分度Ⅰ°燒傷：表皮的前四層損傷，基底層健在。再生能力強(qiáng)淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層。滲出明顯、有水泡形成、劇烈疼痛深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層。留有瘢痕

Ⅲ°燒傷：傷及全皮層第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度分為四級

(l）輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積在9％以下

(2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積為10％一29%；或

Ⅲ°燒傷面積不足10％

(3）重度燒傷：Ⅱ°燒傷面積為30％一49%；或Ⅲ°

燒傷面積為10％一19%；或已發(fā)生休克；或伴有呼吸道燒傷；或伴有嚴(yán)重復(fù)合傷

(4）特重?zé)齻簾齻娣e在50％以上；或Ⅲ°燒傷在20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五吸入性損傷（呼吸道燒傷）1.熱力灼傷呼吸道2.燃燒時(shí)煙霧中含有的化學(xué)物質(zhì)（如CO,氰化物）被吸入呼吸道而引起的局部腐蝕或全身中毒第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷臨床分期及病理生理變化一）急性體液滲出期二）感染期三）修復(fù)期第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五一）急性體液滲出期1.體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時(shí)，燒傷早期的休克基本是低血容量休克：傷后2－3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容2.紅細(xì)胞破壞3.燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂4.氧自由基及脂質(zhì)過氧化自由基大量生成第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五5.疼痛的影響特別是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈，疼痛所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮，垂體－腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺均增高

疼痛的心血管反應(yīng)多表現(xiàn)為血壓上升、心率增快。強(qiáng)烈疼痛可使心率緩慢、血壓下降，甚至休克

由疼痛引起的這些應(yīng)激反應(yīng)，可明顯消耗機(jī)體各臟器的貯備與代償功能，促進(jìn)機(jī)體走向衰竭

第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五6.能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，因此，及時(shí)對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要7.酸堿平衡改變：嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒

原因：能量消耗增多；組織低灌流；腎功能障礙：H＋不能排出，消耗HCO3-第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五8.免疫系統(tǒng)變化：主要是T淋巴細(xì)胞減少；嚴(yán)重?zé)齻螅a(bǔ)體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降

9.心血管改變燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變急性心力衰竭：其誘發(fā)因素是心動(dòng)過速、靜脈回心血量減少、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量減少和心肌抑制因子的影響。此外，燒傷時(shí)嚴(yán)重肺部感染和敗血癥亦可誘發(fā)心衰

第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五

心律失常的原因有：①疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)；②嚴(yán)重感染與敗血癥；③嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變；④水與電解質(zhì)失衡；⑤并發(fā)心肌炎等微循環(huán)改變，主要改變是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成

第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五二）感染期

繼休克或休克的同時(shí)，感染是對病人又一嚴(yán)重的威脅，原因有：1.皮膚黏膜屏障功能受損；2.機(jī)體免疫功能抑制；3.機(jī)體抵抗力降低；4.易感性增加。防止感染是此期的關(guān)鍵第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五三）修復(fù)期

創(chuàng)面的修復(fù)在傷后不久即開始，淺度燒傷可自愈，III°燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的II°燒傷只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋，創(chuàng)面較大則需植皮修復(fù)

此期若結(jié)痂，脫痂將成為全身性感染的又一高峰期，故此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng)，消滅創(chuàng)面和防治感染第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)1．給足量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥充分止痛及消除病人精神緊張

常用藥：哌替啶、嗎啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪達(dá)唑侖及冬眠合劑等。2．及時(shí)糾正脫水及酸中毒燒傷后富含蛋白體液的丟失量與燒傷面積相關(guān)，體液的大量丟失，是燒傷后休克的主要原因第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五對燒傷早期補(bǔ)液，可參考下述方法：

（1）膠體液（血漿、血、代血漿制劑等）：成人每l%Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積為0.5ml/kg（2）電解質(zhì)液（乳酸鈉林格注射液）：成人每1%Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積為lml/kg（3）水分（5%-10％葡萄糖液）成人為200ml

上述計(jì)算量的一半于傷后8h內(nèi)輸入，另一半于以后的16h內(nèi)輸入。傷后第二個(gè)24h的補(bǔ)液量，除水分仍為200ml外，膠體液與電解質(zhì)液補(bǔ)給量均減半必須指出，不管應(yīng)用何種方法計(jì)算液體需要量，只能是估計(jì)量，不能機(jī)械地去執(zhí)行。一定要以血壓、脈率、CVP、排尿量去評估液體是否已補(bǔ)足

第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人均有不同程度代謝性酸中毒，BE值可以確定代謝性酸中毒的程度，當(dāng)BE為-5mmol/L以上時(shí)，即應(yīng)給5%NaHCO3液加以糾正

5%NaHCO3

液的補(bǔ)給量(ml)＝體重（kg)×0.25×BE負(fù)值數(shù)×1.7第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五3．積極治療毒血癥及敗血癥及早以手術(shù)或非手術(shù)方法去除燒傷焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆蓋創(chuàng)面，是防治燒傷毒血癥與燒傷敗血癥的有效措施

此外，加強(qiáng)全身支持療法以增強(qiáng)人體抗感染能力，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用藥效最強(qiáng)的抗生素4．加強(qiáng)呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)

第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人的麻醉特點(diǎn)

1.此類病人常伴有低血容量、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)與酸堿失衡，術(shù)前均需適當(dāng)糾正，否則難以耐受麻醉

2．由于皮膚廣泛燒傷，病人疼痛難忍，術(shù)前即應(yīng)充分止痛

3．頭、面、頸及呼吸道燒傷病人，呼吸功能受損，麻醉前必須對呼吸道情況及呼吸功能進(jìn)行較全面了解，對面頸部極度腫脹病人，為確保氣道通暢、有利于圍手術(shù)期呼吸管理，術(shù)前應(yīng)行氣管造口術(shù)

第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五4.對肢體燒傷無法測量血壓、脈率的病人，應(yīng)借助觀察排尿量、CVP、心率等變化，了解循環(huán)情況

5.嚴(yán)重?zé)齻?，全身反?yīng)嚴(yán)重，機(jī)體生命器官與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能貯備均已消耗殆盡，極易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥

6.大面積燒傷后，常無法行靜脈穿刺，外套管針的廣泛應(yīng)用將有利于實(shí)施液體治療及靜脈給藥，但應(yīng)妥善固定第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人的麻醉方法1．氯胺酮（Ketamine）麻醉

國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的燒傷麻醉方法

具明顯鎮(zhèn)痛作用，很適用于循環(huán)功能不全及頭面部和呼吸道燒傷病人。

起效迅速，對體表部位的鎮(zhèn)痛效果佳。

蘇醒快

劑量：初量，維持用藥

特點(diǎn)：一過性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)復(fù)合用藥：氯胺酮-異丙酚復(fù)合

監(jiān)測：SPO2＞96%

第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五2、冬眠合劑復(fù)合麻醉：由哌替啶及丙嗪類藥做成的混合液，使用冬眠合劑的目的主要是因其具有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，一般與其他麻醉劑合用，相互增強(qiáng)作用。常復(fù)合氯胺酮和羥丁酸鈉。

3、靜吸復(fù)合麻醉：采用靜脈麻醉藥誘導(dǎo)插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），異氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑氣（NitrousOxide,N2O）。

4．其他麻醉方法：對上肢或下肢廣泛燒傷，可應(yīng)用臂叢阻滯，脊麻或硬膜外麻醉

第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人的常見手術(shù)及麻醉選擇1．早期清創(chuàng)術(shù)麻醉大面積燒傷后的早期清創(chuàng)術(shù)應(yīng)在休克被控制后進(jìn)行，對麻醉的要求，一應(yīng)無痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合劑復(fù)合麻醉2．早期切痂術(shù)早期切痂術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)依燒傷程度而定，輕度或中度燒傷，可在傷后立即進(jìn)行，重度燒傷須于48h后進(jìn)行，因燒傷48h后休克已被控制，對軀干部位的，以選用氯胺酮靜脈麻醉。單純上肢的，可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。單純下肢的，可選用脊麻或硬膜外麻醉

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五3．取皮與植皮術(shù)小面積取皮、植皮術(shù)可在局麻下進(jìn)行。對較大面積取皮、植皮術(shù)，可在氯胺酮麻醉下施行4．大面積燒傷病人換藥一般來講，傷面換藥并不需要麻醉，但為減輕病人疼痛、方便操作、減少病人消耗，可考慮給一定量鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥5.合并有呼吸道燒傷、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各種燒傷病人的手術(shù)均選用全麻插管第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人術(shù)中管理

（一）氣道管理對于頭頸部燒傷致組織腫脹，病人張口程度，頸部活動(dòng)受到限制，氣管插管和呼吸管理存在相當(dāng)困難，注意：

（1）麻醉前先施行氣管插管或放置口咽通氣道。

（2）胸背部焦痂影響胸廓活動(dòng)時(shí)麻醉前作“十”字形切開，以解除對胸廓活動(dòng)的限制，

（3）燒傷休克期后進(jìn)入高代謝狀態(tài)，氧耗增加，麻醉時(shí)應(yīng)提高吸入氧濃度

（4）俯臥位手術(shù)時(shí)，支撐物不能壓迫腹部以影響呼吸，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長尤其是通氣功能較差及呼吸道不通暢的患者，應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五燒傷病人術(shù)中管理

（二）液體和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

①清創(chuàng)、切痂可致大量血液丟失②皮膚屏障損害，體表蒸發(fā)增加液體適量的標(biāo)志：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和合適的尿量監(jiān)測CVP防止急性肺水腫（三）病人體位

更換體位注意氣管導(dǎo)管和輸液