院感應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案

一、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案

（一）、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告

1、報(bào)告范圍：包括醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)

生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)

發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或

者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的科室或微生物室應(yīng)立即電話或書面報(bào)告醫(yī)院

感染管理科人員。如遇非上班時(shí)間或其它特殊原因不能以電話或當(dāng)

面方式進(jìn)行報(bào)告的，應(yīng)報(bào)院行政值班，院行政值班通知感染管理科

人員。

3、感染管理科接到報(bào)告后經(jīng)初步核實(shí)存在醫(yī)院感染流行趨勢時(shí),

應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長，并通報(bào)相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、

藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)部等），以便采取應(yīng)急處置措施。

4、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)與12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級及以上衛(wèi)

生行政部門（山東省衛(wèi)生廳）報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制

機(jī)構(gòu)（歷下區(qū)疾控中心）報(bào)告。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染爆發(fā)；

（2）3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)。

5、省級衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下

情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。

(1)5例以上醫(yī)院感染爆發(fā);

(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

6、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)與2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級及以上衛(wèi)生

行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

(1)10例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；

(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

7、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公

共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

(二)、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施：

1、分管院長接到報(bào)告并確定后立即召開會(huì)議，成立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，

討論制定應(yīng)急處理方案。

2、責(zé)任科室立即成立調(diào)查小組，積極協(xié)助查找原因，根據(jù)院感科的

建議采取有效的消毒、隔離措施，控制感染源，切斷傳播途徑，對

患者積極實(shí)施救治。

3、感染管理科積極進(jìn)行流行病學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，對感染者、

接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)

查、微生物監(jiān)測等，并提出有效控制措施。

4、醫(yī)務(wù)部協(xié)助開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人

員對醫(yī)院感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，包括診斷、治療、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、

監(jiān)護(hù)；組織對高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病

人情緒。

5、護(hù)理部協(xié)助開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，根據(jù)需要調(diào)配護(hù)

理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的各項(xiàng)護(hù)理工作。

6、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)部，負(fù)責(zé)藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)

施、防護(hù)用品、消毒藥械的供應(yīng)、貯備等保障工作。

7、臨床科室保存好相關(guān)資料，積極配合專職人員的調(diào)查、監(jiān)測，不

得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。臨床科室根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組討

論決定，執(zhí)行是否暫停收治新病人、暫停手術(shù)或診療項(xiàng)目等。

8、醫(yī)院感染管理科對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，并通報(bào)全院，最后

形成文字資料存檔。

9、特別重大事件應(yīng)及時(shí)請求疾病預(yù)防控制中心參與或請示上級主管

部門予以協(xié)助處理。

10、當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本院同類潛在危

險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、應(yīng)急處置流程圖

臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測

微生物室人員監(jiān)測

專職人員前瞻性監(jiān)測

出現(xiàn)3例以上暴發(fā)或

5例疑似暴發(fā)的醫(yī)院

感染病例

立即報(bào)告院感科/總值

各

小組

成

及

員

相

科

關(guān)

室

切

密

積

配

合

行

極

2.對感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測：對可能的傳進(jìn)

分

調(diào)

染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測心

制

帕

3.制定控制措施，初步對感染者、可疑感染法

者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離

4.分析調(diào)查資料，盡快制定落實(shí)針對性的消

毒、隔離、治療措施

感染控制，預(yù)案終止；

寫出調(diào)查報(bào)告、制定下一步防控、治療措施

\7

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋

二、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案

（一）醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止發(fā)生職

業(yè)暴露。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即進(jìn)行正確的局部處理。

1、如果是完整的皮膚污染，用肥皂液和流動(dòng)水徹底沖洗，做局部皮

膚的一般性消毒即可，不需要進(jìn)行暴露后的藥物阻斷或預(yù)防。

2、如果是黏膜暴露，應(yīng)當(dāng)立即用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗，用0.5%

碘伏沖洗或涂抹消毒。

3、如果是被污染的銳器劃傷或刺破皮膚黏膜，有傷口，應(yīng)當(dāng)立即在

傷口旁端反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出傷口處的血液，再用肥皂液和

流動(dòng)水進(jìn)行反復(fù)沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。最后再用消毒劑

如75%酒精、0.5%碘伏消毒局部傷口。

（二）做完局部處理后立即報(bào)告感染管理科。

（三）感染管理辦公室接到報(bào)告后要立即對暴露性質(zhì)作出判斷。如

果暴露物為HIV陽性，一方面應(yīng)報(bào)告分管院長，另一方面應(yīng)報(bào)告疾

控中心艾滋病所，請有關(guān)專家評估傷口暴露級別，決定是否預(yù)防用

藥。

（四）如果需要用藥，盡早在專家指導(dǎo)下使用。

（五）填寫職業(yè)暴露登記表。定期隨診。

職業(yè)暴露的應(yīng)急處理流程圖

三、醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院因各種原因?qū)е掳l(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散、傳染病傳播

或者環(huán)境污染事件，應(yīng)當(dāng)采取應(yīng)急控制措施，以防污染擴(kuò)散。

（一）立即組織相關(guān)人員對污染現(xiàn)場封鎖，做好防護(hù)，盡可能減少擴(kuò)

散、保護(hù)好周圍人群。根據(jù)污染情況，采取有效安全的處理方法進(jìn)

行消毒，消毒工作應(yīng)從污染較輕的區(qū)域向污染嚴(yán)重的區(qū)域進(jìn)行徹底

的清潔與消毒，并對清掃的工具進(jìn)行消毒。

（二）配合有關(guān)部門的檢查、監(jiān)測、調(diào)查取證，不拒絕和阻礙，不

提供虛假材料。

（三）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)

向所在地人民政府衛(wèi)生行政部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告，調(diào)

查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處理結(jié)果向所在地衛(wèi)生行政主管部門、

環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告，流程見附件。

（四）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人

以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事

故時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向所在地人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境

保護(hù)行政主管部門報(bào)告，并根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，采

取相應(yīng)緊急處理措施。發(fā)生醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證

明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳

染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施。

（五）確定流失、泄露、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)

間、影響范圍及嚴(yán)重程度。立即上報(bào)感染管理科及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

（六）組織我院醫(yī)療廢物管理小組及其他有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急

預(yù)案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄露、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理。

（七）對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，盡可能減少對病人、

醫(yī)務(wù)人員及其他現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。

（A）采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢π孤段锛笆芪廴镜膮^(qū)域、物

品視污染的情況用1000-2000mg/L含氯消毒劑擦拭、浸泡或噴灑消

毒，能焚燒的物品一律采取焚燒處理。必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防

擴(kuò)大污染。

（九）對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕

區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具應(yīng)

當(dāng)用2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒。

（十）工作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)安全防護(hù)后進(jìn)行工作。如穿一次性

的隔離衣，戴帽子、口罩及橡膠手套，必要時(shí)穿膠鞋、戴防護(hù)眼鏡。

（十一）處理工作結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科、后勤服務(wù)中心（總

務(wù)部）、護(hù)理部等相關(guān)部門應(yīng)對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)總結(jié)經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)，采取有效的防范措施，預(yù)防類似事件的再次發(fā)生，并寫出

總結(jié)報(bào)告。

醫(yī)療廢物流失、泄露事故應(yīng)急處理流程圖

T

發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散、傳染病傳播或者環(huán)境污染事故

，，▼

立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科保護(hù)現(xiàn)場、避免污染擴(kuò)散

+------現(xiàn)場調(diào)查,

評估危險(xiǎn)程度

Il封鎖現(xiàn)場，從污染較

輕區(qū)域向污染較重區(qū)域

徹底清潔消毒

危險(xiǎn)

報(bào)告

分管院長，醫(yī)療廢物管

理小組

I視情況及時(shí)報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)

生行政部門、環(huán)保行政

部門

評估消毒

效果

調(diào)查效果不好

效果好

寫出調(diào)查報(bào)告，向全院

反饋，進(jìn)行再教育，留

檔備查

解除封鎖

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

為了預(yù)防突發(fā)醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

管理，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件和《關(guān)于醫(yī)療糾紛

處理的規(guī)定》、《醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警制度》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院

實(shí)際，經(jīng)院長辦公會(huì)研究，制定本應(yīng)急處置預(yù)案。

一、適用范圍

突發(fā)醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方對疾病治療效果及

其原因的認(rèn)定存在較大分歧，患者及其家屬對治療工作極不滿意，

強(qiáng)烈要求追究我院及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，或者提出較大賠償損失的

醫(yī)患糾葛。

二、事件分級

根據(jù)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)醫(yī)療糾紛事件分

為一般突發(fā)醫(yī)療糾紛事件和重大突發(fā)醫(yī)療糾紛事件。

(-)符合下列條件之一的，為一般突發(fā)醫(yī)療糾紛事件：

1、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者及其家屬不依照法定程序處置；

2、糾集少數(shù)人員擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療、工作秩序；

3、侮辱、威脅、恐嚇醫(yī)院工作人員。

(-)符合下列條件之一的，為重大突發(fā)醫(yī)療糾紛事件：

1、患者死亡后，家屬不按規(guī)定時(shí)間將尸體送至太平間或殯儀

館；

2、糾集人員占據(jù)醫(yī)院機(jī)關(guān)等，擾亂正常醫(yī)療、工作秩序，在醫(yī)

院內(nèi)掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、放鞭炮等；

3、故意毀壞公共財(cái)物，非法限制工作人員人身自由；

4、患者或其家屬有自殺、自殘傾向，或危害他人人身安全。

三、處置原則

(-)依法管理，以人為本。堅(jiān)持依法管理，保障正常的

醫(yī)療工作秩序，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

(-)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各總支

各科室遵循“誰主管、誰負(fù)責(zé)〃的原則，分級負(fù)責(zé)，條塊結(jié)合，密切

配合，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

(三)快速反應(yīng)，科學(xué)處置。一旦突發(fā)醫(yī)療糾紛事件，各有關(guān)

科室要快速反應(yīng)，采取果斷措施，及時(shí)處置。

四、應(yīng)急機(jī)制

(一)應(yīng)急機(jī)構(gòu)

成立由院長任組長，副院長為副組長，醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室、醫(yī)務(wù)

部、護(hù)理部、保衛(wèi)科、監(jiān)查部、當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人為成員的突發(fā)醫(yī)療

糾紛事件應(yīng)急處置小組(以下簡