2022年醫(yī)學專題-異位妊娠并出血性休克

異位(yìwèi)妊娠并出血性休克第一頁，共六十五頁。病情(bìngqíng)簡介患者姓名：黃某某性別：女年齡(niánlíng)：22歲診療卡號：1642397患者因停經(jīng)1+月，陰道流血3天，持續(xù)性下腹痛8小時，頭暈、全身乏力，暈厥1次，由朋友于2012年4月20日11：20分用平車送入我院。第二頁，共六十五頁?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

患者(huànzhě)LMP：2012年3月28日，于2012年4月18日開始出現(xiàn)陰道流血，量少，暗紅色，以為月經(jīng)來潮，未予重視，一直持續(xù)至2012年4月20日，8小時前出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛，較劇烈，伴肛門墜脹感，伴頭暈，暈厥1次。第三頁，共六十五頁。既往(jìwǎnɡ)病史

患者既往體健，無心臟病、高血壓、糖尿病等，無手術外傷史、無食物藥物過敏史。月經(jīng)初潮14歲，周期20-30天，每次持續(xù)6-7天，量中，痛經(jīng)（+），經(jīng)前乳脹，LMP：2012年3月28日，G1P2，順產(chǎn)雙胎(shuānɡtāi)，存活。丈夫體健。家族史無特殊。第四頁，共六十五頁。入院(rùyuàn)時體查

意識清醒，全身皮膚(pífū)完整、濕冷，蒼白，頭暈、全身乏力，腹軟，持續(xù)性下腹痛、伴有壓痛、反跳痛，T36.1℃P106次/分R30次/分BP80/60mmHgSPO297%.第五頁，共六十五頁。?？?zhuānkē)情況

陰道暢，有少許暗紅色血液，宮頸光滑，宮口閉，未見組織物堵塞，宮頸舉痛、搖擺痛（+），子宮中位，稍大，壓痛明顯。雙側(cè)附件壓痛明顯。腹腔穿刺(chuāncì)抽出不凝血液5毫升。第六頁，共六十五頁。檢驗(jiǎnyàn)檢查

血常規(guī)：紅細胞比容（HCT）：32.1%（35%-53%），血紅蛋白（HGB）104g/L（110-160g/L），紅細胞3.57（3.5-5.0）1012/L，白細胞12.37（4.0-10.0）109/L。血糖(xuètáng)：9.6mmol/L，血液淀粉酶：36U/L（25-125）生化：離子4項、肝7項、心肌7項無異常，腎7項（二氧化碳18.4mmol/L（20.0-30.0）尿素3.69mmol/L（1.79-7.14）總蛋白59.6g/L（60-87）球蛋白19.6g/L（20-35））凝血六項（部分活化凝血酶原時間22.8秒（24-35），纖維蛋白原1.96g/L（2.0-4.0））。尿液HCG：陽性（+），血液b-HCG：163.61iu/L(4-5周75-2600iu/L)B超檢查：盆腹腔積液？心電圖：正常竇性心率。第七頁，共六十五頁。救治(jiùzhì)措施：

取休克體位，吸氧、保暖、保持(bǎochí)呼吸道通暢，心電、血氧監(jiān)測，開通雙側(cè)靜脈快速補液抗休克治療，留置導尿、做好術前準備，送手術室行急診剖腹探查術。第八頁，共六十五頁。轉(zhuǎn)歸：11：30意識清醒，P106次/分R26次/分BP88/64mmHgSPO298%.11：55意識清醒，T36.5℃P107次/分R24次/分BP115/74mmHgSPO298%.

12：08意識清醒，T36.7℃P102次/分R20次/分BP102/60mmHgSPO296%，補液入量1500毫升，尿液30毫升，送手術室。14：10手術順利，麻醉滿意，術中共出血約1500ml(包括積血塊)，尿管暢，尿液清，約200ml，術后血壓(xuèyā)112/60mmHg，安返病房。第九頁，共六十五頁。病史討論(tǎolùn)的目的了解異位妊娠的概念熟悉(shúxī)異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷熟悉休克的臨床表現(xiàn)及診斷掌握異位妊娠并發(fā)出血性休克的處理原則及護理要點。討論：1、護士如何進行病情評估及實施急救措施？2、護士如何做好預檢分診？第十頁，共六十五頁。定義(dìngyì)

凡孕卵在子宮體腔正常著床(zhechuánɡ)部位以外著床(zhechuánɡ)發(fā)育者，稱為異位妊娠（ectopicepregnancy)，習稱宮外孕(extrauterinepregnancy)。第十一頁，共六十五頁。異位(yìwèi)妊娠宮外孕輸卵管、卵巢(luǎncháo)、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)、殘角、宮角妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關系第十二頁，共六十五頁。發(fā)生部位

第十三頁，共六十五頁。臨床以輸卵管妊娠最常見，約占全部病例(bìnglì)的95%左右輸卵管妊娠(rènshēn)

壺腹部78%

峽部12%

傘部少見間質(zhì)部少見第十四頁，共六十五頁。病因輸卵管炎癥輸卵管周圍炎輸卵管黏膜炎輸卵管手術(shǒushù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗受精卵游走其他：如子宮肌瘤、盆腔腫瘤等第十五頁，共六十五頁。

病理

Pathology輸卵管妊娠的特點(tèdiǎn)與結局子宮的變化第十六頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)的病理輸卵管特點管腔狹小管壁薄缺乏粘膜下層(xiàcéng)不利于胚胎的生長發(fā)育第十七頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)的結局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂(pòl(fā)iè)陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠第十八頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)流產(chǎn)

多見于輸卵管壺腹部妊娠，多發(fā)生在妊娠8—12周。輸卵管完全流產(chǎn):囊胚剝離落入管腔排入腹腔，出血不多。輸卵管不完全流產(chǎn)：囊胚剝離不完全，部分仍殘留在宮腔，持續(xù)反復出血，量較多。血凝聚在子宮(zǐgōng)直腸陷凹，形成盆腔積血，大量血液流入腹腔，出現(xiàn)腹膜刺激癥，引起休克。第十九頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)破裂

多見于峽部妊娠(rènshēn)，多發(fā)生在妊娠(rènshēn)6周左右。出血嚴重，短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，發(fā)生休克，亦可反復出血，形成盆腔及腹腔血腫。第二十頁，共六十五頁。陳舊性宮外孕

流產(chǎn)或破裂后未及時治療，或內(nèi)出血已逐漸停止，病情穩(wěn)定，時間過久，胚胎死亡或被吸收，但長期反復內(nèi)出血形成的盆腔血腫可機化變硬，與周圍(zhōuwéi)組織連粘，臨床上稱陳舊性宮外孕。第二十一頁，共六十五頁。繼發(fā)性腹腔(fùqiāng)妊娠

流產(chǎn)或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶爾也會存活。存活的胚胎排至腹腔繼續(xù)生長發(fā)育形成(xíngchéng)繼發(fā)性腹腔妊娠。第二十二頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)的子宮變化子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應Arias-Stella(A-S)反應排出組織或刮宮(guā〃gōng)內(nèi)膜組織病理檢查無絨毛結構為其特點第二十三頁，共六十五頁。A-S反應(fǎnyìng)鏡下見子宮(zǐgōng)內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞質(zhì)有空泡。第二十四頁，共六十五頁。臨床表現(xiàn)？第二十五頁，共六十五頁。癥狀(zhèngzhuàng)停經(jīng)：多有6~8周停經(jīng)。20~30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。腹痛：是主要癥狀。流產(chǎn)或破裂前為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；破裂或流產(chǎn)后為撕裂樣疼痛，肛門墜脹感。陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點滴(diǎndī)狀，少于月經(jīng)量，導致患者誤認為“月經(jīng)”昏厥與休克：與內(nèi)出血成正比，與陰道流血不成比例。腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成第二十六頁，共六十五頁。體征

一般情況：內(nèi)出血較多時，呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細弱，皮膚濕冷，呈休克狀態(tài)，出血時間長、內(nèi)出血吸收時可有吸收熱，但低于38℃。腹部檢查：下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，以患側(cè)明顯。但肌緊張不明顯，當內(nèi)出血大于500ml時，叩診有移動性濁音，有些患者腹部可有包塊。盆腔檢查：陰道(yīndào)：有少量出血，穹窿部飽滿，有觸痛宮頸：宮口閉，有舉痛。子宮：稍大、軟，內(nèi)出血多時有漂浮感附件：在子宮的一側(cè)或其后方可觸及邊界不清的軟性包塊，觸痛明顯。如輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，除子宮稍大稍軟外，有的患者可及增粗的輸卵管及壓痛。如果是間質(zhì)部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。但宮角部突出，使子宮外觀不對稱。

第二十七頁，共六十五頁。

診斷Diagnosis早期輸卵管妊娠癥狀不明顯輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后的診斷:病史+典型癥狀+體征+輔助(fǔzhù)檢查第二十八頁，共六十五頁。輸卵管妊娠診斷-病史(bìnɡshǐ)癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反應(fǎnyìng)，約20％患者無停經(jīng)史。癥狀

腹痛：早期不明顯，有時一側(cè)下腹疼痛，輸卵管破裂時，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血；暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成第二十九頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)診斷—體征

一般情況：大量出血可有休克表現(xiàn)(biǎoxiàn)。

腹部檢查：一側(cè)少腹壓痛，下腹部反跳痛，內(nèi)出血多時可叩出移動性濁音(+)。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。第三十頁，共六十五頁。輸卵管妊娠診斷(zhěnduàn)-輔助檢查后穹窿/腹腔穿刺(chuāncì)：可抽出不凝血。

B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(孕7周)位于宮外。子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見妊娠流產(chǎn)、破裂的情況及內(nèi)出血。腹腔內(nèi)大量出血伴休克的患者，禁用。。第三十一頁，共六十五頁。輸卵管妊娠診斷(zhěnduàn)-實驗室檢查尿妊娠試驗(十)。血HCG測定由于開展β-HCG檢測，目前(mùqián)已是早期診斷異位妊娠的重要方法。血常規(guī)：急性失血期血色素下降。第三十二頁，共六十五頁。后穹隆(qiónglóng)穿刺抽出的血為何為不凝血？第三十三頁，共六十五頁。

異位妊娠后穹隆穿刺獲得不凝固的血液，系異位妊娠流產(chǎn)或破裂血液進入腹腔(fùqiāng)，刺激腹膜產(chǎn)生一種促使纖維蛋白溶解的激活因子-纖溶酶原活化物，使血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，因而已經(jīng)凝固的纖維蛋白重新裂解為流動的分解產(chǎn)物。此外纖溶酶活性很大，同時能水解很多血漿蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。第三十四頁，共六十五頁。鑒別(jiànbié)診斷

1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)(liúchǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎等5、急性輸卵管炎第三十五頁，共六十五頁。輸卵管妊娠(rènshēn)的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿叩谌?，共六十五頁。輸卵管妊娠的鑒別(jiànbié)診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見孕囊宮內(nèi)見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰第三十七頁，共六十五頁。治療：手術治療：根治手術保守手術腹腔鏡手術藥物治療：化學藥物治療中藥治療期待(qīdài)療法：第三十八頁，共六十五頁。大出血休克時，積極抗休克同時手術無或少量內(nèi)出血、病情輕根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評估后選擇(xuǎnzé)適當治療治療(zhìliáo)原則第三十九頁，共六十五頁。手術治療：生命(shēngmìng)體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者第四十頁，共六十五頁。何為(héwéi)休克？

第四十一頁，共六十五頁。休克(xiūkè)

定義(dìngyì):休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導致組織缺氧,代謝障礙和細胞受損的臨床綜合征。第四十二頁，共六十五頁。休克(xiūkè)的臨床表現(xiàn)分三期：休克早期休克中期(zhōngqī)休克晚期第四十三頁，共六十五頁。休克(xiūkè)早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率(xīnlǜ)加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好的效果.第四十四頁，共六十五頁。休克(xiūkè)中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低(jiàngdī)，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復組織灌注和維持器官功能,病人有恢復的可能.第四十五頁，共六十五頁。休克(xiūkè)晚期表現(xiàn)(biǎoxiàn)：DIC和多器官功能衰竭

1、DIC2、急性腎功能衰竭

3、急性心功能衰竭

4、急性呼吸衰竭

5、其他表現(xiàn)：腦＼消化道＼肝第四十六頁，共六十五頁。休克(xiūkè)診斷發(fā)生休克的病因(bìngyīn)收縮壓〈12Kpa(90mmHg),脈壓

〈2.5Kpa(20mmHg)，心率〉100次/分，脈細弱而快，皮膚濕冷，面色蒼灰或發(fā)紺，靜脈萎陷，反應遲鈍，煩躁不安，神志模糊或昏迷，尿量〈17ml/h或無尿。原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降３０％以上.第四十七頁，共六十五頁。休克的治療基本(jīběn)原則

關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效(yǒuxiào)循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復正常代謝。

第四十八頁，共六十五頁?；仡櫜±?bìnglì)：1、如何進行預檢分診？

2、如何進行病情評估？急救措施？

第四十九頁，共六十五頁。預檢分診現(xiàn)狀(xiànzhuàng)我院門診暫無設有預檢分診護士，急診夜班護士同時(tóngshí)兼任預檢分診工作。遇搶救病人直接送搶救室，呼叫相應科室值班醫(yī)生進行搶救，這時分診工作顯得十分重要，對急診科年輕護士也是一個考驗。第五十頁，共六十五頁。病情(bìngqíng)評估病史？（意識清醒/有家屬陪同）身體評估：癥狀、體征、輔助檢查(jiǎnchá)（急診綠色通道，呼叫相應科室床邊檢查(jiǎnchá)）心理社會評估第五十一頁，共六十五頁。搶救(qiǎngjiù)流程圖異位妊娠失血性休克病人護士1留置針、靜脈輸液抽血標本護士2吸氧，心電監(jiān)護，觀察病情變化護士3協(xié)助醫(yī)生行后穹窿穿剌做術前準備第五十二頁，共六十五頁。急救(jíjiù)措施1.休克體位絕對臥床休息,取去枕平臥位、頭胸部抬高15℃、下肢抬高20-30℃。不準隨意搬動病人及按壓下腹部，避免突然改變體位而加重內(nèi)出血。注意保暖，室溫調(diào)節(jié)在22~26℃。2.保持呼吸道通暢立即給氧氣吸入，一般(yībān)情況鼻導管給氧，流量3~4L，必要時加壓面罩給氧，流量4~6L/min。第五十三頁，共六十五頁。3.抗休克迅速建立靜脈(jìngmài)通道,及時快速補血補液,立即建立上肢雙通道或多通道,可先用18-20G留置針.患者嚴重休克,血管塌陷,不易穿剌時即行深靜脈穿剌術。第五十四頁，共六十五頁。4.密切監(jiān)測(jiāncè)病情變化持續(xù)心電監(jiān)護，觀察病人面色、意識狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、脈壓、尿量、血氧飽和度及體溫的變化，做好搶救觀察記錄。第五十五頁，共六十五頁。5.實驗室檢查急查血常規(guī)、血型及交叉配血、尿/血HCG、凝血四項、肝腎(ɡānshèn)功能、電解質(zhì)、HIV、HCV、RPR、乙肝兩對半，并做好相應檢查如B超、心電圖。第五十六頁，共六十五頁。6.迅速做好術前準備，積極配合醫(yī)生進行(jìnxíng)腹腔或后穹窿穿刺、床旁B超等診斷性檢查。明確診斷后，護士應立即按剖腹探查做好術前準備。爭取15min內(nèi)完成。第五十七頁，共六十五頁。術前準備(zhǔnbèi)內(nèi)容

備皮（上自劍突下，下至兩大腿上1/3，包括外陰部，兩側(cè)至腋中線）清潔臍部。更衣，戴手腕帶，留置尿管接袋，藥物過敏試驗，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥和阿托品取下義齒(yìchǐ)、首飾及貴重物品交家屬保管。

第五