心電圖培訓課件

疑難心電圖的診斷與處理

四川省人民醫(yī)院林家弟2015.9.11Goodafternoon,everyone.心電圖系統(tǒng)培訓課件（9）

（20分鐘）黑蒙暈倒病人的HOTER圖1上午9:52暈倒女性，52歲，因經(jīng)常暈倒來就診黑蒙暈倒病人的HOTER圖2下午4:33暈倒女性，病人，87歲，腹脹一月，加重一天入院，先后在消化、呼吸、ICU、心內(nèi)科輾轉(zhuǎn)治療午，最終還是….心電圖如下：6月4號病人心衰搶救無效死亡成都市三醫(yī)院供圖請診斷圖１2013.3月成都市醫(yī)學會討論心電圖診斷：特發(fā)性室速圖２華西醫(yī)大供圖請診斷起搏釘華西醫(yī)大供圖請討論起搏釘F波

圖示V1導聯(lián)，此前曾作食道電生理檢查診斷為慢-快型房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。R-R間期均齊，室率166次/min，全圖QRS波在心率突然增快后，在R-R周期恒定的情況下，呈現(xiàn)完全性右束支阻滯與不完全右束支阻滯交替。由V1導聯(lián)中R2波是不完全性右束支阻滯，但產(chǎn)生了長的有效不應期，在下一次房室折返激動傳到右束支時，后者的有效不應期尚未結(jié)束，故R3呈完全性右束支阻滯。來自左束支跨室間隔的激動到達右束支遠端時，右束支的逆向有效不應期也未完全結(jié)束，故只能逆向地、部分地侵入右束支，形成部分蟬聯(lián)現(xiàn)象，這樣在R4時右束支又能緩慢應激，形成不完全右束支傳導阻滯圖形（R4波）。依此情況循環(huán)，形成完全性右束支阻滯圖形與不完全性右束支阻滯圖形交替性蟬聯(lián)現(xiàn)象。此外本例表現(xiàn)QRS-T波電交替現(xiàn)象四川省人民醫(yī)院供圖請診斷ICRBBBCRBBBR1R2R3R4全國心電圖大比武的疑難心電圖只提供有爭議的圖心電圖圖例如下：心房波aVL的Ｔ波低平Ｐ－Ｒ間期延長最長Ｐ－Ｒ間期延長其次Ｐ－Ｒ間期延長最短正確的診斷：房早伴差傳，而不是室早P?正確的診斷應該是1.竇性心律，電軸左偏-30°以上2.二度竇房阻滯(4-5:1阻滯）3.三支阻滯(CRBBB+左束II°文氏型阻滯+LAH)QRS?QRS?QRS?QRS?QRS?正確的診斷應該是：1.竇性心律2.雙支主干阻滯(CRBBB+左束II°阻滯5-2:1阻滯)F波F波正確的診斷應該是：房撲（3-2:1下傳心室）典型的鋸齒波，沒有基線。R-R間期不等R波電壓變化R波電壓變化R波電壓變化正確的答安是：快速房顫伴Ａ型預激旁道下傳Brugada波

1992年Brugada兄弟首先報道8例心電圖呈“右束支阻滯”、V1~V3ST段抬高、T波倒置，均有快速性多形性室速或室顫的心臟意外事件。而平時心電圖、心超聲、血管造影、心肌活檢等均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，故有人認為是右室心肌病的表現(xiàn)。后來世界各地相繼都有報道，但以亞洲，尤其東南亞多見，在日本是年輕人猝死的主要原因。1996年日本Miyazak首次將這種心電圖異常與猝死病征稱為Brugada綜合征。Brugada波+致命性室性心律失常，稱為Brugada綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病。單純僅有Brugada波特征性改變，不能稱為Brugada綜合征，僅能稱為Brugada波。研究發(fā)現(xiàn)，Brugada波與心性猝死密切相關，多見于青年男性。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。患者平素無心絞痛、胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，暈厥或猝死是Brugada綜合性的首發(fā)癥狀。其發(fā)作年齡2~77歲不等。心內(nèi)電生理檢查，大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫，具有家族性遺傳史。

Brugada綜合征的3型心電圖表現(xiàn)A、穹窿型ST段抬高B、馬鞍型ST段抬高C、混合型（低馬鞍型）ST段抬高Brugada波按其形態(tài)可分為三型早波后P-R間期反而縮短早搏前P-R間期長房室分離的心房波室上性奪獲ＱＲＳ波室上性奪獲ＱＲＳ波Ｊ波低溫致巨大J波、各導聯(lián)均可見到高大J波患者男，53歲。酒精毒昏迷于室外，當時室外氣溫為-1~-3℃。送入急診時，體溫測不出，（＜35℃），經(jīng)搶救無效死亡Ｊ波P波低Ｐ－Ｒ間期短P波高Ｐ－Ｒ間期長P1P2P3P4P5P6P-QRS?P-QRS?P-QRS?P-QRS?P-QRS?正確的診斷是：房室結(jié)折返性心動過速III導聯(lián)?。巡?，Ｔ波倒I導聯(lián)S深請診斷該份心電圖心外膜下心肌缺血--倒置T波，前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）2.你感覺心電圖好學嗎？3.你對心電圖大比武感興趣嗎？4.你認為心電圖對你的未來有用嗎？1.你喜歡學習心電圖嗎？各位好！請診斷該份心電圖前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V6）請診斷該份心電圖心絞痛時S-T改變請診斷該份心電圖竇性心律、加速性交接區(qū)逸搏心律、房性融合波、等頻性干擾性竇-房脫節(jié)請診斷該份心電圖竇性心律，三度AVB，交接性逸搏心律伴不同程度左右束支阻滯，阻滯性房室脫節(jié)以下是患者突發(fā)心悸和暈厥的心電圖（A圖是發(fā)作時）（B圖是未發(fā)作時）現(xiàn)已行心臟電復律治療。三個月前診斷為急性心梗，曾行左前降支經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。下列哪一項是正確的？5分A

既往存在前后