醫(yī)院新冠疫情院感防控評估制度

醫(yī)院新冠疫情院感防控評估制度（2021版）

****醫(yī)院

新冠疫情院感防控評估制度

一、建立健全專業(yè)團隊年度評估機制二、建立健全院

感每月抽查檢查機制三、建立健全科室負(fù)責(zé)制和每月

研究機制四、建立健全追責(zé)問責(zé)機制附件：新冠疫情

院感防控評估量表

為進(jìn)一步加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，我院決定建

立醫(yī)療機構(gòu)感控工作“四項機制”，促進(jìn)落實有關(guān)工

作要求。一、建立健全專業(yè)團隊年度評估機制

各部門科室部門要充分發(fā)揮有關(guān)專家作用，組建院內(nèi)

感控專業(yè)團隊。每年組織有關(guān)專家成立若干評估小組,

對新冠疫情感控工作進(jìn)行一次整體評估，確保全院相

關(guān)科室全覆蓋。評估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑

布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培訓(xùn)情況、預(yù)防和防護(hù)

措施落實情況等。對于評估不合格的，要予以限時整

改；整改結(jié)束后，要再次組織有關(guān)專家進(jìn)行整改驗收,

再次不合格的，堅決取消相關(guān)資格。評估、驗收結(jié)果

應(yīng)由評估小組所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?/p>

為指導(dǎo)各部門開展有關(guān)工作，我院組織制訂了《新冠

疫情院感防控評估量表》（見附件），供參考使用。

二、建立健全院感每月抽查檢查機制

各院感職能部門，每月要對院內(nèi)相關(guān)科室，特別是新

冠感染重點防

控科室，參照年度評估工作進(jìn)行感控專項抽查。重點

檢查感控基本流程、防控基礎(chǔ)設(shè)施、感控重點部門以

及感控重點環(huán)節(jié)。抽查要以“不發(fā)通知、不打招呼、

不聽匯報、不用陪同、直奔科室、直插現(xiàn)場”的形式

開展，一旦發(fā)現(xiàn)問題隱患，要予以嚴(yán)肅通報，并限期

整改到位。

三、建立健全部門科室一把手負(fù)責(zé)制和每月研究機制

各科室主要負(fù)責(zé)人是本科室感控工作的第一責(zé)任人，

要對感控工作予以高度重視，全面掌握本機構(gòu)感控工

作各項情況，強化各項制度落實，持續(xù)提高管理水平。

各科室要將感控工作納入重要議事日程，每月至少組

織召開一次感控工作專題會，認(rèn)真聽取工作匯報，及

時研究解決實際問題。四、建立健全追責(zé)問責(zé)機制

各部門各科室要充分認(rèn)識感控工作的復(fù)雜性、艱巨性、

長期性以及發(fā)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染后果的嚴(yán)重性，堅決

克服麻痹思想、厭戰(zhàn)情緒、僥幸心理、松勁心態(tài)，進(jìn)

一步強化對轄區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，健全感控工作

追責(zé)問責(zé)機制。對因責(zé)任不落實，整改不到位，發(fā)生

院內(nèi)感染的，要直接追究科室一把手責(zé)任，并對有關(guān)

責(zé)任人依法依規(guī)予以嚴(yán)厲懲處。各部門各科室要進(jìn)一

步深化對感控工作的思想認(rèn)識，強化對有關(guān)科室的指

導(dǎo)支持，優(yōu)化對有關(guān)工作人員的待遇保障，細(xì)化對

“四項機制”的部署落實，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門協(xié)助解

決各類問題，切實提高醫(yī)院感控工作能力。

附件：新冠疫情院感防控評估量表

新冠疫情院感防控評估量表

一級

指標(biāo)

住院床位總數(shù)在100張以上的定點醫(yī)院成立獨立的具有行

政

管理職能的院內(nèi)感控部門，不得合并在醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能

部

門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，指定分管院內(nèi)感染

管

管理組織架

理工作的部門。

構(gòu)

每200-250張實際使用病床配備至少1名感控專職人員；

各

科室指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作。250張以下實際使用

床的定點醫(yī)院設(shè)感控專（兼）職人員。

二級指標(biāo)三級指標(biāo)是/否醫(yī)院管

理

有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報告、收治、會診、轉(zhuǎn)診及出

院

工作流程制度。

建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期各科室進(jìn)行巡查，梳理

風(fēng)

險隱患，建立問題臺賬，銷帳落實。

工作機制完善感控工作制度和預(yù)警機制，優(yōu)化工作流程，

制訂不同情

況下的應(yīng)急預(yù)案。

建立健康狀況監(jiān)測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。

隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。建

筑布

隔離病區(qū)設(shè)

局與硬

置將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無癥狀感染

者件

集中收治于院內(nèi)獨立區(qū)域的獨立病房樓。

設(shè)置合理調(diào)配人力資源和安排班次。隔離病區(qū)工作人員相

對

醫(yī)護(hù)人員配

固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開展相關(guān)工作時，保障每一崗位均有

2醫(yī)療資

置

人同時在崗。源配置

對高風(fēng)險崗位工作人員開展核酸檢測頻率達(dá)到隔日一次，

非

健康監(jiān)測

高風(fēng)險一線工作人員每周一次。

配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護(hù)、檢測等儀器設(shè)

備，

物資儲備做好醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等各

類醫(yī)療用品

的儲備工作。

評估全員培

建立感控全員培訓(xùn)制度，制定感控全員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計

訓(xùn)考核開展

劃。

培訓(xùn)情情況

況對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓(xùn)，確保其掌握感

控的

工勤人員培

基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識和個人防護(hù)知識與技能，并在

工

訓(xùn)情況

作中正確運用。

高風(fēng)險科室對發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、

口腔科、耳鼻

和部門培訓(xùn)喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢

查室、手術(shù)室等

高風(fēng)險科室和部門開展針對性培訓(xùn)。情況

醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血

執(zhí)行手衛(wèi)生

體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個時刻采取

手

情況

衛(wèi)生措施。

正確使用個工作人員能夠根據(jù)暴露風(fēng)險和開展的診療操作,

正確合理使

人防護(hù)設(shè)備用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面

屏、手套、隔

情況離衣或防護(hù)服等個人防護(hù)用品。

做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、醫(yī)療器械、

患

者用物等的清潔消毒。

診療設(shè)備及診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)

條件可選擇機

環(huán)境清潔消械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統(tǒng)、

回風(fēng)系統(tǒng)和排

風(fēng)系統(tǒng)，建立上送風(fēng)下回風(fēng)的氣流組織形式。毒、終末消

毒

患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物能夠規(guī)范處理，患者

出

院后嚴(yán)格終末消毒。

規(guī)范診療流程，疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可

患者及陪護(hù)人收治在同一診室。

人員管理

指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個人防護(hù)。

防

防

措

落

情

兄

預(yù)

和

護(hù)

施

實

折

嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，做到不探視、不陪護(hù)。

密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫(yī)務(wù)人員、保

潔、

醫(yī)務(wù)人員管保安等人員)集中居住，實行閉環(huán)管理。

嚴(yán)格落實駐地管理，工作人員應(yīng)單人單間(帶獨立衛(wèi)生

間)，理

不混住、相互交流走訪，做好個人防護(hù)。

醫(yī)用織物處使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)

院醫(yī)用織物洗

置流程滌消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T508—2016)。

救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條

例》

醫(yī)療廢物處

和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

置

****醫(yī)院

新冠肺炎院感防控巡查制度(2022)一、日檢查制度

二、周巡查制度三、月例會制度四、不同區(qū)域巡查工

作內(nèi)容（一）預(yù)檢分診/發(fā)熱門診（二）普通病房（三）

隔離病區(qū)

為進(jìn)一步強化疫情期間新冠肺炎醫(yī)院感染防控工作，

確保各項措施有效落實，精準(zhǔn)、實時監(jiān)督和指導(dǎo)發(fā)熱

門診、隔離病區(qū)等高風(fēng)險區(qū)域工作人員防護(hù)工作，避

免發(fā)生新冠肺炎職業(yè)暴露，督導(dǎo)本院各病區(qū)（房）、

科室做好感染防控工作，最大限度確保醫(yī)護(hù)人員與患

者的生命健康安全，特制定本感控巡查制度。

一、日檢查制度

醫(yī)院各科室每天組織院感專（兼）職人員對本科室的

院感重點部位、重要場進(jìn)行檢查。

二、周巡查制度

院感科每周對預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、普通門診、急診、

普通病區(qū)、隔離病區(qū)、手術(shù)室、檢驗、影像檢查等重

點場所進(jìn)行巡查，對其他場所按50%比例進(jìn)行抽查。醫(yī)

院分管領(lǐng)導(dǎo)每半個月參加一次巡查，并組織點評。

三、月例會制度

醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)每個月組織召開院感防控例會，對當(dāng)月

檢查、巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行點評,研究解決突出問題。

四、不同區(qū)域巡查工作內(nèi)容

(-)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診

1、對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診內(nèi)醫(yī)務(wù)人員穿、脫防護(hù)用品

進(jìn)行督導(dǎo)。

2、對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診的清潔消毒工作做好指導(dǎo)監(jiān)

督。

3、對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診的醫(yī)療廢物處置做好指導(dǎo)監(jiān)

督。

4、做好新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)情況，感染防

控危險因素進(jìn)行監(jiān)督和巡察，積極反饋問題，提出改

進(jìn)意見或建議。

(-)普通病房

1、各科室兼職感控督導(dǎo)員結(jié)合本科室工作實際，及時

組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎院感防護(hù)知識，

必須做到人人熟知。

2、督促、檢查科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)執(zhí)行情況。包

括手衛(wèi)生執(zhí)行、個人防護(hù)用品穿脫流程，發(fā)現(xiàn)問題及

時提醒、糾正。

3、督促做好科室日常清潔與消毒工作。每天對工勤人

員清潔消毒情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時指出、整改。

病房、診室、辦公室、值班室等每日按要求開窗通風(fēng)、

空氣消毒。4、做好科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員健康監(jiān)護(hù)。每日對醫(yī)

務(wù)人員測量體溫并關(guān)注有無呼吸道、消化道癥狀；督

促科內(nèi)人員主動做好健康監(jiān)測并報告，有異常情況及

時上報。

5、進(jìn)一步加強對患者的管理。加強住院患者的病情觀

察，對不明原因的發(fā)熱、無發(fā)熱癥狀但呼吸道或消化

道癥狀明顯等罹患傳染病可能較大的患者，立即報科

主任、護(hù)士長并進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查。

6、做好科內(nèi)患者及其家屬宣教工作，醫(yī)院嚴(yán)格限制陪

護(hù)和探視制度，患者及其家屬正確佩戴口罩。

7、做好科內(nèi)醫(yī)療廢物、尤其是感染性醫(yī)療廢物的管理。

8、對科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員穿、脫防護(hù)用品進(jìn)行督導(dǎo)。9、

監(jiān)督員做好每日監(jiān)督記錄并保存，每周反饋給院感科。

（三）隔離病區(qū)

1、指導(dǎo)隔離病區(qū)的工作人員正確穿戴和摘脫防護(hù)用品,

發(fā)現(xiàn)問題及