人工氣道的管理概要

人工氣道的管理概要第1頁/共37頁概述

人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。第2頁/共37頁建立人工氣道的目的

糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能有效地清除氣道內(nèi)分泌物了解患者的呼吸功能改善和治療呼吸衰竭的重要手段第3頁/共37頁概述人工氣道建立后對氣道的影響分泌和纖毛活動降低咳嗽反射被抑制氣道失水增加易出現(xiàn)并發(fā)癥肺泡表面活性物質(zhì)被破壞第4頁/共37頁人工氣道的分類

面罩不確定的人工氣道

喉罩

口咽通氣道

經(jīng)鼻氣管插管

氣管插管

經(jīng)口氣管插管★確定的人工氣道環(huán)甲膜穿刺氣管切開

經(jīng)皮氣管切開★

傳統(tǒng)氣管切開

第5頁/共37頁不確定的人工氣道第6頁/共37頁

直接放入法：用舌鉗或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽壁分開?？谘释夤苁褂梅椒ǖ?頁/共37頁

反向插入法:把口咽管的彎曲部分向腭弓反向插入口腔，當其內(nèi)口接通口咽壁，（即通氣管的二分之一）將其旋轉(zhuǎn)180度。借患者吸氣時順勢向下推送至合適位置，氣流通暢后膠布固定口咽通氣管使用方法第8頁/共37頁口咽通氣管注意事項1.管子大小合適：大約從門齒至下頜角的長度（或口角到耳垂）。2.正確位置：彎曲末端正好位于舌根后，口咽部無明顯的鼾音，固定。3.避免誤吸（有惡心嘔吐時應及時拿出口咽通氣管）第9頁/共37頁確定的人工氣道---氣管插管第10頁/共37頁氣管切開導管第11頁/共37頁

確定性人工氣道之比較經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開優(yōu)點操作容易，臨床最常用，插管的管徑相對較大便于氣道內(nèi)分泌物的清理較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受便于口護適用于長時間的機械通氣；更適用于長期昏迷病人或不能主動排痰和呼吸道分泌物多的病人。便于氣道管理和濕化吸引，病人更容易耐受。缺點患者耐受性較差，口腔護理困難，導管不易固定，置管的時間相對較短3-5天。難度大，不適用于搶救。管徑較小(較經(jīng)口插管細1-2號），導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流，置管時間超過5-7天又不足以氣管切開技術性強，損傷更大，留下瘢痕。第12頁/共37頁

(1)口插管的深度(門齒的刻度）成人：22-24cm兒童=(年齡/2)+12(cm）(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基礎上加上2-3cm氣管插管建立后的評估第13頁/共37頁氣道的管理⊙氣道的濕化

⊙氣囊的護理

⊙分泌物的吸引

⊙氣管插管的護理⊙氣管切開的護理第14頁/共37頁何時需要氣道濕化呢？氧療無創(chuàng)通氣人工氣道第15頁/共37頁氣道濕化的重要性目的：氣道濕化的方法（機械加溫濕化和應用人工方法）▲呼吸機濕化：濕化罐內(nèi)加無菌注射用水，靠呼吸機的加溫裝置，維持溫度32—35℃▲氣道滴藥:間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法?！F化吸入：止咳化痰的藥物可稀釋分泌物，有效氣道濕化，利于痰液排出▲濕紗布覆蓋：注意無菌。▲空氣濕化：溫度22—24℃，濕度50—60％保持呼吸道通暢和預防肺部感染第16頁/共37頁

濕化液的選擇無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液度粘稠，嚴重脫水，高熱患者生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，在國外不將作為常規(guī)滴藥0.45%氯化鈉：低滲。失水后接近等滲，局部刺激小，現(xiàn)較常用★1.25%碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，使痰變稀變薄，濕化效果可靠第17頁/共37頁濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)沒結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。

濕化不足：分泌物黏稠，吸引困難，可有呼吸困難，發(fā)紺加重。

濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，煩躁不安，人機對抗，發(fā)紺加重。氣道濕化的標準第18頁/共37頁氣道濕化的選擇

不推薦吸痰前用生理鹽水濕化痰液生理鹽水和分泌物不能融合，達到濕化痰液的目的（美國呼吸治療學會）反復的吸引，可使細菌成倍的進入下呼吸道，尤其是吸痰過程中常規(guī)滴入生理鹽水。第19頁/共37頁氣囊的護理和氣道分泌物的吸引第20頁/共37頁第21頁/共37頁氣囊的作用固定插管封閉氣道防止返流

第22頁/共37頁氣囊的護理目前氣囊多為高容量低壓氣囊，注氣后呈圓柱狀膨起，與氣管粘膜接觸面積較大，既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥氣囊壓力25-30cmH2O有人工氣道的患者每天常規(guī)監(jiān)測2～3次第23頁/共37頁氣囊充氣不足和氣囊漏氣

易導致導管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊充氣過度

壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和動脈破裂致死亡第24頁/共37頁

氣囊是否需要放氣-充氣討論第25頁/共37頁

氣囊是否需要放氣-充氣1.目前用的插管、套管的氣囊大多都是高容低壓氣囊，對氣管黏膜損傷小。2.人工氣道氣囊不需常規(guī)放氣-充氣，但在某種情況下，非常規(guī)性放氣或調(diào)整仍然是必要的。3.聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物儲留，放氣囊增加了誤吸的可能性。4.對機械通氣支持條件比較高的患者，特別依賴于高水平PEEP的呼衰患者，放氣將導致肺泡通氣不足，PEEP不能維持，并可能引起循環(huán)波動，因此這些患者往往不能耐受氣囊放氣。第26頁/共37頁氣囊漏氣的表現(xiàn)及處理（1）病人喉部能發(fā)聲（2）聽診喉部有氣流經(jīng)過的聲音（3）病人口腔內(nèi)有泡沫冒出（4）呼吸機上VTE（呼出潮氣量）與VEI（吸氣末肺容積）不平衡★氣囊漏氣應及時充氣，氣囊破裂應立即更換導管第27頁/共37頁

人工氣道分泌物的吸引，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。吸痰法第28頁/共37頁患者煩躁、人機對抗患者主訴呼吸機高氣道壓報警痰鳴音血氧飽和度下降吸痰指征第29頁/共37頁吸痰注意事項吸痰時注意HR、BP、SPO2變化及痰液的性質(zhì)、量和顏色。嚴格無菌操作，注意吸痰的順序成人吸痰壓力150-200mmHg,兒童＜100mmHg吸痰管插入的深度為氣管插管或氣切套管長度在延長1cm為宜吸痰前后100%純氧1-2分鐘操作時動作輕柔、不超過15秒吸痰管應選擇透明、多孔、硅膠材質(zhì)，吸痰管的外徑約為氣管插管、氣管切開套管內(nèi)徑的1/21432第30頁/共37頁護理進展：持續(xù)聲門下吸引

有文獻報道認為機械通氣患者聲門下區(qū)域分泌物積聚在導管氣囊以上，此區(qū)形成“黏液湖”氣管導管氣囊處滲漏可使蓄積的分泌物進入氣管發(fā)生VAP.黏液湖有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引，可延緩呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。第31頁/共37頁心理護理：清醒患者做好心理疏導。導管的固定：牙墊、膠布+寸帶交叉雙固定。口腔護理：難度大，要求雙人操作，一人固定一人操作，每天四次大夜班雙氧水棉球擦洗+生理鹽水沖洗，白天及小夜用稀釋的雙氧水沖洗+生理鹽水沖洗根據(jù)患者病情適當進行約束及鎮(zhèn)靜。氣管插管的護理第32頁/共37頁氣管切開導管的固定第33頁/共37頁

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1、創(chuàng)面的護理：①紗布塊每班一次，隨臟隨換

②康惠泡沫貼（去除泡沫貼邊緣膠貼）的應用，減少了換藥的次數(shù)也就減少了固定帶的磨損機會。

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2、套管的護理

①套管的更換：堵塞及時更換②套管的固定