系膜增生性腎小球腎炎

關(guān)于系膜增生性腎小球腎炎第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五定義病理診斷，表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多系膜增生性腎小球腎炎：具上述病理改變，除外其它腎臟病變第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五定義系膜細(xì)胞增生：標(biāo)準(zhǔn)2~3m切片上，正常腎小球一個毛細(xì)血管袢系膜區(qū)小于或不超過2個系膜細(xì)胞。每個腎小球系膜區(qū)細(xì)胞數(shù)大于3個為系膜細(xì)胞增生

輕度：每個系膜區(qū)系膜細(xì)胞3~5個重度：每個系膜區(qū)系膜細(xì)胞5個以上第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五定義正常情況下系膜區(qū)寬度不超過毛細(xì)血管直徑（外周袢毛細(xì)血管）系膜增生

輕度：增生的系膜組織對腎小球毛細(xì)血管無明顯影響。系膜區(qū)寬度不超過毛細(xì)血管直徑，病變呈節(jié)段分布第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五定義中度：又稱軸性增生，增生的系膜組織對腎小球毛細(xì)血管袢有一定的壓迫現(xiàn)象，系膜區(qū)寬度略超過毛細(xì)血管直徑，病變呈彌漫性分布重度：又稱全系膜性或結(jié)節(jié)性系膜增生，增生的系膜組織對腎毛細(xì)血管袢有嚴(yán)重的壓迫和破壞，管腔狹窄或閉鎖。出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀實變區(qū)，病變彌漫性分布，節(jié)段加重。常伴腎小囊粘連第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五伴系膜增生性病變的腎小球腎炎

或腎病變IgA腎病輕度改變腎病綜合癥

IgM腎病非IgA系膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜增生性腎小球腎炎新月體腎炎第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五伴系膜增生性病變的腎小球腎炎

或腎病變急性感染后腎小球腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病彌漫硬化性糖尿病腎病結(jié)節(jié)性糖尿病腎病輕鏈和重鏈沉積病第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五分類病變部位局灶性彌漫性免疫病理

IgA沉積為主－IgA腎病

IgG或IgM沉積或無免疫復(fù)全物沉積－非IgA系膜增生性腎炎第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五系膜基質(zhì)增加非細(xì)胞增生性系膜增寬細(xì)胞增生性系膜增寬腎小球毛細(xì)血管袢分葉第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五非細(xì)胞增生性系膜增寬

系膜區(qū)增寬，但細(xì)胞數(shù)不多系膜區(qū)水腫系膜基質(zhì)增多系膜區(qū)特殊蛋白質(zhì)沉積第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五系膜區(qū)水腫僅表現(xiàn)為輕度增生，PAS染色系膜區(qū)呈淺粉色，PASM無明顯變化見于急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎及各種腎小球疾病導(dǎo)致的腎病綜合癥第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五系膜基質(zhì)增多不僅可用PAS染色顯示，PASM染色也有嗜銀纖維原發(fā)性及繼發(fā)性系膜增生性腎小球腎炎晚期，原來增生的系膜細(xì)胞被系膜基質(zhì)所取代肝病性腎小球硬化癥及彌漫性腎小球系膜硬化癥（法國型先天性腎病綜合癥），主要顯示系膜基質(zhì)增多第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五系膜區(qū)特殊蛋白質(zhì)沉積各種特殊蛋白質(zhì)在系膜區(qū)沉積，致系膜基質(zhì)增多，甚至出現(xiàn)腎小球硬化腎淀粉樣變、腎小球硬化癥、糖尿病腎小球硬化癥以及骨髓瘤腎小球硬化癥第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)胞增生性系膜增寬免疫復(fù)合物及其它損傷因子均可致系膜增生早期以系膜細(xì)胞增生為主，后期伴系膜基質(zhì)增多見于原發(fā)與繼發(fā)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五腎小球毛細(xì)血管袢分葉正常由5~8個毛細(xì)血管小葉組成，切片顯示均勻分布的毛細(xì)血管團(tuán)系膜細(xì)胞與基質(zhì)大量增生時一方面：系膜組織增生而形成的實質(zhì)性結(jié)構(gòu)另一方面受擠壓的毛細(xì)血管叢萎陷，因而出現(xiàn)分葉結(jié)構(gòu)見于原發(fā)及繼發(fā)膜增生性腎小球腎炎、重度系膜增生性腎小球腎炎和毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五腎小球系膜功能對腎小球毛細(xì)血管袢支持和保護(hù)作用，如血管周細(xì)胞血漿大分子的轉(zhuǎn)運(yùn)通道：系膜通道、系膜細(xì)胞吞噬和清除收縮與舒張，調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管血流量、調(diào)節(jié)腎小球濾過功能與系膜通道具Fc受體與C3b受體，參與免疫反應(yīng)第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五腎小球系膜功能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，通過自分泌及旁分泌途徑參與腎小球炎癥反應(yīng)產(chǎn)生多種細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、非膠原糖蛋白及蛋白聚糖），參與GBM的修復(fù)和更新，在病變情況下導(dǎo)致腎小球硬化部分系膜細(xì)胞在特定的條件下可以產(chǎn)生腎素第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五活性氧過氧化氫其他肝臟生長因子血管活性胺組織胺5-羥色胺兒茶酚胺血管活性肽血管緊張素II加壓素內(nèi)皮素血管活性脂血栓素A2白三烯D4血小板活化因子系膜細(xì)胞收縮效應(yīng)第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五血管活性肽內(nèi)皮素、加壓素、緩激肽、脂多糖免疫復(fù)合物補(bǔ)體生物活性酯PGE2PGI2TXA2(增殖期細(xì)胞）生物活性酯PGF2、LTD4、TXA2(靜止期細(xì)胞）PAF細(xì)胞因子IL1、IL6、EGF、FGF、PDGF、IGF1、TGF、TGF(低濃度）、TNF基質(zhì)成分膠原I、III、IV、纖連蛋白、層粘連蛋白細(xì)胞因子TGF（高濃度）IF基質(zhì)成分硫酸類肝素低密度脂蛋白

(低濃度）1,25（OH）2D3一氧化氮肝素系膜細(xì)胞增殖反應(yīng)（刺激，抑制）粘附糖蛋白第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五生物活性酯PGE2、PGI2TXA2、PGF2、PAF細(xì)胞因子IL1、IL6、IL8、EGF、PDGF\IGF1、TGF、CSF、FGF、TNF內(nèi)皮素基質(zhì)成分膠原I、III、IV、V纖連蛋白、層粘連蛋白硫酸軟骨素類肝素及膚質(zhì)粘附糖蛋白ICAM-1酶蛋白酶膠原酶系膜細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)及基質(zhì)凝血及纖溶因子組織因子tPA、PAI1活性氧一氧化氮第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五系膜細(xì)胞系膜增生是增殖性腎炎中最常見的病理表現(xiàn)腎小球系膜細(xì)胞在腎炎炎癥中處于中心地位第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)發(fā)病率：我國占原發(fā)性腎病綜合癥的20~

34%，國外僅占10%性別與年齡：男性多于女性，多見于年齡較大的兒童及年青人第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)

57例系膜增生性腎炎患者臨床癥候群臨床癥候群N%蛋白尿1831.58鏡下血尿1119.30腎炎綜合癥11.75腎病綜合癥11.75肉眼血尿1322.81ARF0HBP伴蛋白尿915.79HBP伴鏡下血尿47.01第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)系膜增生性腎炎患者臨床癥候群臨床癥候群北京(%)廣州(%)無癥蛋白尿和/或血尿48.07.3慢性腎炎27.335.3腎病綜合癥24.757.4第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五診斷區(qū)分病理概念、臨床癥候群與疾病三者系膜增生作為病理改變可以見于多種腎臟疾病原發(fā)性腎小球疾病與繼發(fā)性腎小球疾病腎小管疾病與腎小球疾病系膜增生性腎炎可以表現(xiàn)為多種臨床癥候群第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五診斷排除性，依據(jù)病理原發(fā)性與繼發(fā)性系膜增生性腎炎分開（臨床與病理）輕度系膜增生與微小病變或輕微病變分開（免疫病理、電鏡）重度系膜增生與局灶節(jié)段性腎小球硬化（免疫病理、電鏡）第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

（腎炎綜合癥）感染后腎小球腎炎系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎冷球蛋白血癥乙肝或丙肝相關(guān)性腎炎新月體性腎小球腎炎第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

（腎病綜合癥或大量蛋白尿）微小病變膜性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化IgA腎小球腎炎糖尿病腎病輕鏈沉積病重鏈沉積病第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

（血尿和/或發(fā)作性肉眼血尿）IgA腎小球腎炎遺傳性腎炎第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五雙倍劑量雷公藤多甙周期療法治療原發(fā)性系膜增生性腎小球腎炎南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五背景1977年TW應(yīng)用于臨床，有減少蛋白尿、消除水腫作用，但在劑量、療程及用藥方式上缺乏研究1997年雙倍劑量TW治療18例成人NS患者取得了顯著效果，而副反應(yīng)不多雙倍劑量TW對非NS系膜增生性腎炎是否有效？多長時間可以誘導(dǎo)緩解？維持治療怎么進(jìn)行？第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五背景雷公藤內(nèi)酯醇抑制T淋巴細(xì)胞的作用具選擇性，對活化的T淋巴細(xì)胞作用更強(qiáng)，“頓挫”形式維持是否更為合適？第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五目的應(yīng)用雙倍劑量TW四周，繼以周期治療作為維持治療，前瞻性觀察TW療效第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五觀察對象腎活檢證實為原發(fā)性系膜增生性腎炎IgA腎炎39例IgM腎病15例系膜增生性腎炎12例均存在蛋白尿和/或血尿（不包括肉眼血尿）按尿檢性質(zhì)分為單純蛋白尿、蛋白尿伴鏡下血尿、鏡下血尿第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五觀察對象腎功能正常：Scr<133mol/L無感染、血栓等并發(fā)癥，無活動性肝炎，無WBC減少（＞4000ml）排除繼發(fā)性腎小球疾病第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五觀察對象性別：男：女＝46：20年齡：25.3±11.0歲病程：0.518年第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五觀察對象治療前病情臨床表現(xiàn)N%高血壓＊34.55水腫4466.67低蛋白血癥（A<3.0g/dl）2740.91高膽固醇血癥(Ch>6mmol/L)3451.51大量蛋白尿(>3.0g/dl)2030.30鏡下血尿(>5萬/ml)3654.55*HBP:SBP>140nnHg和/或DBP>90nnHg第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五觀察對象即往皮質(zhì)激素治療情況

N療效敏感無效IgAN1064IgMN853MsPGN624Total351311第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五療效判斷緩解：水腫消失、尿蛋白＜0.4g/24h，無肉眼血尿、尿RBC<5.0萬/ml，無高脂血癥改善：尿蛋白較治療前減少50%以上，尿RBC計數(shù)減少50%以上無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)復(fù)燃：緩解后出現(xiàn)尿蛋白持續(xù)>0.4g/24h和/或尿RBC>5.0ml第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五治療前后病情變化治療前(n=66)治療后(n=66)高血壓30水腫4410低蛋白血癥2710高膽固醇血癥3418大量蛋白尿204鏡下血尿3622

第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果

TW對IgAN治療效果臨床癥候群N緩解改善無效（%）（%）（%）單純蛋白尿1110(90.9)01(9.1)蛋白尿伴血尿233(13.0)2(8.7)18(78.3)單純血尿53(60.0)1(20.0)1(20.0)合計3916(41.0)3(7.7)20(51.3)第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果

TW對MsPGN治療效果臨床癥候群N緩解改善無效（%）（%）（%）單純蛋白尿76(85.7)01(14.3)蛋白尿伴血尿53(60.0)02(40.0)單純血尿31(33.3)01(66.7)合計1510(66.7)05(33.3)第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果TW對系膜增生性腎炎治療效果臨床診斷N緩解改善無效（%）（%）（%）IgAN3916(41.0)3(7.7)20(51.)MsPGN1510(66.7)05(33.3)IgMN127(58.3)2(16.7)3(25.0)合計6633(50.0)5(7.6)28(42.4)第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果

TW治療后尿蛋白改變情況治療前N<0.4g/24h減少＞50%無改變(g/24h)(%)(%)(%)3.02013(65.0)4(20.0)3(15.0)132422(64.7)7(20.6)5(14.7)<144(100.0)00Total5839(67.2)11(18.9)13(13.8)第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果

TW治療后尿紅細(xì)胞改變情況治療前尿RBCN<5萬/ml減少50%以上無改變(萬/ml)(%)(%)(%)50081(12.5)2(25.0)5(62.5)100500113(27.3)2(18.2)6(54.5)101001710(58.8)3(17.6)4(23.5)<1085(62.5)2(25.0)1(12.5)

Total3614(38.9)7(19.4)15(41.7)第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果（緩解時間）緩解時間：1~18W，(5.0±4.5W)緩解時間：4周內(nèi)69.7%4周以上30.3%單純蛋白尿緩解時間：4周內(nèi)73.9%4周以上26.1%第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果（緩解時間）

4W>4WIgAN(n=16)

單純蛋白尿91蛋白尿伴血尿21單純血尿12MsPGN(n=10)單純蛋白尿33蛋白尿伴血尿21單純血尿10IgMN(n=7)52合計2310第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五影響TW療效的因素有效組(n=38)無效組(n=28)年齡(歲)<188(21.1)2(7.1)18~5529(76.3)24(85.7)

551(2.6)2(7.1)病程(年)<125(65.8)14(50.0)1~510(26.3)7(25.0)

53(5.3)7(25.0)高血壓2(5.3)1(3.6)水腫28(73.7)16(57.1)第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五影響TW療效的因素有效組(n=38)無效組(n=28)低白蛋白血癥18(47.3)9(32.1)高膽固醇血癥21(55.3)13(46.4)高甘油三酯血癥21(55.3)15(53.6)出現(xiàn)高分子蛋白尿8(21.1)5(17.9)出現(xiàn)低分子蛋白尿*7(18.4)12(42.9)尿NAG酶升高15(35.9)8(28.6)尿溶菌酶升高4(10.5)2(7.1)尿滲量減低10(26.3)7(25.0)＊p<0.05第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五影響TW療效的因素有效組(n=38)無效組(n=28)間質(zhì)區(qū)域增寬＊15間質(zhì)纖維化＊03腎小管萎縮＊03第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期五復(fù)燃情況病例病理類型臨床表現(xiàn)復(fù)燃時間(W)誘因1IgAN單純蛋白尿4上感2IgAN單純蛋白尿10無3IgAN單純蛋白尿18無4IgAN蛋白尿伴血尿7上感5