糖尿病圍手術期的臨床處理

關于糖尿病圍手術期的臨床處理第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五一、概述第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

糖尿病患病率和手術率糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者已達3.7億，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。2007至2008年中華醫(yī)學會糖尿病分會在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：我國20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會更多。糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者，有些手術是與糖尿病的并發(fā)癥相關，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術；接受外科手術的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術病人23％合并高血糖；第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五機體對疾病的應激反應循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病+手術：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及預后的關鍵因素注重圍手術期血糖管理，為糖尿病手術患者保駕護航。手術和糖尿病之間相互影響。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

二、手術對糖尿病的影響第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L大手術可以使血糖升高2.05－4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L故在糖尿病尚未得到控制前，手術危險性大大增加。（一）血糖的增高一般認為:第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五應激是圍手術期血糖波動的主要因素循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

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細胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加。手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解。可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和昏迷發(fā)生率增加。

（二）糖尿病酮癥傾向第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五應激失血麻醉術后用藥（三）死亡率增加

可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償；第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

（四）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術的圍手術期禁食手術前對血糖的嚴格控制要求麻醉導致對低血糖反應性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五三、糖尿病對手術的影響

第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（一）糖尿病增加誤診

糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有：

1.麻醉意外增加

2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導致組織修復能力減弱。

3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；當血糖控制不佳（血糖＞11.1mmol/L）時，中性粒細胞的吞噬能力和單核細胞的活力下降，免疫功能減退，機體細胞內(nèi)殺菌能力降低，故易導致感染或感染不易控制。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（二）糖尿病增加手術死亡率4.自身并發(fā)癥風險高：微血管病變：

1）.腎臟病變→腎功能不全；

2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變：

1）.心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；

3）.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替;2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長、對低血糖反應的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應不足→掩蓋低血糖；（三）低血糖的風險增加第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五（四）讓手術的條件更嚴格一般認為，術前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五四、術前處理第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五一般原則重視術前評估降低手術風險1.全面評價糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。

2.充分評估糖尿病患者手術風險對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，術前對患者接受手術和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環(huán)節(jié)。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者手術風險的重要危險因素

空腹血糖：術前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降者手術危險性增大冠心病：

50％術后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響大、并發(fā)癥多手術時間：>90min和全麻醉第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五一般原則

需要手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果以及手術類別、麻醉方式等；制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后），做好圍手術期風險的評估、告知，并準備好相應的防范措施；第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術。中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術前檢查病史和查體；小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術：術前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、眼底照相、胸片、彩超等；根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價和告知；手術常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五血糖控制（1）

控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；

不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術中用藥時不引起低血糖；第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五血糖控制（2）糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術宜控制在14mmol/L以下精細手術如眼部手術空腹血糖4.4-6.0mmol/L、餐后兩小時血糖6-8mmol/L；空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，則建議推遲非急診手術。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術前糖尿病降糖方案擇期手術1.治療方案不變

2.胰島素應用急診手術老年病人的手術第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術前糖尿病降糖方案-擇期手術1.治療方案不變對象：

1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥

2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.無明顯并發(fā)癥；

4.手術類別為小型手術、手術時間小于1小時、局麻、不需禁食；處理1.術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍）等；2.手術日停原有的口服降糖藥；術中避免靜脈輸糖，必要時按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進食后再恢復原治療；術前監(jiān)測血糖，適時調(diào)整口服降糖藥劑量腎功能不全或使用靜脈造影劑的術前停用二甲雙胍24-48小時。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術前糖尿病降糖方案-擇期手術2.胰島素應用對象：

1.1型糖尿?。?/p>

2.2型糖尿?。翰〕涕L、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿?。?/p>

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手術類別為中、大型手術、手術超過1小時者；

6.椎管內(nèi)麻醉或全麻者；

7.需要進行急診手術的所有糖尿病患者；第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要利于組織的修復、促進傷口愈合、減少感染第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胰島素應用的方法術前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術當日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2

禁食期間停止應用餐前胰島素手術當日胰島素泵應用基礎率。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胰島素應用具體方法一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術前糖尿病降糖方案-急診手術檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術

第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術前糖尿病降糖方案-老年病人加強血糖控制和監(jiān)測術前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五五、術中處理第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術后監(jiān)測血糖術中血糖控制（一）第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/3～2/3劑量(皮下注射)中、大型手術：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（見后）：2.胰島素的應用：⑴術中血糖控制目標：6.7～11.1mmol/L⑵

術中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術、心臟直視手術、器官移植等每半小時一次

第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應于：血糖較高的急診手術病人；使用時間：盡量在術前進行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術中補葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高10－20％術前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術中應補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)；第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五血糖監(jiān)測圍手術期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎!

建議1小時監(jiān)測不少于1次！第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五六、術后處理第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術后處理術后要盡早對各項指標及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估加強圍手術期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術后血糖控制在7.8~10mmol/L，不建議過于嚴格的血糖控制，但腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至≤12.0mmol/L，血糖最高不超過13.9mmol/L。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術后處理—小型手術監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.0～10.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術后處理—中、大型手術1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術后處理—中、大型手術3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例術后禁食者給予GIK能進食者應鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五術后處理—中、大型手術4．胰島素應用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術后禁