缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防

缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防

多重危急因素的系統(tǒng)干預(yù)上海交通高校醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科李焰生腦血管疾病的危害復(fù)發(fā)率高Framingham探討中5年復(fù)發(fā)危急,男性是42%，女性是24%Rochester探討中5年復(fù)發(fā)危急是29%卒中后第1年復(fù)發(fā)危急為10%，之后每年5%卒中后第1月最危急，占5年危急的30%DWI-MRI發(fā)覺98例急性梗死中34%有新發(fā)灶TIA后90天內(nèi)發(fā)生卒中危急為10%，其中半數(shù)發(fā)生在2天內(nèi);TIA后第1年復(fù)發(fā)危急為12%,5年為30%腦血管疾病的危害復(fù)發(fā)與類型有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明緣由者居中復(fù)發(fā)卒中危害大病死率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的病死率達(dá)20-30%50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾加重、死亡增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和癡呆增加增加心臟病、血管性死亡和四周血管?。≒AD）WHO-MONICA顯示:中國腦卒中復(fù)發(fā)率最高

男性

女性(%)27%27%我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)探討.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:236-239.1.探討背景中國城市急診卒中登記探討與加拿大卒中登記的比較有過卒中史患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

明顯高于僅有危急因素的患者僅有多重危急因素卒中史患者心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率隨訪1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累計(jì)事務(wù)發(fā)生率REACHRegistry:3yearfollow-updata2008ESCinGerman重度RR≥4中度RR2-4輕度或有爭(zhēng)議的

RR<2年齡高血壓酗酒吸煙心臟病變糖尿病LDL-C口服避孕藥感染、CRP男性性別家族史睡眠呼吸暫停同型半胱氨酸纖維蛋白原、FVIIHRT偏頭痛肥胖缺乏身體活動(dòng)卒中的危急因素中國腦血管病患者和多血管床病變患者比率高于全球水平全球中國單血管床病變65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病變15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98僅危險(xiǎn)因素18.31.98高潤霖，呂傳真代表中REACH探討中國參與者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入組患者病變部位的比例比較

已發(fā)生過一次事務(wù)的患者，在其他血管床上

面臨動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)冠心病:24.8%(22.0%2個(gè)血管床;2.8%3個(gè)血管床)腦血管病:40.2%(34.3%2個(gè)血管床;5.9%3個(gè)血管床)外周動(dòng)脈病:61.5%(48.0%2個(gè)血管床;13.5%3個(gè)血管床)CADCVDPADCerebrovascDis2008;25:366–3741435例腦卒中患者的血管性危急因素卒中高血脂常查BP腦卒中患者常常有多重危急因素0+1RF10%2RF30%3RF30%4RF20%5+RF10%缺血性卒中患者2種危急因素組合(＞5%)1=高血壓2=血脂異樣3=糖代謝異樣4=缺乏熬煉5=吸煙28.5%13.2%有血脂異樣占42%高血壓+血脂異樣吸煙+血脂異樣缺血性卒中患者3種危急因素組合(＞5%)1=高血壓2=血脂異樣3=糖代謝異樣4=缺乏熬煉5=吸煙6=卒中史有血脂異樣占64%高血壓+血脂異樣+吸煙高血壓+血脂異樣+血糖高血壓+血脂異樣+缺乏熬煉缺血性腦血管疾病

的二級(jí)預(yù)防基本相識(shí)卒中是可以預(yù)防的(下降80%)二級(jí)預(yù)防可削減卒中(下降50%)危急因素越多則受益越多預(yù)防是cost-effective卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)AntihypertensivesStatinsAntiplateletASA卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容控制血壓處理糖尿病血脂處理戒煙飲酒調(diào)整體重減少/活動(dòng)頸動(dòng)脈干預(yù)抗血小板/抗凝他汀其他預(yù)防干預(yù)所降低的相對(duì)危急下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降壓癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離他汀抗栓相對(duì)危急下降Hankey,Lancet1999;354:1457-63.戒煙抗凝僅僅知曉是完全不夠的!NCEP,NationalCholesterolEducationProgram.PearsonTA,etal.ArchInternMed.2000;160:459-467.95%38%020406080100醫(yī)師知曉NCEP指南患者治療達(dá)到目標(biāo)樣本(%)二級(jí)預(yù)防的差距-PREMISEWHO組織的10個(gè)低-中等收入國家對(duì)CHD和CVD二級(jí)預(yù)防的視察10,000例中:52.5%每日活動(dòng)少于30分鐘,35%非舉薦飲食,12.5%吸煙,47%有2個(gè)以上VRF1480例CVD中,70%服ASA,22.8%用β阻斷劑,37.8%用ACEI,14%用他汀缺血性腦血管疾病預(yù)防體系二級(jí)預(yù)防存在的問題50%舉薦抗凝,30%舉薦內(nèi)膜剝離手術(shù)美國53829例卒中者隨訪4年，67%沒有用抗血小板或抗凝藥意大利探討2755例卒中和2555例TIA者，32.6%沒有血壓記錄，余下中58%的高血壓沒有有效限制，僅72%運(yùn)用ASA。缺血性腦血管疾病預(yù)防體系二級(jí)預(yù)防存在的問題意大利5372例醫(yī)保人群中的648例卒中患者，70%未用抗血小板藥物，單獨(dú)生活、認(rèn)知損害、經(jīng)濟(jì)差是不用藥的緣由，有心臟病或PAD者簡(jiǎn)潔用另一調(diào)查見有AF的卒中者中，72%的經(jīng)心臟科治療和46%的經(jīng)非心臟科治療的患者接受華法林治療危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率%抗栓治療TIA/卒中病人出院時(shí)帶抗栓藥物53-80卒中單元建立卒中單元的醫(yī)院比例18高血壓接受治療如果治療，按照國家指南8627-44高脂血癥接受治療如果治療，按照國家指南42無資料心房纖顫接受合適的抗栓治療無資料頸動(dòng)脈狹窄接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)無資料吸煙給病人戒煙建議書面戒煙文件戒煙的比例100670糖尿病接受胰島素或口服降糖藥盡管治療，血糖仍然升高7663-69腦血管病預(yù)防中循證醫(yī)學(xué)的達(dá)標(biāo)率HollowayRG,BeneschC,RushSR.Strokeprevention:narrowingtheevidence-practicegap.Neurology2000;54:1899-1906須要建立系統(tǒng)的指南實(shí)施措施來克服障礙，從而使醫(yī)療衛(wèi)生工作者能夠有效地運(yùn)用指南?！?.例如，當(dāng)培訓(xùn)支配為醫(yī)師供應(yīng)支持性策略（如辦公室提示）、加強(qiáng)性策略（如反饋）和傾向性策略（如臨床實(shí)踐指導(dǎo)）時(shí)，就很簡(jiǎn)潔看到臨床實(shí)踐質(zhì)量的提高。一項(xiàng)用于改善MI后冠心病二級(jí)預(yù)防策略實(shí)施的AHA試驗(yàn)性支配（GetWiththeGuidelines—CAD）證明臨床治療出現(xiàn)顯著改善。支配運(yùn)用一種內(nèi)含系統(tǒng)性措施的協(xié)作模型（包括通過網(wǎng)絡(luò)獲得相關(guān)指南、預(yù)先打印好的出院?jiǎn)魏歪t(yī)師提示）在1年期間使戒煙詢問服務(wù)從53%提高到88%（P<0.05）、出院時(shí)的血脂治療從54%提高到78%（P<0.05）、轉(zhuǎn)診接受心臟康復(fù)率從33%提高到73%（P<0.05）。NIH已經(jīng)相識(shí)到循證臨床療法與其實(shí)際應(yīng)用率之間在社區(qū)中存在很大的差距，并且創(chuàng)立了一種新的醫(yī)學(xué)探討路標(biāo)（RoadmapforMedicalResearch）來對(duì)臨床探討進(jìn)行重新處理和“消退那些阻擋探討結(jié)果快速到達(dá)公眾水平的最大障礙”世界卒中日宣言

2004年6月24日,溫哥華

確保將現(xiàn)有的學(xué)問付諸實(shí)踐預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是在發(fā)展中國家。因此,我們須要：激勵(lì)健康的生活方式。運(yùn)用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效藥物，惋惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能供應(yīng)，在發(fā)達(dá)國家這些藥物也不能合理應(yīng)用。遏制未經(jīng)證明的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做法消耗了有限的資源。通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠(yuǎn)程教化和臨床觀摩學(xué)習(xí)來全面教化健康職業(yè)者。缺血性腦血管疾病預(yù)防體系跟著指南走:高級(jí)別舉薦必需達(dá)到,好的實(shí)踐是超越而非不及!加強(qiáng)宣教:大眾,衛(wèi)生保健,醫(yī)師建立數(shù)據(jù)庫和登記系統(tǒng)開展二級(jí)預(yù)防專病門診建立卒中中心,二級(jí)醫(yī)院,社區(qū)保健和康復(fù)治療間的聯(lián)動(dòng)020406080100LipidLoweringLDL-CBPControl%Baseline4-6mo10-12moLaBreshKAetal.ArchInternMed.2004;164:203-209.N=1,738

??AHA跟著指南走:治療順應(yīng)性視察UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

在住院期間起先,將二級(jí)預(yù)防措施整合到卒中規(guī)范治療中,提高了抗栓,ACEI和他汀類藥物治療率.同時(shí)改善了長(zhǎng)期治療和治療順應(yīng)性,改善了結(jié)局.OvbiageleB,SaverJL,FredieuA,etal.PROTECT:coordinatedstroketreatmentprogramtopreventrecurrentthromboembolicevents.Neurology2004;63:1217–22UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

90天的治療順應(yīng)性UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECTProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment

90天的生活方式順應(yīng)性提高課題臨床學(xué)術(shù)腦血管病二級(jí)預(yù)防探討探討策略二級(jí)預(yù)防探討內(nèi)容二級(jí)預(yù)防模式醫(yī)生教化患者教化專病門診卒中登記評(píng)估指標(biāo)實(shí)施管理建立網(wǎng)站醫(yī)生教化不斷學(xué)習(xí)和更新新理論和指南制定〈培訓(xùn)手冊(cè)〉組織學(xué)習(xí)班參與各種學(xué)術(shù)會(huì)議患者教化住院期宣教發(fā)放〈二級(jí)預(yù)防100問〉網(wǎng)站專病門診專人、專時(shí)統(tǒng)一處理要求統(tǒng)一宣教腦血管病二級(jí)預(yù)防探討

探討號(hào)： 患者姓名： 記錄者： 記錄日期：課題負(fù)責(zé)：上海其次醫(yī)科高校附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科課題資助：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防健康教化100問上海交通高校醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科編上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)上海交通高校醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科編上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助1435例腦卒中患者的基本狀況82.3%90.6%50.0%38.6%醫(yī)師培訓(xùn)前、后出院用藥比較醫(yī)師培訓(xùn)前、后專病門診隨訪用藥比較醫(yī)師培訓(xùn)前后不同LDL-C水平

出院帶藥、隨訪用他汀類藥物運(yùn)用率比較兩組出院時(shí)用他汀類藥物兩組隨訪期用他汀類藥物隨訪期缺血性卒中患者與腦出血患者的危急因素限制狀況指標(biāo)缺血性出血性隨訪脫失率%12.012.2戒煙率%74.685.2戒酒率%71.485.7抗栓藥%92.2他汀藥%47.925.3降壓藥%93.495.8每周查血壓率%60.666.2降糖藥%100100用不規(guī)范藥%14.025.3中華內(nèi)科雜志2007,46:739[點(diǎn)評(píng)]當(dāng)前國內(nèi)腦卒中發(fā)病率和病死率名列前茅,除了人口老齡化的增加和患者對(duì)卒中危急因素缺乏相識(shí)外,也與患者及醫(yī)師能否嚴(yán)格遵循和執(zhí)行卒中二級(jí)預(yù)防指南有關(guān).本篇探討從卒中二級(jí)預(yù)防的醫(yī)師培訓(xùn)做起,建立卒中防治的專病門診,不僅顯著提高了?？漆t(yī)師的規(guī)范用藥,也增加了卒中患者對(duì)治療的依從性,這樣就有可能削減再次卒中的發(fā)生.這種有卒中防治閱歷醫(yī)師參與的卒中患者專病門診治療模式和閱歷,對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防將起到良好的影響,值得各大醫(yī)院學(xué)習(xí)和推廣,也應(yīng)向社區(qū)輻射.腦血管疾病二級(jí)預(yù)防療效1181例缺血性卒中患者發(fā)生血管性事務(wù)及死亡共81例，6.86%TIA3例、梗死41例、腦出血7例、死亡25例、冠心病5例缺血性卒中占總事務(wù)率54.3%，缺血性事務(wù)占總事務(wù)率60.5%出血占總事務(wù)率8.6%死亡占總事務(wù)率30.9%。254例腦出血患