肺癌的靶向治療觀察及護理

關于肺癌的靶向治療觀察及護理第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五概述肺癌是目前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一?？傮w5年生存率為8％～15％，晚期NSCLC如不經(jīng)治療，中位生存期約為4～5個月，1年生存率低于10％。治療方式有手術、放療、化療、分子靶向。分子靶向治療具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細胞，減少對正常組織的損傷，現(xiàn)已成為國內(nèi)外腫瘤治療領域的熱點。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肺癌的分型肺癌分類鱗狀細胞癌50%男性多見少見非小細胞肺癌，占肺癌總敉的80-85%腺癌女性相對是多見大細胞肺癌混合癌1.Title2.Title3.Title4.Title小細胞肺癌屬于未分化癌，約20~25%，自診斷起的中位生存期不足三個月多見第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肺癌分期

Ⅰ-Ⅱ期肺癌為早中期肺癌中晚期（Ⅲ期）——出現(xiàn)頸部淋巴、縱膈淋巴、肺門淋巴等一處或多處轉移；

晚期（Ⅳ期）——出現(xiàn)腦、骨、肝、腸等一處或多處轉移。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五晚期NSCLC的治療：我們走過的路1970198019902000中位生存(月)12+~6~2-4BSC鉑類單藥化療雙藥聯(lián)合化療靶向治療化療+靶向治療卡鉑*

1989厄洛替尼培美曲塞2004泰索帝二線1999紫杉醇吉西他濱1998長春瑞濱

1994泰索帝一線2003吉非替尼

2003一線二線三線順鉑*

1978~8-102011貝伐單抗*2006?？颂婺?/p>

2011克唑替尼*

201122+第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五晚期非小細胞肺癌進入個體化治療時代晚期NSCLC&PS0-1EFGR基因突變&ALK陰性&非鱗癌EFGR基因突變&ALK陰性&鱗癌Bevacizumab*適合Bevacizumab*不適合推薦紫杉醇/卡鉑+貝伐單抗或培美曲塞/順鉑+/-貝伐單抗推薦多西他賽或吉西他濱或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑）或諾維本/順鉑±西妥昔單抗*EGFR基因突變陽性EGFRTKI一線推薦Crizotinib一線或二線ELM4-ALK陽性UpdatedfromGandara,Herbstetal:ClinLungCancer2009推薦培美曲塞或多西他賽或吉西他濱或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑）或諾維本/順鉑±西妥昔單抗**貝伐單抗和西妥昔單抗目前在中國未獲得SFDA批準用于NSCLC治療適應癥第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五

靶向治療的適應癥及作用方式適用于治療既往接受化學治療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌；具有敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌作用方式

1．單克隆抗體與生長因子或受體結合，從而競爭性地阻斷信號通路的傳導。

2．采用小分子化合物在細胞內(nèi)阻斷上述二個關鍵通路的酪氨酸激酶，達到抑制和阻斷信號通路的目的。

第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肺癌靶向藥物目前研究最廣泛、最成熟的肺癌靶向藥物是以表皮生長因子（EGFR）為靶點的藥物，較常用的酪氨酸激酶抑制劑(EGFR—TKI)一口服制劑吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特羅凱)和?？颂婺?凱美納)；以及EGFR單克隆抗體-——注射針劑西妥昔單抗(愛必妥)阿法替尼、尼達尼布，奧西替尼，9291第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五優(yōu)勢人群的選擇最初應用未檢測優(yōu)勢人群東方，女性，不吸煙，腺癌EGFR的相關檢測EGFR的4個外顯子的突變檢測第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肺癌靶向治療的不良反應1皮膚毒性2胃腸道毒性3肺毒性4多器官功能障礙第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五一皮膚毒性皮膚毒性是EGFR—TKI最常見的不良反應，發(fā)生率高達79％～88％，包括痤瘡樣皮疹、皮膚瘙癢、皮膚干燥、皮膚龜裂、色素沉著、甲溝炎、黏膜炎、毛發(fā)改變、光敏反應等第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五痤瘡樣皮疹（皮疹的出現(xiàn)是治療有效的信號）發(fā)生率最高，厄洛替尼皮疹發(fā)生率75％，吉非替尼皮疹發(fā)生率為47％，西妥昔單抗發(fā)生率高達88％～100％。皮疹一般在服藥后的第7～10天出現(xiàn)，14天左右達到最嚴重，可在中斷治療4周后癥狀自動減輕或消失。主要分布在頭面部油脂分泌比較旺盛的部位，包括面部、前胸、后背、頭皮、腹部、臀部等，未見于手掌和足底，有刺痛感、伴瘙癢第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五皮膚干燥、皮膚瘙癢約有4％～35％的患者在治療過程中可出現(xiàn)皮膚干燥、粗糙以及皮膚瘙癢?；颊吣挲g大、有細胞毒性藥物應用史、濕疹病史可使皮膚干燥癥狀加重，后期會出現(xiàn)皮膚龜裂伴疼痛皮損主要分布于手指及腳趾末端、甲皺、指節(jié)關節(jié)處。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五

甲溝炎

約有12％～15％的患者會發(fā)生甲溝炎，通常在4～8周時出現(xiàn)。以甲皺處的炎癥為特征，患者感到甲周疼痛，指甲脆弱、生長速度緩慢，有時會發(fā)生指甲斷裂。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五黏膜炎4EGFR—TKI患者服藥后可出現(xiàn)口腔黏膜炎，表現(xiàn)為口干、口腔潰瘍；少數(shù)患者可出現(xiàn)角膜炎、結膜炎，外陰陰道炎、生殖器潰瘍等第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五毛發(fā)改變較罕見，僅有5％～6％的患者會出現(xiàn)，表現(xiàn)為脫發(fā)、面部多毛發(fā)或睫毛粗長癥狀第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五毛細血管擴張可散布于面頰、耳后、前胸、后背以及四肢，表現(xiàn)為在丘疹膿皰的部位周圍出現(xiàn)暗紅色斑點，一般數(shù)月后會自愈，可能留有局部色素沉著。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五二胃腸道毒性最常見的為腹瀉，為劑量依賴性。且腹瀉的發(fā)生率與皮疹嚴重程度存在相關性。此外，EGFR—TKI治療可引起氨基轉移酶升高，多為無癥狀的肝功能損害第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五三肺毒性可致間質(zhì)性肺病(ILD)，表現(xiàn)為活動性呼吸困難、干咳，伴有或不伴有發(fā)熱。少數(shù)病人服用吉非替尼后出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎和肺損傷。厄洛替尼最嚴重的不良反應是間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率為0．4％～5．8％，性別、吸煙史、預先存在肺纖維化是導致ILD發(fā)生率增高的獨立危險因素。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五四多器官功能障礙厄洛替尼可同時或先后導致嚴重的多器官功能衰竭。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五護理一用藥健康指導服用靶向藥物前，向家屬及患者詳細說明藥物的服用方法、注意事項及可能會出現(xiàn)的不良反應。不可漏服或超量服用；明確減量或停藥是嚴重皮膚不良反應治療失敗后的最終選擇，只有皮膚反應持續(xù)2～4周仍無法消除時才中斷治療。以及出現(xiàn)皮疹時的處理措施。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五二皮疹的評估1級，無伴隨癥狀的斑、丘疹或紅斑；2級，有瘙癢或其他伴隨癥狀的斑、丘疹或紅斑，局部脫屑或其他損害的面積<50％體表面積；3級，嚴重而廣泛的紅皮癥或斑、丘疹或皰疹；脫屑面積>50％體表面積；4級，廣泛表皮剝脫、潰瘍性或大皰性皮炎；5級，死亡。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五三皮疹的治療以抗生素和激素類藥物為主。l級皮疹：局部抗生素和弱糖皮質(zhì)激素藥物，如紅霉素、克林霉素、1％氫化可的松軟膏(不推薦用于面部)、甲硝唑軟膏等，避免使用乙醇擦洗(可促進皮疹惡化)。2級皮疹：可增加口服抗組胺藥和四環(huán)素。3級皮疹：推薦減少靶向藥物用量，對抗生素反應不敏感者，可給予小劑量的異維A酸。若皮膚反應持續(xù)2～4周仍無法消除時推薦停用靶向藥物，對皮疹的治療不能中斷。靶向治療藥物停用后皮疹明顯好轉或消失后，可從小劑量逐步恢復靶向治療。部分患者皮疹治療后，癥狀仍嚴重，才考慮改用其他抗癌治療方法。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五皮疹中藥外治采用爐甘石洗劑擦洗；金銀花液熱濕敷；呋喃西林面膜濕敷；金銀花洗劑擦洗聯(lián)合外涂過氧化脂肪酸脂制劑。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五皮疹的日常護理減少日曬時間，避免日光直曬及冷風刺激；保持皮膚清潔干燥，每日宜用溫水或不含酒精的潤膚劑清潔皮膚，勿用堿性肥皂，柔軟毛巾擦拭；沐浴時不用過熱的水，沐浴后可涂抹溫和的潤膚露或維生素E軟膏；穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣服，減少摩擦，并勤更換衣被；及時修剪指甲，勿抓撓皮膚，特別是有水皰和丘疹的部位，以免加重瘙癢或皮膚感染；甲溝炎應以預防為主，選擇寬松透氣的軟底鞋，避免摩擦；有足癬者可以用溫水或使用鹽水泡足，并涂抹潤膚露，以預防足部皮疹；保持口腔清潔衛(wèi)生，每次進食后均應漱口，可用生理鹽水漱口，也可用維生素B類噴劑；第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五四腹瀉的治療和護理西醫(yī)方面沒有十分有效的預防措施輕或中度腹瀉，無需停藥，可遵醫(yī)囑服用黏膜保護藥物如蒙脫石散，洛哌丁胺和抗菌藥物、雙歧桿菌，對于重度腹瀉導致脫水或有惡化趨勢的患者，可短期停藥。中醫(yī)藥治療腹瀉的方法有：清熱燥濕法、調(diào)和脾胃法、溫補腎脾法第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五四腹瀉的治療和護理注意觀察腹瀉的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，防止脫水；腹部注意保暖，加強飲食衛(wèi)生，飲食以清淡、少油膩、低纖維素的食物為主，適當多飲水；腹瀉期間注意肛周皮膚的護理，用溫水擦拭，若肛周皮膚紅腫可外涂氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏；注意保護患者安全，防止出現(xiàn)突然眩暈跌倒等后果。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五五間質(zhì)性肺炎的治療和護理

少數(shù)病人用藥期間會出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。西醫(yī)治療主要以抗炎和激素為主。護理上指導患者進行有效呼吸功能鍛煉，出院后進行有計劃地運動鍛煉，可預防繼發(fā)感染。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五六患者的自我管理患者選擇在家行靶向治療，干預措施包括幫助患者了解藥物重要性、克服心理問題及控制情緒等，的指導、疾病癥狀管理與識別、藥物不良反應的觀察等，提高了患者的遵醫(yī)率，一定程度上降低了不良反應的發(fā)生率。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五抗血管生成藥物的不良反應1貝伐單抗最常見