認識與防治缺血性腦卒中

關于認識與防治缺血性腦卒中第1頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日重要性-流行病學目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對缺血性卒中危險因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質量也大有益處第2頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的講授內(nèi)容認識：概念、分型、機制、診斷與鑒別診斷預防：危險因素（易患人群）與預測；一級、二級與三級預防治療：急性期的治療原則與方法，恢復期的治療與康復第3頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例1男性，70歲，反復、發(fā)作性右側肢體無力1周；每次發(fā)作3-5分鐘，每天發(fā)作10余次，絕大多數(shù)發(fā)作均在由臥位至坐或立位時發(fā)生，平臥后緩解。給予抗凝治療2周，但一直未停止發(fā)作。遂行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)左側ICA起始段嚴重狹窄（95%），經(jīng)球囊擴張及血管內(nèi)支架置入術后，TIA終止，出院。第4頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日ICA狹窄所致TIA支架置入術前后第5頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例1說明診斷：

TIA，左頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TIA的概念，診斷與鑒別診斷）；病因：血流動力學異常—嚴重的左ICA狹窄后，體位變換導致腦灌注量下降；治療：解除血管梗阻，增加腦灌注量（支架置入術），輔以抗血小板聚集治療。第6頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例2男性，54歲。因“頭暈伴視物模糊20天，加重伴言語不清，視物成雙，行走不穩(wěn)1小時”就診6月23日下午5時：急診CT示左側枕葉梗死6月24日下午2時：收入院既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服藥，無其他特殊病史第7頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例26月25日上午9時查房：訴夜間兩次發(fā)生頭暈伴視物模糊，每次發(fā)作持續(xù)30分鐘后，癥狀消失，但臨床查體陽性體征增多且范圍增大（雙側）。6月26日上午11時：輕度嗜睡，不能言語，左側眼裂小，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，呃逆。6月26日下午4時：DSA，基底動脈主干梗阻，在家屬強烈要求下行動脈內(nèi)溶栓治療（離發(fā)病96小時），之后因多部位出血死亡。第8頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例2急診頭部CT第9頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例2-動脈內(nèi)溶栓前后第10頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病例2說明后循環(huán)基底動脈主干梗阻：特征性的臨床表現(xiàn)（認識-診斷）缺血性卒中的病因：大動脈粥樣硬化性腦梗死（卒中的TOAST分型）基底動脈主干梗阻病情的演變（從既往到現(xiàn)在，預測、尋找預防時機）急性期的處置原則與方法（溶栓治療的適應證與禁忌證）第11頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日CNS矢狀位（前后循環(huán)）第12頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日腦血管病的基本概念第13頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日定義各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱（腦動脈、毛細血管網(wǎng)、腦靜脈）?！把茉葱圆∫颉敝福?）心血管系統(tǒng)和其它系統(tǒng)或器官的病損，累及腦部血管和循環(huán)的功能。最常見的是動脈粥樣硬化、心源性栓塞、腦灌注不夠；（2）顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。第14頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日腦動脈大體解剖（前后位）第15頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日

腦動脈大體解剖（側位）第16頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日大腦外側面靜脈第17頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日大腦大靜脈（內(nèi)側面）第18頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日CNS矢狀位解剖圖第19頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日腦血管病分類1、按起病形式急性：突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙，又稱腦血管意外、中風或腦卒中。慢性：如慢性腦供血不足、血管性癡呆。2、按病理性質缺血性、出血性、其它（占位/高血壓腦?。?、按部位：動脈、靜脈、靜脈竇等。第20頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日卒中的概念卒中：因為血液循環(huán)障礙導致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體征持續(xù)時間大于24小時；“突然”：發(fā)病時間可精確到時刻（分、小時）；血液循環(huán)障礙：腦動脈梗阻，或腦灌注不足，可稱為“腦梗死（影像學概念）”、“腦血栓形成”、“腦栓塞”；腦動脈破裂：“腦出血”、“腦溢血”（血在大腦實質內(nèi)）、“蛛網(wǎng)膜下腔出血”（血流進蛛網(wǎng)膜下腔）第21頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日大腦中動脈區(qū)梗死類型第22頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血第23頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室第24頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日卒中的分類1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時內(nèi)癥狀、體征完全恢復正常（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后癥狀、體征完全恢復正常，也稱小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），癥狀、體征持續(xù)時間大于24小時，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第25頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的分型

—TOAST

分型1.大動脈粥樣硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小動脈阻塞（SAO）4.其他病因確定的卒中（OC）5.未確定病因的卒中（UND）

第26頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日動脈粥樣硬化進程第27頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日動脈粥樣硬化進程第28頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日動脈粥樣硬化進程第29頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循環(huán)梗死（TACI）2．部分前循環(huán)梗死（PACI）3、后循環(huán)梗塞（POCI）4、腔隙性梗塞（LACI）第30頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的分型

—

CT分型1.大梗死：超過一個腦葉，直徑5cm以上2.中梗死：小于一個腦葉，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死：

≤1.5cm

5.多發(fā)性梗死：多個中，小血管及腔隙梗死

第31頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的發(fā)病機制2個主要發(fā)病機制，三個致病環(huán)節(jié)第32頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的發(fā)病機制（病因）栓子學說：心臟、動脈、反常栓子血流動力學異常學說：腦灌注不夠，如血壓過低、血容量不夠、心衰、大動脈病變遠端灌注下降等其他：炎癥、血管痙攣、機械壓迫（頸椎?。?、高凝狀態(tài)、血液學異常等第33頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的三個主要致病環(huán)節(jié)多種因素共同作用腦動脈：腦動脈粥樣硬化狹窄或梗阻；動脈源性栓子心臟：心臟功能異常導致排血量不夠，致腦灌注不夠；心源性栓子血液：促進血栓形成因素：腦動脈狹窄、血流緩慢、高凝狀態(tài)第34頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日心腦血管的構成簡圖第35頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)外大動脈常見病變部位第36頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的診斷第37頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中定義與分類定義：因為血液循環(huán)障礙（腦灌注不夠或腦動脈梗阻）導致的神經(jīng)功能突然受損。（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀與體征持續(xù)時間小于24小時

（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后，癥狀、體征恢復正常（3）完全性卒中（CS）：癥狀與體征持續(xù)時間大于24小時第38頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)

（癥狀、體征、輔助檢查）第39頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日人體神經(jīng)系統(tǒng)結構全貌第40頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日第41頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日高級皮層功能意識（consciousness）：嗜睡、昏迷等語言功能（linguisticfunction）：言語困難等認知功能（cognitivefunction）：糊涂等其他第42頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日感覺功能軀體感覺(Somaticsensations）一般軀體感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺；深感覺：關節(jié)位置覺、音叉震動覺等；復合感覺：圖形覺等；特殊軀體感覺

嗅覺—視覺—聽覺—味覺—平衡覺內(nèi)臟感覺（Visceralsensations）第43頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日運動功能肌肉容積：肌肉萎縮、假性肥大肌肉力量：無力、力弱、癱瘓肌肉張力：肌張力高（僵直）、低共濟運動：共濟失調(diào)異常運動：抽搐、震顫、舞蹈運動第44頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀1、無定位意義的頭暈、頭痛、疲乏、焦慮2、有定位意義的（1）高級皮層功能（2）感覺功能：頭面部、軀干（3）運動功能：頭面部、軀干植物神經(jīng)功能：霍納氏征第45頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點+頭部影像學檢查確定卒中的性質、部位、嚴重程度同時鑒別診斷病因診斷對因治療診斷程序第46頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日診斷依據(jù)病史臨床癥狀和體征輔助檢查

一般輔助檢查影像學檢查特殊檢查其他第47頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日病史詢問年齡：老年人更容易患腦血管病有腦血管病的危險因素急性起病的神經(jīng)功能缺損同時注意及時辨別出其他可以引起神經(jīng)功能缺損的病理生理變化，以免延誤轉歸（更好的疾病的救治）第48頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中病因診斷缺血性卒中

血液學心臟腦動脈全身狀況確定可能的致病原因針對病因治療第49頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查內(nèi)容血液學：血常規(guī)、血沉、感染三項、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白；必要時進行特殊的血液學檢查心臟：心電圖、超聲心動圖；必要時進行特殊的心臟檢查腦動脈檢查：超聲技術（頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲）、CTA、MRA；必要時DSA全身狀況檢查：尿便常規(guī)、血生化、胸大片、腹部B超；必要時進行相應臟器的特殊檢查第50頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷：突發(fā)神經(jīng)功能缺損完全性卒中（腦梗死）急性意識障礙：昏迷腦出血腦炎多發(fā)性硬化TIA與發(fā)作性疾病的鑒別：如癲癇、低血糖等第51頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的治療第52頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日治療中的循證醫(yī)學Ⅰ級證據(jù)：RCT的meta分析證據(jù)Ⅱ級證據(jù)：1個RCT試驗Ⅲ級證據(jù)：設對照組的、科學的試驗Ⅳ級證據(jù)：病例對照、個人經(jīng)驗、個案報道等

A級推薦：Ⅰ、Ⅱ

B級推薦：Ⅱ、Ⅲ

C級推薦：Ⅲ、Ⅳ

第53頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日什么是缺血性卒中

急性期的有效治療第54頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日

院前處理缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓：3小時內(nèi)，約11%到達動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)，約21%到達院前處理的關鍵：縮短到院時間及時送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA）第55頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日

院前處理卒中的識別突然發(fā)作癥狀：既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損-高級皮層功能-運動功能-感覺功能第56頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日

院前處理1、一般支持治療：監(jiān)測和維持生命體征2、收集有關診治信息3、合理控制血壓，避免血壓過低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動脈夾層動脈瘤4、腦水腫的控制：20%甘露醇250ml靜脈點滴第57頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日急診科的處置急診診斷1、是否為卒中2、卒中類型及亞型3、若為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理1、基本生命支持（生命體征的監(jiān)護和維持）2、需緊急處理的情況（嚴重顱高壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）第58頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中急性期治療

（參考“中國腦血管病防治指南”）藥物治療血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纖維持血容量：血壓、擴容腦保護劑其他：血液稀釋、中藥、減輕腦水腫等卒中單元宣教、護理、康復外科手術與血管內(nèi)介入第59頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日治療中常見的誤區(qū)敏感性：對疾病演變敏感性不強-導致延誤轉診危險因素：對缺血性卒中的促發(fā)因素或其致死的危險因素認識不夠，如大動脈嚴重狹窄或梗阻時，起立不能太快；腦干延髓梗死時，翻身即可促發(fā)呼吸停止等忽視：忽視康復、護理、心理情緒調(diào)整及家庭與社會支持對患者康復的巨大作用夸大診斷：病史（頭暈）、影像學檢查結果，如慢性腦供血不足第60頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的預防第61頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日左側大腦中動脈梗阻第62頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日左側大腦中動脈區(qū)梗死（DWI）第63頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日一級預防—“達標治療”阻止發(fā)生新的缺血性卒中

不可改變的危險因素年齡、性別、遺傳、種族

可以干預改變的危險因素高血壓血脂異常心臟病頸動脈狹窄糖尿病吸煙、酗酒第64頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日一級預防潛在可干預改變的危險因素

肥胖

?缺乏合理運動?高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險因素?其它疾病第65頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日高血壓治療目標一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾?。?25/75mmHg*原則：應注意降壓不要過急過快第66頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日心臟病成年人（≥40歲）應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）冠心病高?；颊咭矐冒⑺酒チ?50～150mg/日)第67頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日血脂異常1、成年人應定期復查血脂；重視并采用生活方式治療；對既往有卒中或冠心病史，且總膽固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；甘油三酯（TG）增高選用貝丁酸類藥物治療2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目標：無CHD和＜2個CHD危險因素者，目標：<160mg/dl；無CHD但＞2個CHD危險因素者，目標：<130mg/dl；確定有CHD或其他動脈硬化性疾?。耗繕?lt;100mg/dl第68頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病的防治建議

1、有心腦血管病危險因素者應定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者應控制飲食、加強體育鍛煉活動,2～3個月血糖控制仍不佳，應使用藥物治療3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平第69頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日無癥狀性頸動脈狹窄多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術或血管內(nèi)介入治療（但應全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）第70頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日吸煙吸煙是腦卒中獨立的危險因素，尤其對缺血性腦卒中更是確定的危險因素（RR2.5～5.6）；吸煙加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，降低HDL-C等；被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）第71頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日酗酒1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管病；2、喝酒者應適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應減半，孕婦禁止飲酒。第72頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日其他危險因素肥胖：成年人BMI應＜28，或腰/臀圍比＜1高同型半胱氨酸血癥：≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療認識代謝綜合征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等

第73頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日其他危險因素缺乏體育活動：成年人每周應有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘，心率=170-年齡口服避孕藥：＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥飲食營養(yǎng)素攝入不合理：飲食種類應多樣化，總脂肪入量＜30%/日攝入能量，飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日，鈉鹽攝入＜8g/日第74頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的二級預防第75頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日缺血性卒中的二級預防1.養(yǎng)成良好的生活習慣：生活規(guī)律、合理膳食、適量活動、戒煙限酒、心理平衡2.控制危險因素：見一級預防+防治抑郁癥3.?？浦委熆寡“寰奂⒖鼓悍款澦履X栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療其他治療——定期輸液？

第76頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日?？浦委熆寡“寰奂?）單用阿司匹林50～150mg/日；（2）聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復方制劑，每日二次。（3）有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選用氯吡格雷，75mg/日。第77頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日?？浦委熆鼓委熥渲屑毙云诓灰丝鼓委?，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日）治療，并應限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。注意：INR值應控制在2.0～3.0之間第78頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日專科治療頸動脈內(nèi)膜剝除術-技術條件-適應證與禁忌證血管內(nèi)支架置入術-技術條件-適應證與禁忌證第79頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日三級預防降低死亡率，減輕殘疾程度并發(fā)癥的防治護理康復第80頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日卒中后常見的并發(fā)癥強烈的整體醫(yī)學觀念神經(jīng)系統(tǒng)：高顱壓、腦卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖異常、水電解質紊亂、體溫異常心血管系統(tǒng)：血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng)：肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng)：上消化道出血、吞咽困難泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng)：褥瘡、各種感染第81頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日卒中的康復第82頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日卒中的康復原則康復應盡早進行調(diào)動患者積極性康復應與治療并進康復是一個持續(xù)的過程

第83頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日康復前的準備工作評估：一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個人素質及家庭條件、喪失功能的自然恢復情況

確定康復目標：近期目標、遠期目標

第84頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日卒中的康復分級急性腦血管病三級康復體系一級：7天—腦血管病病房二級：20天—康復科三級：2個月社區(qū)80%康復腦血管病專科康復中心20%第85頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日各級康復任務一級：協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生二級：提高患者肢體運動功能及日常生活能力三級：80%

進行社區(qū)康復，鞏固已取得的康復效果，進一步提高運動功能/交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)?？瓶祻椭行闹委熁颊吣苓_到大部分日常生活能力自理

第86頁，共97頁，2023年，2月20日，星期日主要神經(jīng)功能障礙的康復運動功能的康復感覺障礙的康復痙攣的康復失語癥的康復構音障礙的康復吞咽障礙的康復泌尿功能障礙的康復廢用綜合征肩關節(jié)半脫位的康復肩手綜合征的康復第87頁，共97頁，2023年，