婦科護理病例采集與書寫

婦科護理病例采集與書寫婦科護理病例采集與書寫婦科護理病例采集與書寫婦科護理病例采集與書寫一、護理評估（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個人史、家族史2一、護理評估（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個人史、家族史3婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕4月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡=——————

絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女數(shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1(G2P1)5（三）生理評估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診、三合診直腸-腹部檢查6

婦科檢查78

雙合診91011

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等12（四）心理社會評估1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)13婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。142、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。

153、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。164、診斷性刮宮及分段刮宮

方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部內(nèi)膜，刮出物均送病檢。175、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測三個月以上。18⑵宮頸粘液檢查目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價值。19⑶子宮內(nèi)膜檢查

方法：于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。20⑷陰道脫落細胞檢查（陰道涂片）

由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影響：鏡檢角化細胞＜20％。中度影響：鏡檢角化細胞20～60％。高度影響：鏡檢角化細胞＞60％。

216、探測宮腔

術(shù)前準備同前，將子宮探針徐徐進入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。227、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。23二、護理診斷（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）現(xiàn)存的護理診斷潛在的護理診斷24三、預(yù)期目標長期目標（遠期目標）：數(shù)月、數(shù)周達到的目標短期目標（近期目標）：1周、1天或更短的時間內(nèi)25四、護理措施1、依賴性護理措施2、協(xié)作性護理措施3、獨立性護理措施26五、護理評價

1、停止

2、修訂

3、排除

4、增加271.關(guān)于雙合診檢查，下列錯誤的是

A.雙合診是盆腔檢查最常用的方法

B.方法是一手帶手套，用食、中兩指伸入陰道，另一手掌面向下按下腹部，雙手配合進行

C.檢查前需排光膀胱

D.正常情況下，可觸及輸卵管、卵巢

E.雙合診前應(yīng)向病人做好解釋工作2.下述有關(guān)婦科檢查準備和注意事項不妥的是

A.檢查時應(yīng)認真仔細

B.防止交叉感染

C.男醫(yī)生進行婦科檢查，必須有女醫(yī)務(wù)人員在場

D.檢查前應(yīng)導(dǎo)尿E.對未婚婦女僅做外陰視診和肛-腹診

目標檢測283.婦科檢查床的臺墊更換應(yīng)

A.按人B.每天C.隔天D.每周E.必要時4.觀察陰道壁,子宮頸情況所用的檢查方法是

A.外陰檢查

B.陰道窺器檢查

C.雙合診檢查

D.三合診檢查