民營醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)全流程分析及策略研究

民營醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)全流程分析及策略研究

2019年6月，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），提出深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動DRG付費國家試點工作，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。2019年10月24日，國家醫(yī)保局布發(fā)了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），標志著DRG付費國家試點工作進入實質(zhì)性階段。在DRG付費模式下，一切均以數(shù)據(jù)說話。民營醫(yī)院要在DRG付費時代順利轉(zhuǎn)型并實現(xiàn)跨越式發(fā)展，需要做好全流程數(shù)據(jù)治理。2019年至2020年上半年，為中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會會員單位提供數(shù)據(jù)評價服務的北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應用技術研究院（以下簡稱“中衛(wèi)云研究院”）為多所民營醫(yī)院進行了DRG全流程數(shù)據(jù)評估分析服務，包括DRG數(shù)據(jù)質(zhì)檢、智能編碼、盈虧分析、績效分析等多維度分析。本文根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果，概要分析當前我國民營醫(yī)院應對DRG支付改革中存在的主要問題，并提出改進建議。一研究方法1.數(shù)據(jù)來源2019～2020年，中衛(wèi)云研究院為15家醫(yī)院開展DRG全流程分析，累計分析207508份出院患者病案首頁數(shù)據(jù)。在未實施DRG實際付費地區(qū)的醫(yī)院中，選擇5家代表性醫(yī)院（包括2家專科醫(yī)院、3家綜合性醫(yī)院）2018～2019年首頁數(shù)據(jù)；在已實施DRG付費地區(qū)的醫(yī)院，選擇1家代表性醫(yī)院2018年病案首頁數(shù)據(jù)及醫(yī)保反饋數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)處理全面安全地接收醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，所有病案首頁數(shù)據(jù)均進行去隱私處理。運用數(shù)據(jù)處理工具對數(shù)據(jù)進行入庫、映射、整合，完成整理加工及標準化轉(zhuǎn)換。3.數(shù)據(jù)調(diào)研深入醫(yī)院進行政策、運營及數(shù)據(jù)調(diào)研，典型數(shù)據(jù)深度溯源，調(diào)閱部分存疑病案首頁的原始病歷進行紋理化剖析，全面分析典型病例的診斷、手術/操作選擇及深度質(zhì)量內(nèi)涵問題。4.數(shù)據(jù)分析全面分析醫(yī)院DRG指標，根據(jù)實施DRG與否，重點進行DRG實施全流程問題分析及編碼指導、盈虧分析，找出核心問題并提出有效解決方案，幫助醫(yī)院控制成本，減少不必要的費用支出。i-DRG評估基于CN-DRG分組器國家臨床版2.0，對已實施DRG付費的地區(qū)基于本地醫(yī)保分組器及分組結果，并對醫(yī)院盈虧進行精細化分析。使用微軟PowerBI數(shù)據(jù)分析工具對各醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計匯總。5.培訓輔導對醫(yī)院全員進行DRG培訓輔導，部分醫(yī)院實施前、中、后期多期全員輔導或重點崗位的特殊輔導。從介紹DRG基本理論知識，解讀《DRG問題分析報告》、解讀本院《DRG編導碼正確性報告》中的錯誤編碼案例，確保醫(yī)生正確選擇編碼，DRG入組合理；已實施DRG地區(qū)，解讀本院DRG問題分析報告及盈虧分析報告，對DRG病組費用結構進行全方位分析評估；根據(jù)本院疾病譜制定本院《醫(yī)師DRG工作指導手冊》，確保醫(yī)生學會使用。6.提供自助式工具在數(shù)據(jù)分析基礎上，為醫(yī)院提供DRG數(shù)據(jù)會診云平臺的自助分析與訓練，幫助醫(yī)院相關人員學會自行完成病案首頁質(zhì)量、病案編碼合理性、病案入組合理性分析；協(xié)助醫(yī)院提升病案首頁整體質(zhì)量，提高病案DRG入組率及入組準確率，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問題和醫(yī)療流程缺陷。二DRG數(shù)據(jù)評估（一）未實施DRG地區(qū)的入組模擬分析1.入組概況使用CN-DRG分組器國家臨床版2.0對醫(yī)院數(shù)據(jù)入組情況進行模擬分析，5所醫(yī)院總數(shù)據(jù)132738份病案首頁，入組率81.89%，總權重19602.34，平均CMI1.06。可見民營醫(yī)院數(shù)據(jù)總體入組率不高，CMI也提示收治病人以常見病為主（見表1）。表15所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0入組概況項目數(shù)量總記錄數(shù)（份）132738入組人次（人次）102698不入組人次（人次）29282排除病例（份）758入組率（%）81.89總權重19602.34CMI1.06|Excel下載表15所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0入組概況對29282份未入組病例進行分析，不入組絕大多數(shù)原因是主要診斷不標準（88.93%），這與醫(yī)院病案編碼信息系統(tǒng)未與國家規(guī)范統(tǒng)一有關；其次是進入各系統(tǒng)QY組的病例（6.51%），是主要診斷與手術/操作不匹配等錯誤所致（見表2）。表25所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0未入組概況未入組原因數(shù)量（份）占比（%）主要診斷不標準2604188.93手術/操作編碼漏填或錯誤00MDCP組（新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾?。┯姓`，包括新生兒年齡、新生兒體重、離院方式、手術編碼填寫錯誤5811.98MDCY組（HIV感染疾病及相關操作）有誤00主要診斷與性別矛盾130.05其他情況7402.53QY（歧義）組，包括主要診斷與手術/操作不匹配；主要診斷不標準，或手術/操作錯誤，或同時錯誤19076.51合計29282100.00|Excel下載表25所醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)CN-DRG分組器國家臨床版2.0未入組概況2.不同類別DRG組的費用分析按照DRG三次分組流程，第一次按疾病系統(tǒng)分為26個診斷大類（MDC）；第二次根據(jù)臨床處置情況不同分為三類ADRG，即內(nèi)科組、外科組和操作組。按照DRG支付規(guī)則，三類ADRG組的費用趨勢為外科組＞操作組＞內(nèi)科組；細分為DRG組，費用趨勢為伴MCC（嚴重并發(fā)癥）組＞伴CC（一般并發(fā)癥）組＞無并發(fā)癥組。102698例入組病例中，以內(nèi)科組居多，占74.02%，對內(nèi)科組費用整體分析，伴MCC組、伴CC組和無并發(fā)癥組的均費，符合DRG支付的一般規(guī)律。表35所民營醫(yī)院內(nèi)科組入組病例數(shù)量及費用概況項目數(shù)量內(nèi)科出院人次占比（%）74.02內(nèi)科平均費用（元）6080.27內(nèi)科嚴重并發(fā)癥平均費用（元）10835.65內(nèi)科一般并發(fā)癥平均費用（元）7050.40內(nèi)科無并發(fā)癥平均費用（元）5383.26|Excel下載表35所民營醫(yī)院內(nèi)科組入組病例數(shù)量及費用概況入組病例中，外科組占23.64%，對外科組費用整體分析，伴MCC組、伴CC組和無并發(fā)癥組的均費，符合DRG支付的一般規(guī)律。表45所民營醫(yī)院外科組入組病例數(shù)量及費用概況項目數(shù)量外科出院總人次占比（%）23.64外科平均費用（元）13304.94外科嚴重并發(fā)癥平均費用（元）30678.00外科一般并發(fā)癥平均費用（元）19197.36外科無并發(fā)癥平均費用（元）12226.17|Excel下載表45所民營醫(yī)院外科組入組病例數(shù)量及費用概況入組病例中，操作組占2.34%，對操作組費用整體分析，伴MCC組平均費用低于伴CC組，不符合DRG支付的一般規(guī)律，需要深究產(chǎn)生異常數(shù)據(jù)的原因。表55所民營醫(yī)院操作組入組病例數(shù)量及費用概況項目數(shù)量操作組出院總人次占比（%）2.34操作平均費用（元）20794.65操作嚴重并發(fā)癥平均費用（元）23221.75操作一般并發(fā)癥平均費用（元）30115.99操作無并發(fā)癥平均費用（元）18114.64|Excel下載表55所民營醫(yī)院操作組入組病例數(shù)量及費用概況2.不同醫(yī)院ADRG費用分析將5家醫(yī)院數(shù)據(jù)分別對比發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科組、外科組和操作組費用均存在不符合費用支付邏輯性的問題，需要深挖病案數(shù)據(jù)了解原因。在內(nèi)科組中，C醫(yī)院無并發(fā)癥組費用高于一般并發(fā)癥組（見圖1）。在外科組中，D醫(yī)院嚴重并發(fā)癥組費用顯著低于一般并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組（見圖2）。在操作組中，B醫(yī)院嚴重并發(fā)癥組均費顯著低于一般并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，嚴重并發(fā)癥組均費不到其余兩組的50%；D醫(yī)院嚴重并發(fā)癥組均費低于一般并發(fā)癥組（見圖3）。圖15所民營醫(yī)院內(nèi)科組費用對比圖25所民營醫(yī)院外科組費用對比圖35所民營醫(yī)院操作組費用對比（二）已實施DRG付費地區(qū)的數(shù)據(jù)分析1.病案首頁數(shù)據(jù)編碼正確性由于所分析醫(yī)院已實施DRG付費兩年，相比較而言，臨床醫(yī)師對病案首頁診斷與手術操作的填寫規(guī)則比較了解，故編碼正確性錯誤顯著低于未實施DRG地區(qū)，編碼正確性錯誤不到1%。表6某民營醫(yī)院病案首頁編碼正確性分析錯誤類型數(shù)量（份）主要診斷選擇錯誤16年齡或性別錯誤12漏填手術與操作編碼1疑似主要診斷選擇錯誤25診斷編碼矛盾或選擇不當59|Excel下載表6某民營醫(yī)院病案首頁編碼正確性分析2.DRG盈虧概況根據(jù)某醫(yī)院醫(yī)保DRG結算數(shù)據(jù)，實際盈虧核算，年度凈虧損2186483.44元。課題組針對醫(yī)院醫(yī)保結算數(shù)據(jù)分別從時間、分組、倍率、科室、醫(yī)師以及費用結構等多維度進行分析，查找影響盈虧的主要因素。（1）按MDC分析盈虧每一個病例進行DRG分組都需要三個步驟，第一步根據(jù)疾病的系統(tǒng)，分為26個主要診斷大類（MDC）（見表7）。表7DRG分組疾病診斷大類（MDC）MDC編碼MDC名稱MDCA先期分組疾病及相關操作MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCT精神疾病及功能障礙MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應MDCW燒傷MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCYHIV感染疾病及相關操作MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷|Excel下載表7DRG分組疾病診斷大類（MDC）對該院醫(yī)保結算數(shù)據(jù)按MDC分類了解盈虧。結果提示，在虧損區(qū)間的MDC有17個，虧損額度高于100萬元的MDC有3個，最多的為MDCF（循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙），虧損額度達5319351.70元；虧損額度低于10000元的MDC有3個，分別為MDCT（精神疾病及功能障礙）、MDCU（酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙）及MDCM（男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙）。在盈利區(qū)間的MDC有8個，3組MDC盈利高于200萬元，以MDCI居首位，達6176289.21元；其次為MDCO（妊娠、分娩及產(chǎn)褥期），盈利4608646.34元；MDCV（創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應），盈利2481275.81元。值得注意的是，容易發(fā)生虧損的MDCZ（多發(fā)嚴重創(chuàng)傷），在該院處于盈利狀況，盡管其年盈利金額不足100萬元（見圖4）。圖4某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)按MDC盈虧分析結果（2）按分組類型看盈虧在DRG的三次分組中，第二次分為核心疾病診斷相關組（ADRG組）。在各MDC下，再根據(jù)治療方式將病例分為手術（外科組）、非手術（內(nèi)科組）和操作（操作組）三類，并在各類下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例合并成ADRG。按照病例入組的分組類型，該院2019年入組外科患者占48.08%，其中盈利病例占64.67%，虧損病例占35.33%，總體虧損589604.33元；入組內(nèi)科患者占51.92%，盈利病例占60.79%，虧損病例占39.16%，總體虧損1596879.11元。（3）按不同倍率病案看盈虧DRG入組的病例，根據(jù)結算結果分為正常病例、低倍率病例和高倍率病例。低倍率病例又稱為低費用異常病例，是指本次住院總費用小于病組均費0.35或住院日小于0.35的病例；高倍率病例也稱為高費用異常病例，是指本次住院總費用大于病組均費2.5倍以上的病例；正常病例也即本次住院總費用大于病組均費0.35且小于2.5倍的病例。該院2018年病例中正常病例占80.98%，其中位于正常倍率左區(qū)間（盈利區(qū)間）病例占總數(shù)的50.43%，位于正常倍率右區(qū)間（虧損區(qū)間）占總數(shù)的30.55%；低倍率病例占15.39%，高倍率病例占3.63%（見圖5）。高倍率病例雖然占比不到5%，但是虧損91萬余元，高倍率病例無疑是需要嚴格控制的。從表8可見，醫(yī)院的盈虧主要因素集中在正常倍率病例，該院盈利的99.37%由正常倍率左區(qū)間病例產(chǎn)生，84.41%的虧損由正常倍率右區(qū)間產(chǎn)生。圖5某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)不同倍率病例占比表8某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)不同倍率病例盈虧情況單位：元類別占比（%）總盈虧（元）平均盈虧（元）正常倍率左區(qū)間病例50.434294515.53348.95正常倍率右區(qū)間病例30.55-4951523.62-4776.98低倍率病例15.2927087.9367.38高倍率病例3.63-914710.01-9180.8|Excel下載表8某民營醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)不同倍率病例盈虧情況三從數(shù)據(jù)鏈發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院實施DRG存在問題（一）民營醫(yī)院普遍對DRG缺乏深度認知本研究顯示，未實施DRG的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示存在先天缺陷，已實施DRG的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示盈虧發(fā)生在各環(huán)節(jié)。盡管DRG付費將給民營醫(yī)院帶來挑戰(zhàn)與機遇的呼聲已有一年多，但民營醫(yī)院真的重視了DRG嗎？實則不然。2020年4月對浙江省民營醫(yī)院進行的一次數(shù)據(jù)調(diào)研顯示，在院長層面，對DRG認知程度有55%的人僅聽說過，35%的人聽過課但不了解分組規(guī)則，13%的人不了解也不關心；在臨床層面，55%的人表示不了解，認為與本人關聯(lián)不大。浙江省2020年率先在全省范圍實施DRG付費，在這個DRG支付改革前沿的省份，民營醫(yī)院對DRG的認知還是如此模糊，可見學習和數(shù)據(jù)分析的緊迫性和必要性。民營醫(yī)院管理者認識不足，導致的結果是全員對DRG認識不高，醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，必然影響入組率，本報告顯示，在未實施DRG付費地區(qū)的醫(yī)院，民營醫(yī)院數(shù)據(jù)入組率僅81.89%。（二）病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量影響DRG入組結果DRG付費完全用數(shù)據(jù)說話，醫(yī)院有再多的成績，如果數(shù)據(jù)出問題，支付一定有問題，費用一定會流失。醫(yī)保數(shù)據(jù)清單中的57項臨床診療信息數(shù)據(jù)直接來自病案首頁數(shù)據(jù)，即病案首頁數(shù)據(jù)不良，是影響民營醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量的根本原因。先天缺陷較多，必然影響DRG合理入組，影響醫(yī)院的盈虧。病案首頁質(zhì)量是DRG入組的基本保證，與編碼正確性一樣，首頁質(zhì)量不一定影響分組結果，但隨著DRG醫(yī)保付費的深入，病案首頁質(zhì)量檢測一定會成為DRG入組之前的一道防火墻，質(zhì)量有問題的數(shù)據(jù)會擋在分組之前。課題組對未實施DRG付費地區(qū)的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示，不入組絕大多數(shù)原因是主要診斷不標準（88.93%），其原因是醫(yī)院信息化系統(tǒng)沒有與國家和醫(yī)保編碼系統(tǒng)同步，更新不及時，導致編碼不匹配。這就要求民營醫(yī)院的病案信息系統(tǒng)要嚴格執(zhí)行四統(tǒng)一原則，與國家標準同步。另一類主要診斷選擇錯誤是醫(yī)師選擇錯誤、編碼員未能發(fā)現(xiàn)加以修正。其次是進入各系統(tǒng)QY組的病例（6.51%），主要診斷與手術/操作不匹配等錯誤所致。課題組對已實施DRG的醫(yī)院進行病案首頁質(zhì)檢，盡管編碼正確性檢測結果明顯高于未實施DRG地區(qū)的醫(yī)院，但是病案首頁綜合性評分仍有待提高，仍有許多合理性、規(guī)范性、完整性問題需要解決，為此，課題組為這部分醫(yī)院提供了詳盡的《病案首頁數(shù)據(jù)解讀與分析報告》。進一步對醫(yī)保反饋數(shù)據(jù)與醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)進行對比性研究，本報告所示例醫(yī)院，病案首頁數(shù)據(jù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)存在偏差需要標準化的數(shù)據(jù)占比達到32.41%，主要診斷名稱與編碼都不相同的問題數(shù)據(jù)占比達到29.77%。（三）醫(yī)師對診療信息填報把握不當醫(yī)師是核心數(shù)據(jù)鏈第一關，也是最為關鍵的一關，如果出問題，極有可能引發(fā)多米諾骨牌效應，導致后續(xù)結果都不對，這一步的問題查找及解決都是重中之重。主要診斷、主要手術選擇是臨床醫(yī)師最難以把握也最容易出現(xiàn)誤差的，決定著DRG入組。漏填并發(fā)癥是醫(yī)生填寫病案首頁時易發(fā)生的情況。但在DRG付費規(guī)則中，相同的ADRG組，嚴重并發(fā)癥組、一般并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組的權重及報銷額度相差很大，如果漏填將導致費用流失。此外，漏填手術及操作也會導致此類現(xiàn)象。（四）編碼人員水平低下導致把關不嚴主要診斷選擇錯誤絕大部分責任在于醫(yī)生，但編碼員在工作中沒有發(fā)揮自身的主觀能動性，編碼時一味地按照醫(yī)生的習慣編碼，對病案首頁數(shù)據(jù)缺乏整體質(zhì)量觀，這與民營醫(yī)院病案室（科）建設薄弱有關。遇有與主要診斷選擇原則不符的情況，應主動與醫(yī)生溝通。要想提高編碼結果的準確性，必須保證臨床醫(yī)生和編碼員之間的良好互動。（五）住院費用違背DRG付費邏輯規(guī)則的現(xiàn)象較為普遍通過對5家有代表性的民營醫(yī)院數(shù)據(jù)進行DRG模擬入組分析，結果顯示不同類別ADRG和DRG組的費用都有異常現(xiàn)象，或是外科組、操作組住院費用低于內(nèi)科組；或是伴嚴重并發(fā)癥組或伴一般并發(fā)癥組費用反而低于無并發(fā)癥組。這些均提示醫(yī)院數(shù)據(jù)深層存在錯誤，或主要診斷錯誤，或遺漏診斷、手術與操作等。課題組通過對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行深入分析，發(fā)現(xiàn)了許多隱藏的問題病案，通過數(shù)據(jù)分析報告形式反饋醫(yī)院，幫助醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師扭轉(zhuǎn)思維，有針對性地解決潛在問題。（六）影響醫(yī)院盈虧的因素來自多方面課題組分別對醫(yī)院整體、?？?、MDC疾病診斷大類、DRG病組、不同倍率區(qū)間和不同醫(yī)師產(chǎn)生的DRG盈虧問題進行了細致分析，從而發(fā)現(xiàn)數(shù)家醫(yī)院存在DRG付費后虧損現(xiàn)象，虧損金額甚至達到數(shù)百萬元，這對體量偏小、自負盈虧的民營醫(yī)院來說是不小的壓力。通過對醫(yī)院整體盈虧分析，發(fā)現(xiàn)盈虧的變化與趨勢；通過對專科或MDC的盈虧分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的優(yōu)勢病種和需要改進臨床路徑、重點控費的病組；通過對醫(yī)師甚至具體病例的分析，著重解決疑難問題。研究顯示，DRG付費后，盡管高倍率病案直接導致虧損可能，但占比較低，而真正影響盈虧的是正常倍率病案。課題組為此提出了“正常倍率左右區(qū)間”的概念，對不同倍率病案進行解析發(fā)現(xiàn)影響盈虧的主要因素。課題組深入醫(yī)院反復調(diào)研、輔導，抽絲剝繭、析毫剖厘，逐步幫助醫(yī)院查找到導致盈虧的主要原因。四民營醫(yī)院加強DRG全流程管理的策略與建議（一）讓醫(yī)院全員真正認識DRGDRG全稱為疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups），是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)住院患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，按照ICD-10的診斷碼和ICD-9-CM-3手術操作碼，使用聚類方法將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者分為同一組，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。疾病診斷相關組-預付費（DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，DRG-PPS）就是對各疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的付費方式。在DRG付費方式下，依據(jù)診斷、治療手段和患者特征的不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，醫(yī)保機構不再是按照患者在院的實際費用支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。實施DRG最大的作用是規(guī)范醫(yī)療行為，從而讓數(shù)據(jù)和費用都是合理的。DRG支付改革已經(jīng)進入試點運行年，各類醫(yī)療機構都感到了生存壓力，爭取獲得合理的醫(yī)保支付是醫(yī)院度過生存危機的關鍵，可以說，DRG付費改革倒逼醫(yī)院改革。民營醫(yī)院如何應對DRG付費改革？提高對DRG的基本認知是首要一步。DRG開始滲透醫(yī)院工作各個環(huán)節(jié)，因此，全員均需要了解相關定義、分組過程、重點指標、實施基本條件、醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容等。（二）醫(yī)院必須制定DRG長效管理機制DRG涉及醫(yī)院的全流程管理。2019年10月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規(guī)范》，其中著重說明了CHS-DRG實施的六個基本條件：基礎代碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達標、診療流程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)、管理隊伍精干及協(xié)作機制健全。這六個基本條件涵蓋醫(yī)院全流程工作。醫(yī)院管理層應在思想上高度重視DRG工作，注重優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結構，監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為，并做好多部門間工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立完善的內(nèi)控制度和配套的管理措施，如病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設等，以保障DRG付費的順利開展。醫(yī)院管理層通過核查診療行為的合理性，如是否符合診療原則和指南要求，有無不當醫(yī)療，通過臨床路徑實施過程控制，從而加強成本管控。做好全員考核及培訓也是重中之重。對臨床醫(yī)生、編碼員等采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教育，鼓勵醫(yī)生主動參與首頁質(zhì)控，進行病案首頁質(zhì)量培訓，講授病案首頁填寫規(guī)范及注意事項、首頁整理過程中的常見問題等，只有醫(yī)生主動參與才能從根本上解決問題。對于各科室的個性化問題，還需要利用交班、周會的時間，甚至針對每位醫(yī)生采用不同的培訓內(nèi)容。臨床醫(yī)師應積極配合解決編碼員反饋的問題。尤其需要指出的是，民營醫(yī)院必須注重高素質(zhì)編碼員的長期培養(yǎng)，還需要發(fā)揮質(zhì)控人員在病案終末質(zhì)控的主導作用。（三）病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是實施DRG的核心問題CHS-DRG實施的基本條件中，病案質(zhì)量達標是核心條件。文件要求，按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費要求。病案首頁數(shù)據(jù)從生成、上報到出結果是一條完整的數(shù)據(jù)鏈，數(shù)據(jù)鏈中任何一個環(huán)節(jié)出問題都將導致費用流失?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）第二十六條到第二十九條明確了病案首頁填報的責任主體及應遵循的規(guī)則：①臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。②編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。③醫(yī)療機構應做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。④信息管理人員應當按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準確。醫(yī)生是病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量最關鍵的環(huán)節(jié)，是確認患者診療信息（診斷、治療方式）的主要責任人，必須認真書寫住院患者的病歷，并在總結分析病歷記錄和醫(yī)療過程基礎上，按照首頁填寫規(guī)范要求填寫病案首頁，尤其注意合理選擇并填寫主要診斷，并完整填報其他診斷及手術操作。規(guī)范醫(yī)療行為，合理選擇輔助檢查，有效控制醫(yī)療費用中的藥耗占比以及住院時間，縮短平均住院日，對于減少高倍率病例有切實效果。編碼員應該明白自己在DRG付費工作中的位置，必須扮演好“把關者”這一角色。為保證編碼的完整性和準確性，需要編碼員通讀病歷，及時發(fā)現(xiàn)存在的首頁填寫問題，主要診斷、主要手術的選擇是否正確，是否漏填診斷、手術或操作，非醫(yī)囑離院等項目的填寫是否與病歷內(nèi)容一致。督促協(xié)助臨床科室做好病案首頁的填寫，保證疾病診斷、手術名稱的正確性以及相關內(nèi)容的完整性。與此同時，醫(yī)院財務人員應做好費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確；信息管理人員應當按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保首頁數(shù)據(jù)上傳完整、準確。總之，關于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制可以概要歸納為：臨床寫得準，病案編得對，財務費用準，信息傳得全，各環(huán)節(jié)科室應該各司其職。（四）建立臨床路徑規(guī)范診療行為從而實現(xiàn)增質(zhì)提效國家醫(yī)保局印發(fā)的《國家醫(yī)療保障疾病診斷與相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規(guī)范》指出，醫(yī)保應用DRG付費所期望達到的目標是實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。通過DRG付費，醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務，減輕疾病經(jīng)濟負擔，同時結算方式也更加便捷。DRG的核心就是控費，結余自留，超支自付，所有不合理的費用都是醫(yī)院為病人買單。民營醫(yī)院更應該將DRG支付改革作為抓手規(guī)范醫(yī)院診療行為。課題組在大量數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)，許多DRG組民營醫(yī)院并非收費高，