室性心律失常指南解讀培訓(xùn)課件

室性心律失常指南解讀2室性心律失常指南解讀起草本指南的目的將既往發(fā)布的指南整合為一個由美國和歐

洲的主要心臟病學(xué)組織審批通過的文件。3室性心律失常指南解讀ACC/AHA/ESC2006GuidelinesForManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathJACCVol.48,No.5,September5,2006:e247–e3464室性心律失常指南解讀TABLEOFCONTENTS1.Introduction2.Epidemiology3.Mechanismsandsubstrates4.Clinicalpresentations5.Generalevaluation6.TherapiesforVE7.Acutemanagementofspecificarrhythmias8.VAandSCDrelatedtospecificpathology9.VAassociatedwithcardiomyopathies10.Heartfailure11.Geneticarrhythmias12.Arrhythmiasinstructurallynormalhearts13.VAandSCDrelatedtospecificpopulations14.Conclusions5室性心律失常指南解讀Considerationofrecommendationswithrespecttotherapy

1.提供的治療方案(ICD、抗心律失常藥物、手術(shù)、和其他療法)2.開始治療時疾病發(fā)展的階段(一級預(yù)防、或二級預(yù)防)3.治療的目的(挽救生命、和減輕癥狀/改善生活質(zhì)量)4.心律失?；|(zhì)的病因(CHD、心肌病、或其他情況)5.病人的功能狀態(tài)(NYHA心功能分級)6.左室功能狀態(tài)(LVEF)7.特定心律失常的特殊性（即，持續(xù)單形性VT、多形性VT、和室顫）6室性心律失常指南解讀室性心律失常的分類

－－根據(jù)臨床情況7室性心律失常指南解讀室性心律失常的分類

－－根據(jù)心電圖8室性心律失常指南解讀室性心律失常的分類

－－根據(jù)病因9室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS應(yīng)根據(jù)下述情況選擇合適的室性心律失常的治療方案：心律失常的病因和機制了解與心律失常的發(fā)生、和/或可使心律失常惡化的伴隨情況心律失常的危險程度所選擇治療方案的風(fēng)險/受益10室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.BetaBlockersB阻滯劑可有效抑制室性早搏和快速性室性心律失常，并且可以減低有、或無心衰的心臟病患者SCD的發(fā)生率。B阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，可作為抗心律失常藥物治療的基礎(chǔ)用藥。11室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.AmiodaroneandSotalol對胺碘酮總的長期生存率的益處尚有爭議大多數(shù)研究顯示與安慰劑相比，胺碘酮并無明確的益處。少數(shù)研究和一項幾個較大研究的薈萃分析結(jié)果提示胺碘酮可降低心梗后和非缺血性心肌病伴左室功能不全患者的SCD。但SCD-HeFT試驗顯示與安慰劑相比，胺碘酮并無生存率益處。長期服用胺碘酮可有復(fù)雜的藥物相互作用，并可有累及肺、肝、甲狀腺、皮膚的嚴(yán)重副作用。.12室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.AmiodaroneandSotalol索他洛爾與胺碘酮一樣可有效抑制室性心律失常。但它有較大的致心律失常作用。并且一直未能證實其有明確的提高生存率的作用。使室性心律失常惡化的發(fā)生率為2%～4%。13室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy.EfficacyofAntiarrhythmicDrugs總之，現(xiàn)有的抗心律失常藥物（B阻滯劑除外）不能作為處理室性心律失常和預(yù)防SCD的基礎(chǔ)(primary)治療。非B阻滯劑抗心律失常藥物的效能最多也只是不確切的，且每個藥物都有明顯的潛在的副作用，包括致心律失常作用。14室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy6.3.2.SpecialConsiderationsWhereAntiarrhythmicDrugsMayBeIndicated.PatientsWithVTWhoDoNotMeetCriteriaforanICDB阻滯劑為一線治療，但如果全量B阻滯劑治療仍無效，則應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測副作用下，給予胺碘酮或索他洛爾。15室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy6.3.2.SpecialConsiderationsWhereAntiarrhythmicDrugsMayBeIndicated.PatientsWithICDWhoHaveRecurrentVT/VFWithFrequentAppropriateICDFiring需另給抗心律失常藥物和/和導(dǎo)管消融以控制VT復(fù)發(fā)和ICD放電。索他洛爾可有效抑制房性和室性心律失常，但應(yīng)避免用于有嚴(yán)重左室功能不全和明顯心衰的病人。B阻滯劑聯(lián)用胺碘酮可作為替代方案。B阻滯劑聯(lián)用胺碘酮可作為除顫器風(fēng)暴的一線治療方案，因為這類病人大多都有EF降低和腎功能不全。已證明靜脈注射胺碘酮有效。16室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.2.DrugTherapy6.3.2.SpecialConsiderationsWhereAntiarrhythmicDrugsMayBeIndicated.PatientsWithICDWhoHaveParoxysmalorChronicAFWithRapidRatesandInappropriateICDFiring需要控制房性快速性心律失常的快速心室反應(yīng)。B阻滯劑和/或鈣拮抗劑有效。當(dāng)其他藥物有禁忌、不能耐受、或無效時，可用胺碘酮控制心室率(off-label)。當(dāng)藥物治療無效時，可考慮消融房室結(jié)。17室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.5.1.ImplantableCardioverter-Defibrillator18室性心律失常指南解讀19室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassI1.SCD低危、有持續(xù)單形性VT、藥物治療無效或不能耐受、或不愿意長期藥物治療的患者，是消融的適應(yīng)證。

(LoE:C)2.束支折返性VT是消融的適應(yīng)證。

(LoE:C)3.植入ICD的病人，因持續(xù)性VT遭受多次電擊、經(jīng)再程控或改變藥物治療無效、或不愿意長期藥物治療，消融是ICD輔助治療的適應(yīng)證。

(LoE:C)4.WPW綜合征因房顫經(jīng)旁路快速傳導(dǎo)導(dǎo)致室顫的幸存者，是消融的適應(yīng)證。

(LoE:B)20室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassIIa1.SCD低危病人，有癥狀性非持續(xù)性VT，藥物治療無效或不能耐受、或不愿意長期藥物治療，消融是有效的治療方法。

(LoE:C)2.對于SCD低危、有明顯的由單形性室性早搏引起的癥狀的病人，如果藥物治療無效或不能耐受、或患者不愿意長期藥物治療，消融可能是有用的治療。

(LoE:C)3.WPW綜合征有癥狀的病人，旁路不應(yīng)期<240ms，消融是有用的治療。

(LoE:B)21室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassIIb1.對于由相同室性早搏觸發(fā)的室性心律失常風(fēng)暴的病人，可考慮行浦氏纖維電位消融。

(LoE:C)2.對無癥狀的室性早搏，如室性早搏非常頻繁，為避免或治療心動過速介導(dǎo)的心肌病，可考慮行消融治療。

(LoE:C)22室性心律失常指南解讀6.THERAPIESFORVENTRICULARARRHYTHMIAS6.6.AblationRecommendationsClassIII無癥狀的相對頻發(fā)的室性早搏，不是消融的適應(yīng)證。(LoE:C)23室性心律失常指南解讀7.ACUTEMANAGEMENTOFSPECIFICARRHYTHMIAS7.1.ManagementofCardiacArrest7.2.SustainedMonomorphicVentricularTachycardia7.3.RepetitiveMonomorphicVentricularTachycardia7.4.PolymorphicVT7.5.TorsadesdePointes7.6.IncessantVentricularTachycardia24室性心律失常指南解讀7.2.SustainedMonomorphicVTClassI1.寬QRS心動過速如診斷不明，應(yīng)假定為室性心動過速。(LoE:C)2.對于伴有血流動力學(xué)障礙持續(xù)單形性室速，建議在適當(dāng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行直流電復(fù)律。

(LoE:C)25室性心律失常指南解讀7.2.SustainedMonomorphicVTClassIIa1.對穩(wěn)定的持續(xù)單形性室速，首選靜脈注射普魯卡因酰胺（或在某些歐洲國家首選阿嗎林）是合理的。

(LoE:B)2.對于持續(xù)單形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)定、電復(fù)律無效、或盡管已用了普魯卡因酰胺或其他藥物仍有復(fù)發(fā)的病人，靜脈注射胺碘酮是合理的。

(LoE:C)3.經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止室速可用于治療復(fù)律無效，或給予抗心律失常藥物或仍頻繁復(fù)發(fā)的持續(xù)單形性室速。(LoE:C)26室性心律失常指南解讀7.2.SustainedMonomorphicVTClassIIb對于穩(wěn)定的持續(xù)單形性室速特別是伴有急性心肌缺血或梗死的病人，首選靜脈注射利多卡因可能是合理的。(LoE:C)ClassIII鈣通道阻滯劑如維拉帕米和硫氮唑酮，不能用于原因未明的寬QRS心動過速，特別不能用于有心肌功能不全的病人。(LoE:C)27室性心律失常指南解讀7.3.RepetitiveMonomorphicVT反復(fù)性單形性室速的心電圖特征為在竇性心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏和突發(fā)的非持續(xù)性室速。雖然這種心律失常在多數(shù)時間都可見到，但典型的表現(xiàn)是在靜息時發(fā)生并可自行終止。一般見于特發(fā)性室速，最常見于右室流出道室速。28室性心律失常指南解讀7.3.RepetitiveMonomorphicVTClassIIa靜脈注射胺碘酮、B阻滯劑、和普魯卡因酰胺（或索他洛爾，或阿嗎林）對治療伴有冠心病的RMVT和特發(fā)性室速可能有效。(LoE:C)29室性心律失常指南解讀7.4.PolymorphicVTClassI1.多形性VT伴有血流動力學(xué)障礙，建議立即行直流電復(fù)律。

(LoE:B)2.靜脈注射B阻滯劑對多形性VT反復(fù)發(fā)作的病人有效，特別對疑有或不能排除缺血者。

(LoE:B)30室性心律失常指南解讀7.4.PolymorphicVTClassI3.在無先天性或獲得性LOTS有關(guān)的復(fù)極異常的情況下，靜脈注射負荷量胺碘酮對反復(fù)發(fā)作的多形性室速有效。

(LoE:C)4.當(dāng)心肌缺血不能除外是，應(yīng)該考慮對多形性室速患者行冠脈造影，酌情行血管重建術(shù)。

(LeoE:C)31室性心律失常指南解讀7.4.PolymorphicVTClassIIb靜脈注射利多卡因治療多形性室速可能有效，特別對伴有急性心肌梗死或缺血的病人。(LoE:C)32室性心律失常指南解讀7.5.TorsadesdePointesClassI1.建議停用任何“罪犯”藥物，并電介質(zhì)異常。

(LoE:A)2.對于由于心臟阻滯和癥狀性心動過緩所致扭轉(zhuǎn)室速的病人，建議行臨時和永久起搏。

(LoE:A)33室性心律失常指南解讀7.5.TorsadesdePointesClassIIa1.對長QT綜合征伴扭轉(zhuǎn)室速的病人，靜脈給予硫酸鎂是合理的。鎂劑對QT間期正常的病人療效欠佳。(LoE:B)2.對長間期依賴性扭轉(zhuǎn)室速復(fù)發(fā)的病人，行臨時和永久起搏是合理的。

(LoE:B)34室性心律失常指南解讀7.5.TorsadesdePointesClassIIb1.對扭轉(zhuǎn)室速的病人，可考慮將血鉀提高到4.5～5mmol/L。(LoEe:B)2.對長QT綜合征并扭轉(zhuǎn)室速的病人，可考慮靜脈注射利多卡因或口服慢心律。(LoE:C)36室性心律失常指南解讀7.6.IncessantVTClassI對急性心肌缺血所致的復(fù)發(fā)性或無休止性室速的病人，建議行血管重建術(shù)并給予B阻滯劑，繼之靜脈給予抗心律失常藥物，如普魯卡因酰胺或胺碘酮。(LoE:C)37室性心律失常指南解讀7.6.IncessantVTClassIIa處理頻繁復(fù)發(fā)或無休止性室速，靜脈注射胺碘酮或普魯卡因酰胺，繼之行室速的消融可能是有效的治療。(LoE:B)38室性心律失常指南解讀7.6.IncessantVTClassIIb1.對室速風(fēng)暴的病人，單獨或聯(lián)用胺碘酮和B阻滯劑可能是合理的。(LoE:C)2.對頻繁復(fù)發(fā)和無休止性室速的病人，可考慮行超速起搏和全身麻醉。(LoE:C)3.對某些頻繁復(fù)發(fā)和無休止性室速的病人，可考慮行Spinalcordmodulation.(LoE:C)39室性心律失常指南解讀8.VAANDSCDRELATEDTOSPECIFICPATHOLOGY8.1.LeftVentricularDysfunctionDuetoPriorMyocardialInfarction8.2.ValvularHeartDisease8.3.CongenitalHeartDisease8.4.MetabolicandInflammatoryConditions8.5.PericardialDiseases8.6.PulmonaryArterialHypertension8.7.TransientArrhythmiasofReversibleCause40室性心律失常指南解讀8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionICD應(yīng)用1.、估計患者在良好功能狀態(tài)下生存期>1年。2、已接受理想的長期藥物治療。3、評價LVEF和NYHA心功能分級4、冠脈血管重建術(shù)5、一級或二級預(yù)防SVD，一級預(yù)防強調(diào)心梗>40天。41室性心律失常指南解讀8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionICD應(yīng)用建議VF存活患者，不能行冠脈血管重建術(shù)、有明顯左室功能障礙。（Ⅰ類建議、LOEA)有左室功能障礙及有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT。（Ⅰ類建議、LOEA)LVEF≤30%～40%、NYHA心功能II或III級。（Ⅰ類建議、LOEA)LVEF≤30%～35%、NYHA心功能I級。（Ⅱa類建議、LOEB)復(fù)發(fā)性VT、心室功能正?；蚪咏?。（Ⅱa類建議、LOEB)42室性心律失常指南解讀8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionICD的輔助治療方法(Ⅱa類建議、LOEC)導(dǎo)管消融手術(shù)病灶切除藥物，如胺碘酮或索他洛爾43室性心律失常指南解讀8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionClassIIa（抗心律失常藥物）2.對心梗后左室功能不全伴室速相關(guān)癥狀，且對B阻滯劑無反應(yīng)的病人，胺碘酮聯(lián)用B阻滯劑可能為有效的治療方案。

(LoE:B)3.對于心梗后左室功能不全、且對B阻滯劑無反應(yīng)的病人，為緩解室速所致的癥狀給予索他洛爾是合理的治療方案。

(LoE:C)44室性心律失常指南解讀8.1.LVDysfunctionDueto

PriorMyocardialInfarctionCl