醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗科工作制度1、檢驗科應積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。2、檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。3、收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。4、要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結(jié)果應主動報告。5、特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。6、保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質(zhì)量。7、嚴格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗質(zhì)量。8、菌株、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。

二、輸血科工作制度1、需輸血的病員，由醫(yī)師逐項填寫輸血申請單，取受血者自凝血2~5ml送交血庫做血型交叉配血試驗，其標本試管應貼有標簽。如需大量用血或因科研需要用血，應提前兩天通知血庫準備（急癥例外）。收標本時要檢查標簽、血量、有無污染和溶血，凡不符合要求者，應退回科室重新抽血。2、接到輸血處方后，要仔細逐項查對輸血單與標本試管的姓名、科別、住院號、床號、血型是否相符，然后取同型庫血進行交叉配血試驗。對小兒科或血型有疑問者，要復查病員與獻血者雙側(cè)血型，再行交叉配血試驗，確保無誤。操作者必須執(zhí)行操作規(guī)程，不得有任何差錯。輸血單血型要填寫清楚，并簽全名。3、對已發(fā)出的軟包裝血或已開封的瓶血，一律不能退回血庫。如因特殊情況需輸異型血者，必須經(jīng)臨床主治醫(yī)師同意，輸血量不得超過600毫升。4、制備“A”型、“B”型標準血清時，應保證血清效價準確可靠，要經(jīng)常檢測標準血清有無污染、沉淀，及時離心、澄清，以防影響血型鑒定結(jié)果。5、發(fā)血后，病員與獻血員的配血標本應保存24小時，以備查對，單驗血型的病員，除病房外，均應由血庫人員采血鑒定，報告結(jié)果。血型鑒定應在當日完成。三、放射科工作制度1、各項X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。3、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。4、X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。5、借閱照片要嚴格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負責。院外借片應由醫(yī)務(wù)處批準，并履行手續(xù)，以保證歸還。6、嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。7、每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。8、X線診斷報告一般于次日發(fā)出，急重癥者當日盡快發(fā)出，X線報告力求文字簡練、通順、準確。9、認真做好X線防護，嚴格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進行健康檢查。10、注意用電安全，X線機應專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做好記錄。四、CT(MRI)室工作制度1、為確保CT(MRI)室安全，非本室人員不經(jīng)許可不得擅自進入CT(MRI)室。2、CT(MRI)為精密儀器，應保持室內(nèi)清潔和空氣凈化、恒溫、恒濕，確保CT(MRI)機正常運轉(zhuǎn)。進入CT(MRI)室后要隨手關(guān)門。3、為保持CT(MRI)室衛(wèi)生，不得在CT(MRI)室內(nèi)吸煙和隨地吐痰，不換CT(MRI)室內(nèi)拖鞋不準進入CT(MRI)室。4、上班時間不找人，不準在CT(MRI)室，工作間會客。5、非本室人員一律不準進入掃措間，以免影響工作。6、工作人員要端正服務(wù)態(tài)度，關(guān)心體貼病人，做到急癥病人優(yōu)先檢查，及時發(fā)出急癥報告。7、要經(jīng)常保持和臨床科室聯(lián)系，共同作好病人檢查前的準備工作，進一步提高診斷水平。8、工作人員要忠于職守，堅守崗位，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格交接班制度，認真填寫交接班記錄。五、放射線工作人員防護制度1、從事放射工作的人員應具備必要的防護知識，嚴格遵守操作規(guī)程，并采取適當?shù)姆雷o措施。2、要經(jīng)常檢查防護物的防護效能，各種放射源只能在國家規(guī)定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。3、放射專業(yè)工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發(fā)射線束之中，在不影響診療質(zhì)量的情況下，盡量縮短照射時間，設(shè)備允許時盡可能采取遙控和遠距離操作。4、從事放射工作的人員，應定期進行健康檢查，建立健康檔案。5、長期從事放射線工作人員，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和實際情況，給予30天放射假的保健待遇。六、功能科工作制度1、需做檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫檢查申請單，送功能科登記、預約，檢查前1天，通知有關(guān)科室和病員做好準備。檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。2、危重病員檢查，應有醫(yī)護人員陪同或到床旁檢查，需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。3、及時準確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。4、對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應遵守操作規(guī)程，定期維護和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。5、檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。七、病理科工作制度1、活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及病員姓名，連同申請單及時送病理科。2、送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。做快速冰凍切片時，一般應在前一日與病理科聯(lián)系。3、凡各科室需檢癌細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。4、病理切片編號應長期保存。有價值的病理標本要妥善保管?；顧z大體標本一般保存半年。尸檢大體標本一般保存數(shù)年，組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。5、活體組織檢查應于三日內(nèi)發(fā)出報告，冰凍切片隨時報告，均應留副頁存檔。6、院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證明經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準。7、尸檢按照《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。八、同位素科工作制度1、凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，并經(jīng)同位素科同意，方可辦理預約手續(xù)。2、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴大污染和差錯事故。

3、病員服用同位素前，應嚴格核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)服用。對應用不同同位素的病員。應分開病室。

4、檢查報告要隨檢隨報。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。

5、經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。

6、嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性同位素應有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內(nèi)。設(shè)立專用登記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問，應馬上報告科主任和院領(lǐng)導進行清查。7、同位素科必須有急救藥品、設(shè)備。醫(yī)師要掌握搶救技能。8、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進行妥善管理和處置。

9、按“放射保護規(guī)定”做好防護和保健工作。九、理療科工作制度1、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。

2、嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認真記錄。

3、理療工作人員應經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的住院病員，可到床邊會診及治療。

4、療程結(jié)束后，應及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

5、進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中病員不得觸摸機器。

6、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘的休息。

7、體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類。并對病員介紹治療作用及注意事項。十、針灸室工作制度1、嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。2、凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。3、采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。4、使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。5、經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。6、\t"/content/15/1001/23/_blank"針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。十一、供應室工作制度1、及時供應各科醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。2、在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準。3、供應手續(xù)：①在供應器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數(shù))，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。②凡不在供應器材范圍以內(nèi)，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。③各科室如需特殊器材，應預先通知供應室以便準備。④供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。⑤凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。⑥凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。4、對準備器材，敷料的要求：①所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。②金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。③各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。④玻璃器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴格滅菌。⑤刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。⑥橡皮用品應保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。⑦所有物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、編號，以便檢查。

⑧敷料需輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。5、消毒滅菌工作①根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。②采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。③拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子、穿工作服。④已滅菌物品和未滅菌的物品，應嚴格放置以免混淆。⑤凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水沸后放入煮10分鐘。⑥不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器消毒)。衛(wèi)生部十六項醫(yī)療核心制度目

錄首診負責制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級及分類管理與審批制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負責制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責任事件發(fā)生，特制定本制度:（一）因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實行首診負責，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運的應就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳亩ㄆ跈z查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。三級醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。（三）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。（五）查房內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病危”通知的病人，應自當天起連續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。（六）院領(lǐng)導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。分級護理制度（一）目的

分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎(chǔ)護理。（二）適用范圍1、特級護理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復雜的或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護理

病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3、二級護理病情基本穩(wěn)定者。4、三級護理病情穩(wěn)定者。

（三）主要護理要求1、特別護理要求（1）專人護理或轉(zhuǎn)入ICU。（2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。（3）嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。（4）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和專科護理，防止護理并發(fā)癥。2、一級護理要求（1）嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。（3）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。3、二級護理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。（2）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。4、三級護理要求（l）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1、級別（1）一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

（2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。（4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。2、護理質(zhì)量標準（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。（5）滿足進食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。術(shù)前討論制度（一）對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項、護理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進行討論，但不應遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導。危重病人搶救制度（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。（五）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。手術(shù)分級分類管理審批制度（一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準。醫(yī)療查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。（一）手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。（二）有關(guān)科室查對制度1、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。1、血庫查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。3、病理科查對制度（1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。4、放射線科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及\t"/content/15/1019/23/_blank"針灸室查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。6、特檢科室查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。7、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。病歷書寫制度（一）新入院的病員必須在24小時內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。（三）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。（四）手術(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（七）各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。（八）出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應簽全名。值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。（二）有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅

離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。臨床用血管理制度為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)［2002]187號文件精神，特制訂本制度：1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗

HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結(jié)果，或通知血庫。5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分5-10分。會診制度（一）凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同