醫(yī)院血液透析室各項規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

/血液透析室管理規(guī)范醫(yī)院血液透析中空氣栓塞的處理規(guī)范空氣栓塞是血液透析中少見但致命的并發(fā)癥。現(xiàn)代透析機(jī)器的空氣報警及氣泡捕獲設(shè)計,使此并發(fā)癥極少發(fā)生。在泵前存在負(fù)壓的管路部位,空氣仍有可能進(jìn)入血管。此外,穿刺和深靜脈插管操作時,亦可能使氣體進(jìn)入血管?？諝馑ㄈ陌Y狀取決于發(fā)生時病人體位和進(jìn)入氣體的容量。坐位患者,氣體可進(jìn)入腦血管,產(chǎn)生癲癇、意識喪失等精神癥狀。臥位或下肢和中心靜脈插管患者,氣體將進(jìn)入右心室,并與血混合后產(chǎn)生氣泡,阻塞肺動脈出口,導(dǎo)致憋氣、胸痛和心律失常。此并發(fā)癥常需緊急處理：1．立即夾閉透析管路,停止血泵。2．將病人置于頭低腳高位,并左側(cè)臥位,使氣體位于右心房。3．心肺支持,包括吸入高壓氧,采用面罩或氣管插管。4．若無高壓氧,可通過機(jī)械通氣吸入100％氧氣。5．如空氣量較多,可進(jìn)行右心房或右心室穿刺抽取氣體。血液透析中溶血處理規(guī)范長期血液透析患者的紅細(xì)胞壽命為正常人的1/2-1/3,但透析中溶血的發(fā)生往往與外界因素有關(guān)。透析血泵、纏繞的透析管路和血泵前動脈壓過高均可導(dǎo)致溶血。此外,透析用水中氯胺、銅、鋅和硝酸含量過高可引起溶血,用于透析器復(fù)用的化學(xué)物質(zhì)如甲醛、過氧化氫,亦與溶血有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析管路中大塊、透明狀血液,應(yīng)考慮急性溶血。1．立即停止透析,夾閉靜脈管路,丟棄管路中血液。吸氧。2．立即行全血細(xì)胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù),測定結(jié)合珠蛋白、乳酸脫氫酶<LDH>、高鐵血紅蛋白。3．及時糾正貧血,必要時可輸新鮮全血,將Hb提高至許可范圍3．檢測透析用水中氯胺、硝酸和重金屬含量。4．若為復(fù)用透析器,測定殘留消毒劑含量。5．因溶血常伴高鉀血癥,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀,避免發(fā)生高血鉀。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后,需重新開始透析。血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范肌肉痙攣在血液透析中較為常見,常發(fā)生于透析后半時段,多見于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等,可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命,但可嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和患者依從性。1．對透析間體重增長過多患者,盡量避免過度超濾,或增加透析液鈉濃度。2．透析前服用苯二氮卓類<如安定>和硫酸奎寧,可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3．鈣離子拮抗劑<如心痛定>可擴(kuò)張血管,緩解痙攣癥狀,但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4．透析前服用受體拮抗劑<如哌唑嗪>,可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5．有作者報道,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑<ACEI>可抑制血管緊張素II<ATII>介導(dǎo)的渴感,減少透析間期體重增加,從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。長期使用ACEI的作用尚需進(jìn)一步研究證實。6．發(fā)生肌肉痙攣時,可使用高張鹽水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血漿滲透壓,緩解癥狀。7．透析過程中活動肢體。8．補(bǔ)充L－卡尼叮。9．睡前服用維生素E。10．持續(xù)檢測血容量以調(diào)整超濾量。血液透析中癲癇的處理規(guī)范癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作,常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1．透析中癲癇發(fā)作時,首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢,并監(jiān)測生命體征。2．保護(hù)穿刺針,避免脫落引起大出血。回血。3．若血糖濃度低,予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。4．使用解痙藥。5．患者穩(wěn)定后,應(yīng)接受詳細(xì)檢查,明確癲癇發(fā)作原因。血液透析中失衡綜合征的處理規(guī)范血透中失衡綜合征的發(fā)生機(jī)理為腦水腫。常見于兒童和老年人者,及以前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。透析中溶質(zhì)清除過快,使腦細(xì)胞和血漿尿素氮濃度梯度增加,可引起腦細(xì)胞水腫。透析失衡綜合征癥狀多樣,可由較輕的頭痛、惡心、嘔吐,至嚴(yán)重的意識模糊、癲癇發(fā)作,甚至昏迷。1．對易發(fā)生失衡綜合征的患者,應(yīng)采取預(yù)防措施。2．剛剛進(jìn)入透析的嚴(yán)重尿毒癥患者,應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)透析。3．降低血流量,減慢透析速度。4．增加透析液滲透壓。5．采用血液濾過、腹膜透析和持續(xù)動靜脈血液濾過進(jìn)行透析。6．當(dāng)透析中發(fā)生失衡時,可靜脈滴注甘露醇。血液透析中發(fā)熱的處理規(guī)范直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見。一旦發(fā)生,應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者,透析用水的要求更為嚴(yán)格,否則,熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1．仔細(xì)體檢,除外其它引起發(fā)熱的原因<如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等>。2．留取透析器出口處透析液,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3．嚴(yán)格進(jìn)行水處理及消毒,保證透析用水治療。4．接受高流量和高效透析患者,使用超純水進(jìn)行透析。5．定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量。6．根據(jù)患者臨床病情,使用降溫治療。乙型肝炎病毒<HepatitisBvirus,HBV>標(biāo)記物陽性透析病人管理規(guī)范血液透析患者中乙肝發(fā)生率明顯高于正常人群。新感染患者在感染后8周可檢測到HBV表面抗原<HBsAg>,急性乙型肝炎及隨后6個月可檢測到HBV核心抗體<抗HBc>IgM型,若患者恢復(fù),則在2－3月血中HBsAg被清除,恢復(fù)期產(chǎn)生HBsAb。血透患者常呈慢性HBV感染,血清中HBsAg和HbcAb陽性。透析中心血透病人常通過以下途徑獲得HBV感染：1．穿刺<穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染>。2．通過粘膜或破損皮膚與感染物接觸。3．透析機(jī)器內(nèi)在感染：每次使用后未更換靜脈壓監(jiān)測器、靜脈壓隔離器或濾器<防止血液返流至靜脈壓監(jiān)測器>。推薦管理規(guī)范：1．預(yù)防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2．對所有患者和工作人員常規(guī)檢測HbsAg和抗HBs。3．對HbsAg陽性患者進(jìn)行分區(qū)分機(jī)器透析。4．透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。5．HbsAg陽性患者透析器盡量不復(fù)用,若復(fù)用,則應(yīng)在復(fù)用池中將其分開。6．常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。7．所有未感染HBV的患者和工作人員應(yīng)注射乙肝疫苗。丙型肝炎病毒<HepatitisCvirus,HCV>標(biāo)記物陽性透析病人管理規(guī)范HCV為RNA病毒?？笻CV為傳統(tǒng)檢測HCV感染的唯一血清學(xué)指標(biāo),感染后12－14周才能在血清中檢測到抗HCV。大部分患者<85%>呈HCV慢性感染,平均70％患者發(fā)生慢性肝病,大部分患者終身攜帶抗HCV。HCV主要經(jīng)過血液傳播。血透中心中病人傳染HCV的危險因素尚未明了,研究發(fā)現(xiàn),隨著透析時間延長,HCV感染的危險性增加。與HBV相比,感染血液中HCV滴度較低,其在外界環(huán)境中的存活能力亦不如HBV。但在血透中心中,血液傳播的潛在危險性較高,雖然HCV存活時間較短,但亦足以通過患者之間共用的物品進(jìn)行傳播。此外,大部分患者呈慢性持續(xù)感染,成為潛在傳染源。推薦管理規(guī)范：1．預(yù)防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2．對血透患者每月檢測肝功能。3．對長期輸血患者定期檢測抗HCV。4．有學(xué)者推薦應(yīng)對抗HCV陽性患者隔離透析。5．透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6．抗HCV陽性患者可復(fù)用透析器,應(yīng)在復(fù)用池中將其分開。7．常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。人類免疫缺陷病毒<Humanimmunodeficiencyvirus,HIV>感染透析病人管理規(guī)范1985至1995年,美國為HIV感染患者提供血透的透析中心從11％增加至39％,而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV的傳播主要為針刺意外。HIV病毒血癥的水平遠(yuǎn)較HBV為低,且HIV病毒在外界存活能力很低,因而,透析中心中常規(guī)的預(yù)防措施足以防止HIV的傳播。血液透析器技術(shù)性能要求理想透析器的要求：小分子和中分子尿毒癥毒素的高清除率；生命溶質(zhì)<如氨基酸、低分子蛋白>的丟失很少；足夠的超濾范圍；超濾率較低時,反超很少；血室容量低；透析器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)無毒、無凝血特性；沖洗特性好；可靠性高；費用低；有復(fù)用的潛在特性,且無副作用。以上許多要求存在相互聯(lián)系,如血室容量低,不但能增加溶質(zhì)的清除,亦可減少治療結(jié)束時沖洗透析器所需容量。但也有一些要求相互矛盾,如費用低與可靠性高。此外,有些要求難以達(dá)到,因透析膜為非選擇性,若中分子或大分子清除高,則不可避免地丟失蛋白和氨基酸。透析液成分及濃度的要求規(guī)范因技術(shù)條件限制,血液透析只能部分替代正常腎臟的功能,但亦足以維持尿毒癥患者生命。透析液在此過程中起到基本而重要的作用。標(biāo)準(zhǔn)透析液包括透析用水和透析液濃縮液。標(biāo)準(zhǔn)透析液成分和濃度如下表。成分碳酸透析液<mmol/l>醋酸透析液<mmol/l>鈉135-145132-145鉀0-40-4鈣鎂氯100-11599-110醋酸根2-431-45碳酸氫根30-40-葡萄糖0-5.50-11二氧化碳分壓<mmHg>40-110pH血液透析室醫(yī)院感染控制管理制度血液透析室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：1．設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。清潔區(qū)應(yīng)保持空氣清新,每日進(jìn)行有效的空氣消毒,空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)＜500cfu/c㎡。2．布局合理,設(shè)普通患者血液凈化間,感染患者血液凈化間。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。3．進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、戴帽子、口罩,嚴(yán)格洗手。4．工作人員定期體檢,操作時必須注意消毒隔離,加強(qiáng)個人防護(hù),必要時注射乙肝疫苗。5．應(yīng)對患者常規(guī)進(jìn)行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查。6．感染性疾病患者血液凈化在感染凈化間內(nèi)進(jìn)行,固定床位,專機(jī)透析,采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。護(hù)理人員相對固定。7．透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用,否則要重新預(yù)沖。8．重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限,超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9．嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。10．透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者,及時進(jìn)行血培養(yǎng),查找感染源,采取控制措施。血液透析室消毒隔離制度1．診療區(qū)域應(yīng)定時通風(fēng)換氣,每是二次進(jìn)行空氣消毒；地面及各種物體表面應(yīng)每天濕式清潔,遇污染時隨時清潔消毒。清潔用具應(yīng)及時清洗,懸掛晾干,定期消毒。2．患者床單、被套、枕套每周更換1-2次,枕芯、棉褥、床墊定期清潔消毒,被血液、體液污染時應(yīng)及時更換；禁止在診療區(qū)域清點更換下來的物品。3．病床應(yīng)濕式清掃,一床一套〔巾,用后清潔消毒。4．患者使用后的診療用品如體溫計等一用一清潔消毒。5．物品表面細(xì)菌數(shù)＜10cfu/c㎡。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。5．垃圾置塑料袋內(nèi),封閉運送。醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運,規(guī)范管理。遇停電等透析緊急中斷時的應(yīng)急預(yù)案1．向供電部門聯(lián)系2．透析器的透析液通道3．時間比較短,可用手動的方法旋轉(zhuǎn)血液泵,等待電力的恢復(fù),較長可用手動方法操作血液泵從體循環(huán)返回患者體內(nèi),但動、靜脈穿刺針要封管。如使用的藥物是肝至素,可1小時推注半量的肝素。4．動血液泵時,工作人員數(shù)要與患者相等。當(dāng)透析液供給停止時,需要考慮維持患者的體溫。透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度一、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控。1．電導(dǎo)率正常值約10us/cm。2．純水的PH值應(yīng)維持在5-7的正常范圍。3．細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次,要求細(xì)菌＜200Cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺透析面每年至少檢測1次。4．內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次,要求細(xì)菌數(shù)＜200Cfu/ml內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機(jī)每年至少檢測1次。5．化學(xué)污染物情況至少每年測定1次,軟水硬主及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次,參考20XX美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)。血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度〔mg/L污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度〔mg/L鈣2<0.1mEq/L>鋁0.01鎂4<0.3mEq/L>砷0.005鈉70<3.0mEq/L>鉛0.005鉀8<0.2mEq/L>銀0.005氟0.2鎘0.001氯〔自由態(tài)0.5鉻0.014氯胺0.1硒0.09硝酸鹽2.0汞0.0002硫酸鹽100.0銻0.006銅0.1鈹0.0004鋇0.1鉈0.002鋅0.1感染控制監(jiān)測<一>透析室物體表面和空氣監(jiān)測,每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測,保留原始記錄,建立登記表?！捕肝龌颊邆魅静〔≡⑸锉O(jiān)測1．對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測,對于HCV抗體陽性的患者,應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄,登記患者檢查結(jié)果。2．對長期透析的患者應(yīng)該每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。3．對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。4．如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性,應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢查。5．對于暴露于