老年外周動(dòng)脈病的診治進(jìn)展

關(guān)于老年外周動(dòng)脈病的診治進(jìn)展第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五整個(gè)動(dòng)脈樹都可能會(huì)發(fā)生血管疾病動(dòng)脈遍布人體各處，包括冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈(廣義上包括顱內(nèi)、內(nèi)臟器官、四肢動(dòng)脈)，這一性質(zhì)決定身體的任何區(qū)域都有發(fā)生血管疾病的可能動(dòng)脈病變的病理生理過程是多種多樣的，包括動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)，退化性疾病，增生性疾病，血管炎癥(動(dòng)脈炎)，原位血栓形成和血栓栓塞第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五如何理解周圍動(dòng)脈？周圍動(dòng)脈的概念變遷(Peripheralarterial)：2005年ACC/AHA*關(guān)于周圍動(dòng)脈疾病管理建議中定義周圍動(dòng)脈廣義上指除冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈，包括顱內(nèi)、內(nèi)臟器官、四肢動(dòng)脈1。2011年ESC*關(guān)于周圍動(dòng)脈疾病診治建議中定位周圍動(dòng)脈包括頸動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外部分)、脊椎動(dòng)脈、上肢、腸系膜、腎臟、下肢動(dòng)脈2。2012年老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議定義周圍動(dòng)脈為除冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的動(dòng)脈3。HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-e654.2.TheTaskForceontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArteryDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal.2011:32:2851-2906.3.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五周圍動(dòng)脈疾病(PAD)的定義周圍動(dòng)脈疾病(Peripheralarterialdisease,PAD)：通常指除冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的動(dòng)脈疾病，包括動(dòng)脈狹窄、閉塞及動(dòng)脈瘤1。周圍動(dòng)脈疾病(PAD)的病理生理過程最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化2，還包括退化性病變，增生性病變，血管炎癥(動(dòng)脈炎)，原位血栓形成和血栓栓塞1。1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.2.TheTaskForceontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArteryDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal.2011:32:2851-2906.3.HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-e654.第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五臨床常見與PAD相關(guān)的名詞或術(shù)語周圍動(dòng)脈閉塞性疾病(Peripheralarterialocclusivedisease,PAOD)是PAD的病變之一，臨床上主要以動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥(Atherosclerosicobliterans，ASO)，血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)，動(dòng)脈血栓形成等疾病為代表1動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥(Atherosclerosicobliterans，ASO)是一種全身性疾病，可以發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，但以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng)脈最為多見。發(fā)病年齡多在45歲之后

。常以下肢ASO為代表2四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(extremityatheroscleroticdisease)指四肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，使四肢出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病包括下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)和上肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(upperextremityarterydisease,UEAD)31.蔣米爾等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2010;17(7):641-644.2.劉勇等.中國心血管病研究雜.2004;2(5):386-388.3.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈硬化疾病—世界上首位死亡原因動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)

(x106)Murrayetal.Lancet2007;349:1269-1276.0246810121416第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD流行病學(xué)調(diào)查DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004Jan;172(1):95-105.美國PAD(ABI＜0.9)發(fā)生率(%)德國一項(xiàng)多中心、大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)來自344位全科醫(yī)生的≥65歲的患者進(jìn)行ABI檢查N=6880第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD和其他疾病5年死亡率的比較AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures–1997.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.RiesLAGetal.SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.15182838860102030405060708090100乳腺癌何杰金病PAD結(jié)腸/直腸癌肺癌患者（％）第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五很多常見疾病均伴發(fā)PAD1/41/61/14PAD診斷率(%)DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004Jan;172(1):95-105.張煜亞等.周圍動(dòng)脈硬化性疾病與腦卒中及冠心病的相關(guān)性.中華醫(yī)學(xué)雜志.2009;89(1):29-32.

ABI＜0.9患者比例(%)國外數(shù)據(jù)國內(nèi)數(shù)據(jù)第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD是冠心病等危癥PAD的危害不僅局限于下肢第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五周圍動(dòng)脈疾病(PAD)與冠心病

同是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病在不同部位的表現(xiàn)1大多數(shù)醫(yī)生過去都認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化集中在冠狀動(dòng)脈，然而動(dòng)脈粥樣硬化也是肢體活動(dòng)受限和不能愈合潰瘍的原因11.CreagerMA,etal.VascularMedicine.2009;112.冠心病下肢動(dòng)脈閉塞癥第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五諾新康?全面保護(hù)心臟和血管動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血心室重構(gòu)抗氧化抗炎調(diào)脂擴(kuò)血管改善血流變抑制心肌成纖維細(xì)胞增殖抑制心肌細(xì)胞肥大第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五諸多動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素均可誘發(fā)PADLancet.2013Oct19;382(9901):1329-40.每增加10歲HR1.39HR1.47HR1.68當(dāng)前吸煙：HR2.09之前吸煙：HR1.87HR1.16HR1.22第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五AS進(jìn)展期斑塊破裂心絞痛間歇性跛行斑塊形成無臨床特征心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重的下肢缺血PAD與冠心病發(fā)病機(jī)制一致第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五2001年指南首次明確指出：PAD是冠心病等危癥美國膽固醇教育計(jì)劃(NationalCholesterolEducationProgram，NCEP)有關(guān)高膽固醇檢測、評(píng)估和治療報(bào)告成人治療組第3次指南(adulttreatmentpanelⅢ，ATPⅢ)于2001年首次正式提出：冠心病等危癥包括：A：其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病1)周圍動(dòng)脈疾病(PAD)2)頸動(dòng)脈疾病3)腹主動(dòng)脈瘤(AAA)B：糖尿病C：存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486–2497.第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五國內(nèi)PAD診斷率不足2%選取北京、上海、長沙、廣東、內(nèi)蒙古和新疆地區(qū)的社區(qū)自然人群21539例作為研究對(duì)象，≥18歲，ABI≤0.9診斷為PAD。在PAD患者中，1.38％有PAD診斷史。僅1.38%王勇等.中華心血管病雜志.2009;37(12):1127-1131.第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD發(fā)病隱襲，臨床診療中常被忽視所有PAD患者中78%是無癥狀的1無癥狀有癥狀已知存在PAD的患者僅一半采取治療措施2抗血小板治療率(%)1.HenriEJHStoffers,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;25(2):282-290.2.GILLIANCLENG,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;25(6):1172-1181.第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD主要兩方面表現(xiàn)：

下肢癥狀和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加JAmCollCardiol.2010Dec14;56(25):2147-81.PAD跛行和非典型疼痛導(dǎo)致健康水平和生活質(zhì)量下降心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率增加第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五27.8%的PAD患者同時(shí)患有腦血管病或冠狀血管病張煜亞等.周圍動(dòng)脈硬化性疾病與腦卒中及冠心病的相關(guān)性.中華醫(yī)學(xué)雜志.2009;89(1):29-32.

共入選患者389例，包括心臟內(nèi)外科132例，神經(jīng)內(nèi)科124例，血管科133例，所有患者的基礎(chǔ)病因均為動(dòng)脈硬化閉塞癥。27.8%的PAD患者同時(shí)患有腦血管病或冠狀血管病腦血管病冠狀血管病外周動(dòng)脈疾病第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

即使是無癥狀PAD也顯著增加患者全因死亡率LengG,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;25(6):1172-1181.一項(xiàng)隊(duì)列研究，隨機(jī)對(duì)1592例55-75歲普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者隨訪超過5年，觀察有/無癥狀的PAD在普通人群中發(fā)生率，同時(shí)觀察心血管事件和死亡與PAD之間的關(guān)系第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五國外關(guān)于PAD診治指南在不斷更新完善美國心臟病學(xué)會(huì)美國心臟協(xié)會(huì)2005年管理PAD指南美國心臟協(xié)會(huì)美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)2011年更新05年P(guān)AD指南2011年診治PAD指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五國內(nèi)PAD專家建議2012年更新2012年P(guān)AD共識(shí)更新2007年LEAD診治共識(shí)綜合國際最新指南建議根據(jù)中國PAD診治現(xiàn)狀在07年LEAD診治專家共識(shí)基礎(chǔ)上加入U(xiǎn)EAD診治建議迄今中國最新、最完善、最權(quán)威第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(extremityatheroscleroticdisease)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)（2007年）上肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(upperextremityarterydisease,UEAD)1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五LEAD典型癥狀類型部分下肢周圍動(dòng)脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，但有下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)：1.站立平衡能力減弱；2.由坐姿起立的時(shí)間延長；3.步行速度減緩，步行距離縮短無癥狀性LEAD下肢疼痛特點(diǎn)：1.步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛；2.疼痛持續(xù)存在，知道患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為“行走-疼痛-休息-緩解”重復(fù)規(guī)律；3.病變?cè)街兀呔嚯x變短間歇性跛行由動(dòng)脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛(靜息疼痛)、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。嚴(yán)重肢體缺血(CLI)在動(dòng)脈硬化狹窄的基礎(chǔ)上合并血栓形成導(dǎo)致，表現(xiàn)為急性疼痛、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。急性肢體缺血(ALI)第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五UEAD的癥狀臨床表現(xiàn)最常見左鎖骨下動(dòng)脈，無脈癥鎖骨下動(dòng)脈竊血癥(上肢動(dòng)脈缺血：疼痛、麻痹；椎基底動(dòng)脈供血不足：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、復(fù)視、暈厥、乏力、頭暈、惡心、嘔吐等)癥狀明顯患者僅占15%，從無癥狀到出現(xiàn)明顯癥狀大多在2-5年第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD的自然病程ExpertOpinPharmacother.2009Jul;10(10):1571-86.第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五LEAD診斷流程圖一、可疑LEAD患者及PAD高危人群二、詢問病史或問卷調(diào)查、體格檢查三、靜息時(shí)ABI測定ABI＞1.40(異常)ABI

0.91-1.40(臨界或正常)ABI≤0.90(異常)四-1、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后測定ABI四-2、二維及多普勒超聲檢查正常異?；顒?dòng)后ABI下降20%診斷LEAD運(yùn)動(dòng)后ABI正常不診斷LEAD五、進(jìn)一步證實(shí)LEAD診斷評(píng)估病變部位及嚴(yán)重程度尋找引起下肢癥狀的其他原因不診斷LEAD1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、識(shí)別高危人群高危因素調(diào)整后OR(95%CI)高齡2.0目前吸煙4.23高血壓1.75高膽固醇血癥1.67糖尿病2.08冠心病病史2.03任何心血管疾病病史2.25MeijerWT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.1998;18:185-192.SelvinE,etal.Circulation.2004;110:738-743.GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal.2003;24:1601-1610.第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、體格檢查一般體征：四肢血壓不一致；下肢皮膚和趾甲顏色改變；萎縮性改變；缺血性潰瘍患肢體位改變實(shí)驗(yàn)：患肢抬高60°，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將患肢下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞1s，表淺靜脈充盈時(shí)間＞15s，也提示動(dòng)脈閉塞股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，兩雙側(cè)肢體搏動(dòng)有差別病變血管近端雜音：頸股腘動(dòng)脈可聞及收縮期雜音1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五健康人也會(huì)存在1～2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長而更為常見；連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；有時(shí)休息時(shí)無雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。病變血管近端雜音：第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五三、測定靜息時(shí)踝肱指數(shù)

(ankle-brachialindex，ABI)踝肱指數(shù)(ABI)是一種簡便、無創(chuàng)、廉價(jià)、有效的檢查方法。為PAD提供了客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，近年來越來越受關(guān)注2。同血管造影相比，ABI的敏感性為95%，特異性為100%2。第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五ABI測定方法ABI測定方法：用袖帶血壓計(jì)分別測定雙側(cè)踝動(dòng)脈和雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，將二者進(jìn)行比較踝動(dòng)脈收縮壓測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第1次搏動(dòng)為踝動(dòng)脈收縮壓右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓左踝收縮壓右趾收縮壓左趾收縮壓HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-e654.第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五ABI診斷標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)ABI=ABI計(jì)算方法右踝收縮壓高值雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI=左踝收縮壓高值雙上肢收縮壓高值A(chǔ)BI診斷標(biāo)準(zhǔn)≤0.900.91-0.991.00-1.40＞1.4異常臨界正常值血管嚴(yán)重鈣化或彈性減低1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五測定ABI的意義1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.判斷從心臟到踝部之間是否存在嚴(yán)重循環(huán)阻塞性疾病對(duì)阻塞嚴(yán)重程度提供初步評(píng)估的依據(jù)有助于鑒別診斷，如患者存在其他原因引起的下肢疼痛，ABI可以正?；蝓撞縿?dòng)脈壓力或癥狀不符可用于預(yù)測肢體存活程度、傷口愈合情況和患者生存率可用于檢測無癥狀肢體的血管病變第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五ABI0.91-1.40(臨界或正常)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后測定ABI可以合理地對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜作平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)6分鐘步行試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于靜息ABI正常值或臨界值的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行評(píng)估LEAD患者的下肢血流動(dòng)力學(xué)變化，為病變程度提供客觀證據(jù)和對(duì)治療的反應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)安全性和個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案靜息ABI為0.90以上，運(yùn)動(dòng)后1minABI下降20%可診斷LEAD結(jié)果判斷第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五ABI＞1.40(異常)

四、二維及多普勒超聲檢查影像學(xué)檢查監(jiān)測靜脈旁路行股-腘動(dòng)脈和股-脛-足動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者用于選擇適合進(jìn)行血管內(nèi)介入治療和外科旁路手術(shù)的患者幫助選擇外科手術(shù)吻合部位評(píng)估經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)后的血管通暢情況可診斷LEAD患者的病變部位和明顯的狹窄對(duì)磁共振血管成像(MRA)有禁忌的患者腎功能不全和高齡的患者使用受限診斷LEAD病變部位和狹窄程度選擇血管內(nèi)介入治療的病例選擇適合外科旁路術(shù)的LEAD患者和外科吻合部位用于LEAD患者血運(yùn)重建術(shù)后的檢測行血運(yùn)重建的LEAD患者需進(jìn)行主動(dòng)脈及其分支DAS檢查用于CTA仍未能明確診斷而臨床上有明顯動(dòng)脈缺血癥狀的患者二維及多普勒超聲CT血管成像(CTA)磁共振血管成像(MRA)動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影(DSA)1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

用于脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化患者,要求使用小袖帶。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因?yàn)殚L期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動(dòng)脈端，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動(dòng)為趾動(dòng)脈收縮壓。TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動(dòng)脈壓小于20mmHg）見于靜息疼患者。趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）：第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五脈搏容積描記是根據(jù)脈搏幅度和波形判定動(dòng)脈血流情況。可以分段描記大腿、小腿、踝和足部脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。血管功能檢查第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五重視PAD的篩查與診治對(duì)于以下PAD高?；颊邞?yīng)進(jìn)行ABI檢測＜50歲，糖尿病患者或存在其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(吸煙，血脂異常，高血壓，高同型半胱氨酸血癥)50-69歲具有吸煙史或糖尿病史≥70歲腿部勞累癥狀(提示跛行)或缺血性靜息痛或傷口不愈合下肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常已知冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或腎動(dòng)脈粥樣硬化/content.aspx?id=35548&search=pad第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五五、LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn)LEAD有下肢缺血癥狀或體征股動(dòng)脈聞及雜音足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失靜息ABI≤0.90，或運(yùn)動(dòng)后ABI下降20%超聲多普勒檢查和其他影像學(xué)顯示下肢動(dòng)脈硬化性狹窄或閉塞性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)急性肢體缺血(ALI)在動(dòng)脈硬化狹窄的基礎(chǔ)上合并血栓形成有提示肢體缺血的5P表現(xiàn)——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(Pain、Paresthesias、Pulselessness、Pallor)1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五國家衛(wèi)生部強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷下肢ASO的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡大于40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失ABI≤0.90影像學(xué)檢查證據(jù)：彩色超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前四條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度，確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療妨方案時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)一步行MRA、CTA、DSA等檢查。第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五LEAD鑒別診斷LEAD鑒別診斷急性動(dòng)脈栓塞血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成其他疾病1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五LEAD嚴(yán)重程度分期Fontaine法Rutherford法分期臨床表現(xiàn)分期類別臨床表現(xiàn)Ⅰ無癥狀00無癥狀Ⅱa輕微跛行Ⅰ1輕微跛行Ⅱb中至重度跛行Ⅰ2中度跛行Ⅰ3重度跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅱ4缺血性靜息痛Ⅳ潰瘍或壞疽Ⅲ5輕度組織喪失Ⅳ6潰瘍或壞疽1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五LEAD處理原則阻止血栓蔓延阻止惡化性缺血減輕缺血疼痛治療神經(jīng)缺血性潰瘍及并發(fā)癥保存肢體提高生活質(zhì)量延長壽命控制危險(xiǎn)因素密切追隨觀察綜合抗動(dòng)脈硬化治療緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)能力首選藥物治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉無癥狀性LEADCLI間歇性跛行ALILEAD處理原則1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2012》寫作組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(2):121-131.第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五TASCII推薦PAD治療目標(biāo)JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.PAD治療有兩個(gè)目標(biāo)：近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五對(duì)于高危人群，建議追問病史：行走受限、間歇性跛行、靜息缺血性疼痛和;建議進(jìn)行體格檢查和/或測量ABI，并積極給予綜合干預(yù)以有效降低MI、中風(fēng)及死亡危險(xiǎn)的發(fā)生。依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)指南予以戒煙、降脂、治療糖尿病及高血壓。無癥狀LEAD患者有指證應(yīng)用抗血小板治療，降低發(fā)生心血管缺血事件的危險(xiǎn)。LEAD的危險(xiǎn)人群若ABI在正常范圍，行運(yùn)動(dòng)ABI檢查或下肢動(dòng)脈超聲多普勒檢查;若ABI>1.40，測定ABI、記錄脈搏容積或下肢動(dòng)脈超聲多普勒有助于診斷。為降低無癥狀LEAD患者的心血管危險(xiǎn)性，可考慮予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。無癥狀性LEAD第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)進(jìn)行血管檢查：包括靜息ABI,如靜息ABI正常，檢查運(yùn)動(dòng)后ABI。運(yùn)動(dòng)后ABI正?；颊咭话悴灰诵袆?dòng)脈影像學(xué)檢查血管重建術(shù)的評(píng)估：有明顯的下肢功能受損而沒有限制運(yùn)動(dòng)的其他疾病存在（如心絞痛、心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，或外科手術(shù)后的活動(dòng)受限），血管重建能夠改善患者癥狀。下述患者可以選擇血管內(nèi)治療或外科手術(shù)治療：（a）肢體鍛煉聯(lián)合藥物治療效果不佳；（b）已經(jīng)接受了充分的控制危險(xiǎn)因素及抗血小板治療；（c）存在明顯的功能障礙，不能完成正常工作（d）病變解剖適于血管重建，危險(xiǎn)性低，即刻與長期的成功率高。間歇跛行患者的處理原則第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五立即評(píng)估增加截肢風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行治療。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)治療CLI患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估。有皮膚潰瘍和下肢感染癥狀患者應(yīng)立即應(yīng)用抗生素系統(tǒng)治療并應(yīng)同時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。有急性肢體缺血跡象且存在CLI高危因素（糖尿病、神經(jīng)疾病、慢性腎功能衰竭或感染）的患者應(yīng)立即請(qǐng)血管專家評(píng)估治療。嚴(yán)重肢體缺血（CLI）患者的處理原則第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管內(nèi)抗凝治療，標(biāo)準(zhǔn)的方法是靜注普通肝素。立即評(píng)估ALI患者動(dòng)脈閉塞的解剖部位和程度，對(duì)于可挽救的肢體應(yīng)立即急診血管重建（介入或外科手術(shù)）治療。不可挽救的肢體壞死不考慮血運(yùn)重建，應(yīng)評(píng)估血管閉塞的解剖部位或行血管內(nèi)（如溶栓）治療。出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重感染，不能控制的靜息痛或廣泛肢體組織壞死，應(yīng)行踝部以上截肢（大截肢）手術(shù)。急性肢體缺血（ALI）患者的處理原則第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五PAD的治療方案中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013,32(2):121-131.老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議介紹基本知識(shí)解釋治療重要性告之心血管疾病危險(xiǎn)大戒煙控制體重調(diào)節(jié)血脂平板運(yùn)動(dòng)或走步每次30分鐘每周3次干燥、保暖、防外傷合適的鞋襪溫水洗腳控制血壓調(diào)節(jié)血脂控制糖尿病阿司匹林氯吡格雷西洛他唑沙格雷酯己酮可可堿阿加曲班草酸萘呋胺前列腺素類尿激酶、鏈激酶等活血化瘀中藥經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶拴術(shù)經(jīng)皮血栓去除術(shù)經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)支架植入術(shù)支架一移植物植入術(shù)斑塊消蝕術(shù)血管旁路移植術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合治療第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療在PAD治療中占據(jù)重要地位輕癥患者藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板、擴(kuò)張血管、改善側(cè)支循環(huán)為主手術(shù)患者藥物治療是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。在圍手術(shù)期和術(shù)后均需進(jìn)行藥物治療中國實(shí)用外科雜志.2008;28(11):923-924.EurHeartJ.2011Nov;32(22):2851-906.無法進(jìn)行手術(shù)患者藥物治療是無法進(jìn)行手術(shù)患者的唯一治療方法第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五LEAD(/UEAD)的藥物治療藥物類別藥物種類藥物作用控制危險(xiǎn)因素高選擇性β受體阻滯劑/ACEI控制血壓，減少血管發(fā)生心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)口服他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，LDL-C≤2.0mmol/L控制糖尿病藥血糖＜6.1mmol/L，糖化蛋白＜7.5%抗血小板藥物阿司匹林/氯吡格雷減少癥狀性LEAD心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)改善肢體缺血藥物西洛他唑抗血小板作用，改善癥狀，增加步行距離靜脈應(yīng)用前列腺素E17-28天可減輕缺血性疼痛，有助于CLI患者潰瘍的愈合口服前列環(huán)素類似物(貝前列素鈉)改善癥狀(抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、增加步行距離、改善ABI、改善間歇性跛行癥狀、抗動(dòng)脈硬化、減少心腦血管疾病發(fā)生)沙格雷酯改善癥狀己酮可可堿改善CLI癥狀，增加間歇性跛行患者最大行走距離凝血酶抑制劑阿加曲班改善四治潰瘍、靜息痛及冷感癥狀，尚需更多臨床證據(jù)草酸萘呋胺增加間歇性跛行患者無痛行走距離并改善生活質(zhì)量尿激酶、鏈激酶、阿替普酶用于ALI的經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療活血化瘀中藥改善缺血癥狀第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五諾新康?全面保護(hù)心臟和血管動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血心室重構(gòu)抗氧化抗炎調(diào)脂擴(kuò)血管改善血流變抑制心肌成纖維細(xì)胞增殖抑制心肌細(xì)胞肥大第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五諾新康?全面保護(hù)心臟和血管諾新康是從傳統(tǒng)中藥丹參中提取分離得到單體化藥。具有活血化瘀的功效，能靶向性激活eNOs,起到擴(kuò)血管的作用，安全有效地改善缺血癥狀。同時(shí)諾新康還能β受體阻滯劑聯(lián)用，減少血管發(fā)生心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五抗缺血藥物+諾新康：安全增效