無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用2

無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前1頁，總共73頁。優(yōu)選無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用當(dāng)前2頁，總共73頁。主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥實(shí)施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的常見誤區(qū)當(dāng)前3頁，總共73頁。機(jī)械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（習(xí)稱呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣、改善氧合、減少呼吸功消耗的一種治療方法。機(jī)械通氣的實(shí)施方法主要有無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。機(jī)械通氣的定義當(dāng)前4頁，總共73頁。機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣高頻通氣正壓通氣負(fù)壓通氣單水平雙水平ＣＰＡＰＡＵＴＯ－ＣＰＡＰＢＩＰＡＰＡＵＴＯ－ＢＩＰＡＰ分類當(dāng)前5頁，總共73頁。無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。CPAP只設(shè)定持續(xù)氣道內(nèi)正壓，BiPAP同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和呼氣正壓水平（EPAP）BiPAP的實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）當(dāng)前6頁，總共73頁。NIPPV的原理自主呼吸觸發(fā)的前提下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為施以一定程度的氣道正壓，以達(dá)到：1.

降低患者呼吸功；2.

防止氣道萎陷，擴(kuò)張上氣道；3.增加功能殘氣量；4.改善肺順應(yīng)性；5.

長期應(yīng)用提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸調(diào)節(jié)功能。當(dāng)前7頁，總共73頁。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用中相互補(bǔ)充而不是相互代替無創(chuàng)通氣為單純氧療與有創(chuàng)通氣之間的“過渡性”輔助通氣方式當(dāng)前8頁，總共73頁。NIPPV的臨床治療益處當(dāng)前9頁，總共73頁。NIPPV的主要優(yōu)勢非創(chuàng)傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）發(fā)生保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管機(jī)率治療時(shí)痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī)輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)訓(xùn)練，縮短插管時(shí)間當(dāng)前10頁，總共73頁。無創(chuàng)通氣的適用的場合急診科ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）家庭、社區(qū)圍手術(shù)期（外科麻醉）康復(fù)治療NIPPV當(dāng)前11頁，總共73頁。主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥

實(shí)施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的常見誤區(qū)當(dāng)前12頁，總共73頁。NIPPV的適應(yīng)癥1.

輕中度呼吸衰竭患者；2.

有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動；（2）血?dú)猱惓＃踦H值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3.主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，也可用于輔助早期撤機(jī)當(dāng)前13頁，總共73頁。無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質(zhì)纖維化NIPPV當(dāng)前14頁，總共73頁。NIPPV的禁忌癥絕對禁忌癥

相對禁忌癥

心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不穩(wěn)定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）頸部、面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形嚴(yán)重的低氧血癥（PaCO2>45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）消化道大出血或腸梗阻未引流的氣胸大咯血近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術(shù)，尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者不合作嚴(yán)重肥胖、上氣道阻塞當(dāng)前15頁，總共73頁。主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥實(shí)施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的常見誤區(qū)當(dāng)前16頁，總共73頁。NIPPV的實(shí)施步驟第一步：病人的教育第二步：試用和適應(yīng)連接方法第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)第四步：監(jiān)測和療效評估當(dāng)前17頁，總共73頁。必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講明接受無創(chuàng)通氣的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）平靜放松呼吸，由病人帶動并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長時(shí)間屏氣面罩時(shí)盡量不用口吸鼻罩時(shí)要閉口呼吸行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長時(shí)間行無創(chuàng)通氣，但不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰第一步：病人的教育當(dāng)前18頁，總共73頁。第二步：試用和適應(yīng)連接方法體位：坐位或半臥位（30°-45°）當(dāng)前19頁，總共73頁。無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩口鼻罩鼻囊管接口器全面罩頭盔第二步：試用和適應(yīng)連接方法當(dāng)前20頁，總共73頁。鼻罩口鼻罩&全面罩鼻枕鼻罩：當(dāng)病人初次壓力滴定及使用呼吸機(jī)時(shí)，鼻罩為佩戴及使用的最初選擇鼻枕輕重量，最小接觸面積適用于面部支撐結(jié)構(gòu)特殊及幽閉恐懼的病人使用，但對于壓力敏感型病人并不是最好的選擇口鼻罩適用于鼻腔堵塞&口鼻干燥&口漏氣的病人，但由于口鼻罩表面覆蓋面積較大，有時(shí)易因漏氣原因造成壓力的流失，有些病人易感到幽閉恐懼全臉面罩可有效解決由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮膚損傷及眼鼻部漏氣嚴(yán)重情況21不同類型適用范圍當(dāng)前21頁，總共73頁?？诒钦直钦炙狼惠^大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰、老年、無牙患者建議使用口鼻罩死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用當(dāng)前22頁，總共73頁。鼻枕當(dāng)前23頁，總共73頁?？诤疆?dāng)前24頁，總共73頁。全面罩頭盔式當(dāng)前25頁，總共73頁。OSA首先鼻罩鼻塞、張口呼吸者選擇口鼻罩兒童、幽閉恐懼者選擇鼻枕COPD首選口鼻罩I型呼吸衰竭急性呼衰首選口鼻罩，慢性呼衰首選鼻罩II型呼吸衰竭、CO2潴留首選口鼻罩不同疾病患者面罩選擇當(dāng)前26頁，總共73頁。頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽八角頭帶一次性頭帶當(dāng)前27頁，總共73頁。為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣下頜帶當(dāng)前28頁，總共73頁。面罩孔徑設(shè)計(jì)漏氣孔防窒息閥供氧接口鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時(shí)可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力當(dāng)前29頁，總共73頁。--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭當(dāng)前30頁，總共73頁。一次性漏氣接頭PEV（平臺）呼氣閥靜音漏氣接頭漏氣接頭對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的！當(dāng)前31頁，總共73頁。漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加!當(dāng)前32頁，總共73頁。平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min當(dāng)前33頁，總共73頁。漏氣量大小一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV（平臺）呼氣閥的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳當(dāng)前34頁，總共73頁。頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量當(dāng)前35頁，總共73頁。第二步：試用和適應(yīng)連接方法總結(jié)體位：坐位或半臥位（30°-45°），保持上氣道通暢檢查呼吸機(jī)及管路連接是否正常選擇合適的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等開機(jī)，初始模式及參數(shù)設(shè)置：IPAP：8－12cmH2O，EPAP：最低位置，吸氧狀態(tài)下（氧流量5L/min左右）佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法當(dāng)前36頁，總共73頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV:輔助壓力控制模式第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前37頁，總共73頁。什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人壓力時(shí)間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式當(dāng)前38頁，總共73頁。什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt當(dāng)前39頁，總共73頁。什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt當(dāng)前40頁，總共73頁。什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tP當(dāng)前41頁，總共73頁。NPPV常用參數(shù)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時(shí)間（RiseTime）吸氣時(shí)間/吸呼時(shí)間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前42頁，總共73頁。吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前43頁，總共73頁。呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前44頁，總共73頁。壓力上升時(shí)間（RiseTime）觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，可使病人獲得最佳舒適度，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時(shí)間有助于減少病人的呼吸作功

壓力上升的時(shí)間通常為0.1stRiseTime第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前45頁，總共73頁。初始參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時(shí)間：0.1秒吸氣時(shí)間：秒備用呼吸頻率：10-12次/分5-20分鐘第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前46頁，總共73頁。NIPPV的常用通氣參數(shù)參考值潮氣量（VT）5～10ml/kg呼吸頻率（RR）16～30bpm吸氣時(shí)間（Ti）0.8-1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣末正壓持續(xù)氣道內(nèi)正壓4～5cmH2O或更高（Ⅰ型呼衰）6～14cmH2O第三步：模式和參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)前47頁，總共73頁。NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms吸氣時(shí)間：秒備用呼吸頻率：12-15次/分當(dāng)前48頁，總共73頁。NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms吸氣時(shí)間：秒備用呼吸頻率：12-15次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時(shí)間：50-100ms吸氣時(shí)間：秒備用呼吸頻率：12-18次/分當(dāng)前49頁，總共73頁。心源性肺水腫

50有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：100-200ms吸氣時(shí)間：秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O當(dāng)前50頁，總共73頁。主要監(jiān)測指標(biāo)：主觀反應(yīng)主要生命體征（Bp,HR,P)

RR呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌運(yùn)動是否減輕呼吸生理指標(biāo)（血氧飽合度，潮氣量，動脈血?dú)獾龋┟嬲智闆r（舒適度及漏氣情況）有無并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）第四步：監(jiān)測和療效評估當(dāng)前51頁，總共73頁。療效判斷經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標(biāo)明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時(shí)好轉(zhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時(shí)后應(yīng)全面評估患者的一般狀況及動脈血?dú)饨Y(jié)果。第四步：監(jiān)測和療效評估當(dāng)前52頁，總共73頁。NIPPV的成功指征病人感覺舒適，同步滿意潮氣量增加呼吸頻率下降心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機(jī)1～2小時(shí)后，PaCO2改善當(dāng)前53頁，總共73頁。治療的時(shí)間和療程尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應(yīng)用。如果如有夜間低氧及低通氣者，建議長期家庭應(yīng)用當(dāng)前54頁，總共73頁。NIPPV的臨床應(yīng)用策略積極的常規(guī)治療NIPPV有創(chuàng)機(jī)械通氣常規(guī)撤機(jī)NIPPV輔助撤機(jī)NIPPV撤機(jī)1～2h后如無改善：PaCO2下降<16%pH<7.30PaO2≤40mmHg）有效無效無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4當(dāng)前55頁，總共73頁。主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥實(shí)施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的幾個誤區(qū)當(dāng)前56頁，總共73頁。呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中的常見問題當(dāng)前57頁，總共73頁。呼吸困難癥狀加重

原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸

解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP仔細(xì)查體排除禁忌癥當(dāng)前58頁，總共73頁。同步不良

原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機(jī)器故障

解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修當(dāng)前59頁，總共73頁。低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰，加強(qiáng)抗感染調(diào)整合適的漏氣量延長治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施當(dāng)前60頁，總共73頁。CO2潴留改善不明顯

原因：漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？

解決方法：適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療當(dāng)前61頁，總共73頁。

常見并發(fā)癥及處理方法恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等）口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力，避免吸氣壓＞25cmH2O，少說話，避免碳酸飲料攝入，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。誤吸：體位，避免進(jìn)食過飽窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水，濕化液當(dāng)前62頁，總共73頁。排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。

常見并發(fā)癥及處理方法當(dāng)前63頁，總共73頁。主要內(nèi)容相關(guān)定義適應(yīng)癥和禁忌癥實(shí)施步驟常見問題和不良反應(yīng)處理無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的幾個誤區(qū)當(dāng)前64頁，總共73頁。

誤區(qū)一

先開機(jī)，后帶面罩當(dāng)前65頁，總共73頁。

X先開機(jī)，后帶面罩

正確的順序是：面罩與管路脫開，吸氧管連接面罩，在吸氧同時(shí)單獨(dú)帶好面罩，接管路后馬上開機(jī)依據(jù)無創(chuàng)呼吸機(jī)原理可以知道：開機(jī)空吹，會使機(jī)器計(jì)算的呼吸基線嚴(yán)重飄移。當(dāng)患者帶機(jī)呼吸時(shí)，短時(shí)間內(nèi)會因基線偏移太大，造成嚴(yán)重不同步，使患者無法忍受不要在開機(jī)漏氣的情況下佩戴