護(hù)理急性心肌梗死講課

護(hù)理急性心肌梗死講課急性心肌梗死

2概述急性心肌梗死（）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來，隨著對(duì)病理生理的進(jìn)一步了解，把分型為非段抬高型心梗（）和段抬高型心梗（）。兩類在病理上不同，因此治療也不同3定義是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死段抬高的形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致4九十年代初發(fā)病率為千分之，并呈快速增長趨勢(shì)，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。發(fā)病率5住院死亡率建立前為.建立后惡性心率失常得到控制，降致.用β受體阻滯劑后為.溶栓治療降至急診降至以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在左右。6主要死亡原因7發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死8.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。

.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。

.重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。誘因9（）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。病理10（）右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。病理11（）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死，左冠脈優(yōu)勢(shì)者可引起下壁梗死。病理12（）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗死。病理13.心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后—分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系病理14外膜

脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂浸潤的部位15外膜

脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊16診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估17目標(biāo)急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在內(nèi)完成臨床檢查,描記導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)導(dǎo)聯(lián)加～、～)*對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后內(nèi)開始溶栓治療或內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)()。18臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān).先兆：—病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯19.癥狀（）胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。臨床表現(xiàn)20放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)21疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。臨床表現(xiàn)22（）全身癥狀（）心律失常：起病—周內(nèi)，以室性心律失常最多見（）低血壓和心源性休克（）心力衰竭臨床表現(xiàn)23.體征（）心臟體征：（）血壓：（）也可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。臨床表現(xiàn)24實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖血清心肌酶和肌鈣蛋白核素心肌顯像25診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)診斷，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖不確定，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（和）和心肌酶學(xué)的變化和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無段改變，可診為非段抬高型心梗鑒別非段抬高型心梗（）和段抬高型心梗（）非常重要，主張盡早通過藥物溶栓或緊急血運(yùn)重建；不主張藥物溶栓26.心電圖：特征性改變

（）病理性波

（）段抬高呈弓背向上型

（）波倒置27心電圖表現(xiàn)段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)段抬高≥或其他導(dǎo)聯(lián)(除外)段抬高≥段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)段抬高≥其他導(dǎo)聯(lián)(除外)段抬高≥需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。28心電圖表現(xiàn)段抬高2930

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖31心電圖表現(xiàn)病理性波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的波病理性波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥振幅≥32病理性波33波倒置34定位診斷35定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性波下壁——ⅡⅢ側(cè)壁——Ⅰ前壁——－前間壁——廣泛前壁—－正后壁——右室——3637前間壁心梗38前壁心梗39廣泛前壁、高側(cè)壁心梗40下壁心梗41下壁、右室心梗42后壁心梗43前壁非波心梗44一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉血清心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白肌酸激酶同功酶肌鈣蛋白血清心肌酶含量增高肌酸激酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查45.血清心肌酶和肌鈣蛋白46診斷標(biāo)準(zhǔn)波：符合以下兩項(xiàng)可確診。典型的持續(xù)性心絞痛典型的心肌梗死特征性心電圖及演變過程典型的心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變和肌鈣蛋白陽性47新的診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（、)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷）新出現(xiàn)的病理性波）動(dòng)態(tài)改變）典型胸痛癥狀）心臟冠脈介入治療后48.非波：符合以下項(xiàng)。

持續(xù)性心絞痛超過分鐘。

相臨部位導(dǎo)聯(lián)段明顯壓低或段明顯抬高，波倒置超過小時(shí)，并有逐步恢復(fù)的演變過程。

血清心肌酶超過倍正常值或肌鈣蛋白陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)4950急性段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn).臨床發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛>分，含服硝酸甘油（）不緩解.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖段抬高≥.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶、同工酶、心肌特異的肌鈣蛋白和、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始51急性心肌梗死最新定義

心肌梗死新定義

按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。52分為如下型:Ⅰ型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。Ⅲ型：有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和缺血改變或。Ⅳ型：相關(guān)心肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物>倍，或較基線升高以上。Ⅳ型：支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高Ⅴ型:：相關(guān)心肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物>倍，或①新出現(xiàn)的病理性波或；②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常心肌梗死新定義53鑒別診斷：

心絞痛

急性心包炎

急性肺栓塞

主動(dòng)脈夾層

急腹癥（）疼痛持續(xù)多為至分鐘，小于分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（）心電圖呈一過性缺血表現(xiàn)（）血清心肌酶活性基本正常。（）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音（）心電圖除外，廣泛導(dǎo)聯(lián)段呈弓背向下的段抬高、波倒置、波低電壓、無病理性波（）心臟超可發(fā)現(xiàn)心包積液（）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（）線、超聲波及檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。54治療治療原則院前治療急性期治療遠(yuǎn)期治療5556院前急救）最短時(shí)間內(nèi)了解生命體征，以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖)就地休息，評(píng)價(jià)病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院）立即舌下含服硝酸甘油～，必要時(shí)每分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜、心率＜次分或＞次分時(shí)不用））對(duì)段抬高的患者，應(yīng)在分鐘內(nèi)收?。ü谛牟≈匕Y監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在分鐘內(nèi)開始行急診治療57住院后一般治療）休息：完全臥床休息至少，尤其在發(fā)病后內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動(dòng)。）吸氧：）監(jiān)測：在入院后的～天內(nèi)，每天記錄、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)）鎮(zhèn)靜、止痛：疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡～肌注或靜推，或杜冷丁～加異丙嗪肌注。）飲食和通便：前天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢58段抬高的的治療段抬高的形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合；②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)段抬高＞，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③起病＜小時(shí)；或～小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且抬高導(dǎo)聯(lián)有波者；④高危，就診時(shí)＞和(或)＞，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接(指南類建議)。起病時(shí)間＞ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有段壓低者不主張溶栓治療59非段抬高的的治療非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化60纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可61首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＞分鐘62首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＜分鐘●所致高危因素心原性休克分級(jí)≥級(jí)●纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過小時(shí)●的診斷可疑636465靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便再通率－％殘余狹窄明顯再堵塞率－％顱內(nèi)出血發(fā)生率－％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接分鐘轉(zhuǎn)院病人分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較66溶栓治療類抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高以上），時(shí)間<小時(shí)，年齡<歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示的病史。類抬高，年齡>歲。類抬高，時(shí)間～小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>和舒張壓>伴高危。類抬高，時(shí)間>小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有壓低。67溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（～周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（～）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（～周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性或較長時(shí)間（>）的或外科大手術(shù)（<周）。不能壓迫的血管穿刺（<周）。近期（～周）臟器出血。曾使用（尤其在天～年）鏈激酶阿可尼普酶或曾對(duì)其過敏。妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史68溶栓劑的使用方法尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，萬于內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射～，每ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日次。鏈激酶或重組鏈激酶：萬于ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射～，每ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日次。重組組織型纖溶酶原激活劑()：首先靜脈注射，繼之在內(nèi)靜脈滴注(不超過)，再在內(nèi)靜脈滴注(不超過)〔方案〕；或靜脈注射，在內(nèi)靜脈滴注〔方案〕。給藥前靜脈注射肝素，繼之以的速率靜脈滴注。69溶栓治療有許多限制在全部患者中大約僅有／適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后分鐘通暢率最多達(dá)到，達(dá)到級(jí)血流者至多％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約％缺血復(fù)發(fā)；且％發(fā)生顱內(nèi)出血。70抗血小板治療）阿司匹林：懷疑但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服，以后每日維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以長期應(yīng)用。）受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐行g(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑，然后，療程個(gè)月71預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，維持小時(shí)。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用胺碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險(xiǎn)，住院期間應(yīng)予注意預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即及加入葡萄糖溶液靜滴,每日次②美托洛爾③④積極溶栓,止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療72惡性心律失常：凡是引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、加重心肌缺血的惡性心律失常應(yīng)及時(shí)治療。*室性心動(dòng)過速：利多卡因治療，可用乙胺碘呋酮。利多卡因.分.73*當(dāng)室性心動(dòng)過速心率＞次分或收縮壓＜時(shí)，需同步直流電復(fù)律。*室顫或持續(xù)性、多形性室性心動(dòng)過速應(yīng)立即電除顫。74室上性快速心律失常陣發(fā)房顫或室上陣速可用西地蘭或心律平（心衰時(shí)不宜使用）。胺碘酮可減少心律失常死亡率，但不降低總死亡率目前并不推薦常規(guī)應(yīng)用75過緩性心律失常*嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，＜次分；房室傳導(dǎo)阻滯伴心動(dòng)過緩，首選阿托品：.并靜脈滴注，使心率達(dá)次分。*無效者、二度二型和三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏＞、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯須臨時(shí)心臟起搏治療。*嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯可加用地塞米松治療天。76治療和預(yù)防休克休克多在后數(shù)小時(shí)至周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心梗易發(fā)生，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治療方法為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等時(shí)，血壓維持在左右即可，只要尿量不少，無中樞缺氧表象，不必升壓。血壓偏低有利于減輕心臟后負(fù)荷77抗缺血藥物的應(yīng)用硝酸酯類藥物：對(duì)縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義β受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低，盡早長期應(yīng)用，小劑量開始，長期維持：其療效存在爭議。目前認(rèn)為短效的不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及，也不