考研筆記-內(nèi)科學(xué)

考研筆記-內(nèi)科學(xué)

?呼吸系統(tǒng)疾病

?COPD

?發(fā)展

?中性粒細(xì)胞的活簡(jiǎn)口聚集

?COPD炎癥過(guò)程的重要環(huán)節(jié)

?小氣道

?閉合容積T動(dòng)態(tài)順應(yīng)性1靜態(tài)T

?大氣道

?最大通氣量1

?破壞肺泡壁

?V/Q失調(diào)

?指標(biāo)

?FEVi/FVC<70%

?哮喘：在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，若FEV1較用藥前增加12%,且絕對(duì)值增加200ml.

?出現(xiàn)持續(xù)的氣流受限也不一定是COPD:支擴(kuò)、纖維化嚴(yán)重的肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、

彌漫性細(xì)支氣管炎

?FEVi%預(yù)計(jì)值

?輕度280%

?中度250%

?重度230%

?RV/TLC>40%

?肺氣腫

?去年22次急性發(fā)作或21次需住院治療的急性發(fā)作

?局?風(fēng)險(xiǎn)

?癥狀

?觸覺(jué)語(yǔ)顫1

?肩胛間區(qū)、左右胸骨旁1和2肋間最強(qiáng)

?呼吸音減

?指肺泡呼吸音

?并發(fā)癥

?導(dǎo)致慢性呼衰、肺心病最常見(jiàn)的病因

?約占80%

?治療

?藥物治療

?治療原則

?低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少者（活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難）

?短效”-R激動(dòng)劑（沙丁胺醇）

?短效抗膽堿藥（異丙托漠錢）

?否則

?

?長(zhǎng)效再激動(dòng)劑（美沙特羅）

?長(zhǎng)效抗膽堿藥（曝托濕鐵）

?同）風(fēng)險(xiǎn)者

?吸入型糖皮質(zhì)激素

?布地奈德、福莫特羅

?痰不易咳出

?祛痰藥

?氨溪索

?乙酰半胱氨酸、竣甲司坦

?還可降低部分病人急性加重的風(fēng)險(xiǎn)

?急性加重

?抗生素和短效類支氣管舒張藥

?禁用中樞性鎮(zhèn)咳劑

?嗎啡

?推薦家庭氧療（LTOT）

?指征

?PaO2455mmHg或SaO2<88%，伴或不伴CO?潴留

?PaO255-60mmHg或SaO2<89%，伴有肺動(dòng)脈高壓、右心衰或紅細(xì)胞增多（HCT

>0.55）

?持續(xù)低流量吸氧

?氧流量l-2L/min、氧濃度<35%（氧濃度=21+4x氧流量）

?吸氧時(shí)間>15h

?以使PaO2>60,SaO2>90

?支氣管哮喘

?威里

?氣道的慢性炎癥是本質(zhì)

?與氣道高反應(yīng)性（AHR）有關(guān)

?AHR作用下發(fā)生氣道重構(gòu)

?指標(biāo)

?支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

?吸入舒張劑（沙丁胺醇、特布他林），F(xiàn)EV1增加212%,絕對(duì)值2200ml

?支氣管激發(fā)試驗(yàn)

?吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）,FEV1下降220%

?近用于哮喘緩解期、FEV1%預(yù)計(jì)值>70%的患者

?呼氣峰流速很EF）及變異率220%

?也提示氣道狹窄可逆

?癥狀

?可出現(xiàn)三凹征

?干羅音

?持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

?部位易變換，與咳嗽關(guān)系不明顯

?鑒別診斷

?支氣管哮喘

?氨茶堿、解痙劑

?禁用嗎啡

?心源性哮喘

?混合性呼吸困難

?氨茶堿、洋地黃

?禁用腎上腺素

?治療

?緩解性藥物

?短效區(qū)受體激動(dòng)劑（首選）

?沙丁胺醇、特布他林

?全身用GC.

?GC是治療哮喘最有效的藥物

?氫化可的松

?地塞米松是長(zhǎng)效激素不用

?短效茶堿

?抑制磷酸二酯酶提高CAMP

?短效膽堿

?異丙托漠鍍

?控制性藥物

無(wú)膽堿類藥物

?吸入型GC

?布地奈德

?長(zhǎng)效仿激動(dòng)劑

?茶堿緩釋劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉

?酮替芬

?恢復(fù)%受體數(shù)量

?目前可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物是

?吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)、白三烯調(diào)節(jié)劑

?呼酸時(shí)，PH<7.2、合并代酸時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)堿

?機(jī)械通氣

?呼吸肌疲勞、PaCO2245mmHg、意識(shí)障礙、藥物治療無(wú)效

?支氣管擴(kuò)張

?癥狀

?咳大量膿痰

?是引起咯血的首要原因

《診斷學(xué)》二狹時(shí)支氣管靜脈破裂，長(zhǎng)期靜脈壁增厚咯血減少.結(jié)核：痰中帶血：CAP滲

透壓增高。中等咯血：侵犯小血管。大咯血：空洞內(nèi)的動(dòng)脈瘤破裂

?支擴(kuò)1/2患者咯血

?肺結(jié)核1/3患者咯血

?咯血量

?少量＜100ml/d

?中量Q00~500ml/d）

?大量（＞500ml/d或一次100~500ml）

?干性支擴(kuò)咯血是唯一癥狀

?支擴(kuò)好發(fā)于左下葉支氣管

?干性支擴(kuò)病變?cè)谏先~支氣管

繼發(fā)于肺結(jié)核時(shí)好發(fā)于上葉尖后段

?固定而持久的濕羅音

?檢查

?X線首選

?柱狀擴(kuò)張雙軌征；囊狀擴(kuò)張卷發(fā)征

?HRCT確診

?肺炎

?病因

?CAP

?肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒

?HAP

?鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金葡菌

?檢查

?明確有無(wú)肺炎

?首選X線一進(jìn)一步CT

?確定病原體方法

?痰液檢直

?最常用

?經(jīng)皮細(xì)針吸檢

?最有價(jià)值

?胸水培養(yǎng)

?真菌感染的診斷價(jià)值最大

?支原體：首選血清抗體、次選冷凝集試驗(yàn)

?重癥肺炎

?需要有創(chuàng)通氣

?感染性休克需要血管收縮劑治療

?經(jīng)驗(yàn)性用藥

?青壯年、或無(wú)基礎(chǔ)疾病CAP

?首選

?青霉素T弋頭抱

?耐藥

?喋諾酮

?老年人、有基礎(chǔ)疾病、或住院的CAP

?嚏諾酮、二三代頭抱、陽(yáng)內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑

?HAP

?瞳諾酮、二三代頭泡、3內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑

?各論

6.細(xì)菖性肺炎的特點(diǎn)總結(jié)如下“(?>*??).

肺炎徒球菌肺炎克雷伯桿菌軍團(tuán)倒金藺南

澳液鐵筋色科紅色膠凍狀最少膿痰帶血

體征青年人受涼老年人謝酒、腦卒中后誤吸急性起痢急性起就

寒戰(zhàn)高熊、單純皰殛塞故高型、全身衰弱頭痛、肌痛寒故高熱

空洞幾乎不形成助形成不易形成多個(gè)、易變

X線實(shí)變影蜂窩狀陰影F葉避片狀陰影...多個(gè)空洞

》有易變性

支氣管充氣征葉間裂下眩

W9KG氨基H背類

首選過(guò)敏用嘎諾煙類耐藥第用碳青毒烯類無(wú)效用嘖諾?次許毒素G

多重耐藥菌用萬(wàn)古毒素/

7、同質(zhì)性肺炎的特點(diǎn)總結(jié)如下表，

支原體肺炎強(qiáng)毒性肺炎

季節(jié)秋冬，丁五冬春

X?禽

起梆緩

R66

特點(diǎn)肺外表現(xiàn)(頭痛)多財(cái)WBC正常或偏低

分對(duì)癥治療

首選

共同點(diǎn)K及肺間質(zhì),痍救龍>,癥狀與輕微肺部體征不相稱,兒虐、雷少年多見(jiàn)

-------------------------

ii*:交*?*■母津*史時(shí)臉樂(lè)表現(xiàn).X我檢娶為杭叔.如酒城

aa什*別.vina大、起扁收怎：而支朦體驊炎的發(fā)痛與冷枝小、起痛

?肺炎鏈球菌

?首選青霉素G

?過(guò)敏或耐藥

?一諾酮類或頭抱曲松

?金葡菌

?首選苯陛西林、頭抱味辛

?支原體

?薄片狀陰影

?衣原體

?起病較緩，養(yǎng)動(dòng)物史、瞼結(jié)膜充血

?病毒性

?痰少、白細(xì)胞正常或偏低，可伴高熱

?2歲以下兒童+嚴(yán)重喘憋+三凹征=呼吸道合胞病毒感染

?磨玻璃狀陰影

?過(guò)敏曲市炎

?T淋巴細(xì)胞增高為主

?多數(shù)為抑制性T細(xì)胞（CD8,）

?故CD4+/CD8,常小于1

?肺泡蛋白沉積

?牛乳狀

?嗜酸性粒細(xì)胞曲市炎

?最常發(fā)生于中年女性

?外周血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多

?主要采用糖皮質(zhì)激素治療

?肺膿腫

?感染途徑

?吸入性（最常見(jiàn)）

?「飲酒、腦卒中后發(fā)熱」考慮吸入性K膿腫、肺炎克雷伯桿菌

?厭氧菌

?好發(fā)于右肺

?血源性

?金匍菌

?雙肺外野

?仰臥位時(shí)：好發(fā)于下葉背段、上葉后段

★《病理學(xué)》部位大葉性肺炎：?jiǎn)蝹?cè)肺下葉小葉性肺炎：雙肺下葉內(nèi)中帶支擴(kuò)：

左肺下葉（干性支擴(kuò)：左肺上葉）肺結(jié)核：上葉尖后段、下葉背段、下葉后基底段結(jié)

核瘤：肺上葉肺出血性梗死：肺下葉特發(fā)性肺纖維化：雙肺胸膜下、基底部

?繼發(fā)性

?癥狀

?急性起病

?與支擴(kuò)相鑒別

?咳大量膿臭痰

?約1/3患者咯血

?支擴(kuò)1/2

?肺結(jié)核1/3

?痰液靜置后分3層

?支擴(kuò)4層

?語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、異常支氣管肺泡呼吸音

?X線見(jiàn)空洞

《病理學(xué)》肺膿腫：壁光滑有液氣平肺結(jié)核：壁厚無(wú)液氣平肺癌：壁厚凹凸不平，常有

液氣平肺囊腫：無(wú)臨床表現(xiàn)大葉性肺炎：假空洞征

?治療

?

?金葡菌：首選青霉素

?厭氧菌：首選青霉素加用甲硝嚶

?阿米巴：首選甲硝嚶

?療程6~8周，直到X線上膿腔及周圍炎癥消失

?手術(shù)指征

?病程23個(gè)月

?膿腔＞5cm

?大咯血、膿胸經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效

?伴有支氣管胸膜瘦者

?支氣管阻塞限制了氣道引流（如肺癌）

?肺結(jié)核

?成分

?磷脂與結(jié)核結(jié)節(jié)形成有關(guān)

?多糖與免疫反應(yīng)有關(guān)

?蠟質(zhì)、蛋白質(zhì)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)

?蠟質(zhì)引起干酪樣壞死、空洞形成

?蛋白質(zhì)引起皮膚紅斑、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性

?癥狀

?高熱

?說(shuō)明結(jié)核毒血癥狀嚴(yán)重

?此時(shí)加用糖皮質(zhì)激素

?必須在抗結(jié)核藥的情況下使用

?咯血1/3

?垂體后葉素

?高血壓、冠心病、心衰、孕婦禁用

?繼發(fā)型肺結(jié)核類型

?非活動(dòng)性：局灶勖市結(jié)核——增生

?增生

?活動(dòng)性：浸潤(rùn)勖市結(jié)核—滲出

?最常見(jiàn)、云霧狀

?開(kāi)放性：空洞型肺結(jié)核—增生

?傳染性、厚壁空洞+肺門抬高+垂柳樣肺紋理+廣泛纖維化+肺心病

?干酪樣肺炎—變質(zhì)

?最嚴(yán)重、壞死

?結(jié)核球/瘤——增生

?增生、不是I中瘤

?結(jié)核性胸膜炎

?干性-t曾生、濕性-滲出

?檢查

?首選X線胸片，可進(jìn)一步CT

?上葉、多形性改變、樹(shù)芽征、鈣化、衛(wèi)星灶

?確診首選痰找結(jié)核桿菌

?5000~10000個(gè)/ml

?確診金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)核桿菌培養(yǎng)

?需2~8周

?PPD只用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病

?血象大致正常或只有輕度升高

?菌陰曲市結(jié)核

?3次痰涂片、1次痰培養(yǎng)均為陰性

?依靠典型臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)確診

?治療

?一線藥物

?異煙財(cái)(H)

?抑制DNA合成

?周圍神經(jīng)炎(需加用VitB，、肝損害

?利福平(R)

抗結(jié)核治療后出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶上升可加用保肝藥繼續(xù)用藥若出現(xiàn)黃疸需立即停利福

平若ALT升高3倍以上需立即停利福平和異煙脫

?抑制mRNA合成

?過(guò)敏反應(yīng)、肝功損害

?鏈霉素(S)

?抑制蛋白質(zhì)合成

?僅在細(xì)胞外發(fā)揮作用

?腎毒性、耳毒性

?叱嗪酰胺(Z)

?抑制細(xì)菌(叱嗪酸)

?僅在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用

?圖尿酸血癥

?乙胺丁醇(E)

?抑制RNA合成

?抑菌劑

?球后視神經(jīng)炎

?治療原則(短程療法)

?初治

?每日用藥方案

?2HRZE/4HR

?間歇用藥方案

?2H3R3Z3E3/4H3R3

?復(fù)治

?先做藥敏

?敏感

?2HRZSE/6-10HRE

?若鞏固期治療4個(gè)月未轉(zhuǎn)陰，需繼續(xù)延長(zhǎng)6-10個(gè)月

?不敏感

?耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）

?嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原來(lái)的失敗方案中

?盡可能選用新一代隆諾酮類藥（如莫西沙星、左氧氟沙星）

?不使用交叉耐藥的藥物

?二線敏感藥（至少4種）

?喋諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星）、異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、卡那霉素、

阿米卡星

?藥物治療劑量依照體重決定

?治療方案含強(qiáng)化期（注射劑使用）、繼續(xù)期（注射劑停用）兩個(gè)階段

?強(qiáng)化期9-12個(gè)月，總療程220個(gè)月

?以痰培養(yǎng)監(jiān)測(cè)治療效果

?結(jié)核球靠近胸壁可手術(shù)切除

?預(yù)防性抗結(jié)核治療

?未經(jīng)治療的肺部硬結(jié)纖維灶

?與涂陽(yáng)肺結(jié)核病人密切接觸者、兒童青少年P(guān)PD試驗(yàn)硬結(jié)直徑215mm

?硅肺、HIV感染者、糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良者、吸毒者

?肺外結(jié)核

?結(jié)核性腹膜炎

?腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延、揉面感

?結(jié)核性腦膜炎

?腦底池

.腎結(jié)核

?慢性膀胱刺激征、腎自截、IVU

?生殖系統(tǒng)結(jié)核

?男性繼發(fā)于腎結(jié)核、女性好發(fā)于輸卵管

?骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

?脊柱，椎體破壞+椎間隙狹窄+腰大肌冷膿腫

?肺癌

?病因

?小細(xì)胞肺癌

?c-myc

?肺腺癌

?k-ras

?兩種肺癌均存在癌基因p53失活

?威里

?組織學(xué)分類

?腺癌

?瘢痕癌

?細(xì)支氣管肺泡壁（肺泡細(xì)胞癌）

?肺炎樣外觀

?分化最好

?多呈彌漫型

?來(lái)源于嗜銀細(xì)胞

?小細(xì)胞癌

?對(duì)放化療尤其化療敏感

?大細(xì)胞癌

?易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移

?類癌

?惡性度最低

?隱曲市癌

?痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?早期肺癌

■

?中央型早期肺癌

?僅局限于管壁內(nèi)，未侵犯肺實(shí)質(zhì)

?周圍型早期肺癌

?結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，直徑<2cm

?發(fā)生在段或遠(yuǎn)端支氣管

?無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?TNM分期

?癥狀

?咳嗽（最常見(jiàn)）

?咯血（中央型肺癌居多）

?檢查

?X線

?倒S征

?右上葉中央型肺癌

?穿刺活檢合并針吸細(xì)胞學(xué)檢查

?彌補(bǔ)了活檢夾不到粘膜下病變所致的漏診

?PET檢查

?肺癌定性診斷和分期最好、最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查

?肺癌對(duì)葡萄糖高攝取

?低劑量CT

?發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有效的方法

?治療

?小細(xì)胞肺癌首選化療，其次放療

?放療敏感性小細(xì)胞>鱗癌〉腺癌

?非小細(xì)胞肺癌

?1期、11期、部分IHA期(T3N1M0)首選手術(shù)

?有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)術(shù)前需要放化療

?大部分術(shù)后均需放化療

?輔助化療4個(gè)周期

?系統(tǒng)化療6個(gè)周期

?生物靶向治療針對(duì)特異基因異常(EGFR、VEGF、ALK)

?對(duì)腺癌療效好

?間質(zhì)留市疾病

?特發(fā)性肺纖維化

?杵狀指

《診斷學(xué)》★杵狀指：特發(fā)性肺纖維化、支擴(kuò)、慢性肺膿腫、膿胸、肺癌亞心炎、感染性

心肌炎、紫組型先^病炎癥性腸病、肝硬化

?急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)

?過(guò)去或現(xiàn)在診斷為IPF

?一個(gè)月內(nèi)發(fā)生無(wú)法解釋的呼吸困難加重

?低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損

?新出現(xiàn)的肺泡浸潤(rùn)影

?排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等

?治療

?最有效的方法.是肺移植

?部分患者可考慮使用N-乙酰半胱氨酸

?能在一定程度上減慢肺功能的惡化

?不推薦應(yīng)用GC

?僅在病情急性加重時(shí)可用大劑量糖皮質(zhì)激素治療

?抗生素對(duì)本病治療無(wú)意義

?結(jié)節(jié)病

?非干酪性肉芽腫

?干酪性肉芽腫僅結(jié)核

?主要沿淋巴管分布

?癥狀

?急性

?雙肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑

?亞急性/慢性

?胸內(nèi)結(jié)節(jié)病是肺部表現(xiàn)

?胸外結(jié)節(jié)病

?淋巴結(jié)腫大、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、眼葡萄膜炎、高鈣血癥等

?檢查

?首選X線

?分期

?0期無(wú)異常X線表現(xiàn)

?I期雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大

?n期雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大并有肺部浸潤(rùn)影

?in期肺部有浸潤(rùn)影

?iv期肺纖維化、蜂窩肺、肺氣腫等

?確診活檢

?限制性通氣功能障礙

?1/3患者同時(shí)有氣流受限

?反映結(jié)節(jié)病活動(dòng)

?血清ACE、SIL-2R、血鈣增高、巨噬細(xì)胞攝取Ca增加

?治療

?無(wú)癥狀、肺功能正?；蜉p微異常的LILin期無(wú)需治療

?有癥狀首選GC

?療程6~24個(gè)月

.每3~6個(gè)月隨訪，至少3年

?肺栓塞

?癥狀

?胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征

?檢查

?血漿D-二聚體

?<500ug/L排除診斷

?敏感性高、特異性差

?CTPA首選

?放射性核素肺通氣/血流灌注掃描

?血?dú)夥治?/p>

?過(guò)度通氣

?治療

?抗凝（最基礎(chǔ)）、溶栓（最重要）、手術(shù)（補(bǔ)救）

?所有患者均需抗凝

?肝素或華法林（華法林起效慢需與肝素重疊5天以上使用）

?危險(xiǎn)因素短期可消除（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)）：3~6個(gè)月

?栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例：6~12個(gè)月

?復(fù)發(fā)、危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者：212個(gè)月

?

?血壓正常、右心功能正常的低?；颊?/p>

?僅需抗凝

?血壓正常、右心不全暫無(wú)定論

?低血壓、右心功能不全

?先溶栓，再抗凝

?溶栓時(shí)間窗14天以內(nèi)

?，攤?cè)芩〞r(shí)間窗12~24h以內(nèi)

?肺心病

?病因

?肺栓塞、COPD、脊柱側(cè)凸

?病理變化

?肺泡間隔毛細(xì)血管數(shù)量減少

?無(wú)肌型細(xì)動(dòng)脈硬化

?肌型小動(dòng)脈中膜增厚

?小動(dòng)脈炎

?小動(dòng)脈纖維增生

?小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

?缺氧致血管痙攣和重構(gòu)

?癥狀

?P2亢進(jìn)、Ortner綜合征

?右心衰竭代償期

?三尖瓣收縮期雜音

?相對(duì)關(guān)閉不全

?劍突下心臟收縮期搏動(dòng)

★各種異常搏動(dòng)：右頸部抬舉：主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血胸骨上窩

抬舉：升主動(dòng)脈瘤、梅毒性心血管病劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)：COPD引起的肺源性心臟病（吸

氣時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)）、腹主動(dòng)脈瘤（吸氣時(shí)搏動(dòng)減弱）心底部抬舉：肺動(dòng)脈高壓擴(kuò)張、年輕人

情緒激動(dòng)時(shí)、主動(dòng)脈高壓擴(kuò)張心尖部抬舉：左心室擴(kuò)大肥厚

?頸靜脈充盈

?右心衰竭失代償期

?三尖瓣舒張期雜音

?反流量過(guò)多導(dǎo)致的相對(duì)狹窄

?肝頸靜脈反流征陽(yáng)性

?最有價(jià)值

?肝大、腹水

?右心奔馬律

?檢查

?肺動(dòng)脈高壓

?右下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑215mm、血管橫徑/氣管橫徑21.07

?肺動(dòng)脈段明顯突出：高度23mm

?中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周肺血管纖細(xì)的「殘根征」

?右心室肥大

?肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室前壁肌層厚度＞5mm

?右心室流出道內(nèi)徑230mm、右心室220mm

?左右心室內(nèi)徑比＜2、右室流出道/左房＞1.4

?電軸右偏、心臟重度順鐘向轉(zhuǎn)位（可有負(fù)性心尖搏動(dòng)）

?RVl+SV5＞1.05mv

?V1-V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)酹以陳舊心喉的QS波

?繼發(fā)右心房擴(kuò)大

?可有肺型P波（高尖P波20.25mv）、可有右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓（提示右心房擴(kuò)大）

?在代償期不一定存在

?治療

?控制感染、改善呼吸功能

?一般無(wú)須加用利尿劑及強(qiáng)心劑

?洋地黃應(yīng)用指征

?感染已控制、呼吸功能已改善、利尿劑無(wú)效者

?右心衰且無(wú)感染者

?急性左心衰合并室上性快速型心'律失常者

?胸膜疾病

?滲出性

?肺梗塞

?胸導(dǎo)管夕M為

?漏出性

?腹膜透析、腎病綜合征

?蛋白<30g/L

?檢查

?查體

?胸腔積液上方受壓的肺組織可聽(tīng)見(jiàn)羊鳴音

?X線

?300ml肋膈角變鈍

?300~500ml外高內(nèi)低的弧形致密影

?>500ml縱隔移位

?一般在積液量>500ml時(shí)有明顯癥狀

?診斷性胸穿明確積液性質(zhì)

?漏出性胸水避免做胸穿

?胸腔鏡

?考慮惡悵中瘤所致胸水

?CT

?有助于病因診斷

?治療

?結(jié)核性

?盡快抽盡胸水

?蛋白含量高易引起胸膜粘連

?每周2-3次，首次＜700ml,以后＜1000ml

?不需要向胸膜腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥

?可注入鏈激酶防止胸膜粘連

?腫瘤性

?反復(fù)抽液

?積液量大、增長(zhǎng)迅速

?肺膿腫、膿腫

?胸水引流

?全身、胸膜腔內(nèi)給予抗生素

?用生理鹽水或2%NaHCO3沖洗胸膜腔稀釋膿液以利于引流

?可注入鏈激酶以防止胸膜粘連

?氣胸

?分類

?單純性氣胸（閉合性氣胸）

?胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過(guò)大氣壓，抽氣后壓力不會(huì)復(fù)升

《外科學(xué)》單純性氣胸其胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓

?開(kāi)放性氣胸

?吸氣時(shí)，縱隔移向健側(cè)

?呼氣時(shí)，縱隔移向病側(cè)

?臨床表現(xiàn)

?影響因素

?有無(wú)肺的基礎(chǔ)疾病及功能狀態(tài)

?氣胸發(fā)生的速度

?胸膜腔內(nèi)積氣量

?胸膜腔內(nèi)壓力大小

?Hamman征

?左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時(shí)，可在左心緣處聽(tīng)到與心跳一致的氣泡破裂音

?穩(wěn)定型氣胸的界定

?呼吸頻率<24次/分

?心率60~120次/分

?血壓正常

?呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO2>90%

?兩次呼吸間隔說(shuō)話成句

?檢查

?首選X線（可判斷氣胸容量）

?肺門水平側(cè)胸壁至肺邊緣的距離

?=1cm時(shí)提示氣體量約占單側(cè)胸腔容量的25%

?=2cm時(shí)約占50%

?22cm則為大量氣胸

?治療

?穩(wěn)定型、少量、閉合性氣胸

?首選保守治療

?24~48h內(nèi)監(jiān)測(cè)病情改變

?氣胸量20%以下的閉合性氣胸

?胸腔穿刺抽氣

?鎖骨中線第二肋間

?預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)、又不宜手術(shù)

?不宜手術(shù)情況

?持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸

?雙側(cè)氣胸

?合并肺大泡

?向胸腔內(nèi)注入硬化劑（多西環(huán)素或滑石粉）

?ARDS

?病因

?肺內(nèi)因素

?重癥肺炎（國(guó)內(nèi)）

?胃內(nèi)容物吸入（國(guó)外）

?肺外因素（主要）

?嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染中毒癥、急性胰腺炎、大面積燒傷、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷

?以TNF、IL-1最為重要

?癥狀

?呼吸窘迫

?快深費(fèi)力

?低。2、高COz刺激感受器

?肺水腫、充血刺激肺泡壁毛細(xì)血管旁機(jī)械感受器

?頑固性低氧血癥

?肺內(nèi)分流

?檢查

?PCWP<18mmHg

?若PCWP>18mmHg也不能完全排除

?氧合指數(shù)（PaC>2/FiO2）4300mmHg

氧合指數(shù)=氧分壓/吸入氧的百分比

?正常400~500

?輕度200-300

?中度100-200

?重度4100

?治療

?高流量給氧（氧流量4~6L/分）

?呼氣末正壓給氧（PEEP）

?小潮氣量

?一般為6~8ml/kg

?呼吸衰竭

?人體正常范圍

?PH=7.35~7.45

?PaCO2=35~45mmHg

?PaO2=95~100mmHg

?HCO3-=22-27mmol/L

?H-=35-45mmol/L

?BE=-3~3

?慢性n型呼衰PH增大情況

?通氣過(guò)度

?HC03-占主導(dǎo)

?木麗不當(dāng)

?只有PH<7.2并合并代酸時(shí)才可補(bǔ)堿

?利尿過(guò)量

?只有合并心衰并且血氧飽和度上升時(shí)才利尿

?治療

?給氧總論

?I型呼衰高流量給氧(4~6)

?n型呼衰低流量給氧Q~2)

?ARDS為PEEP

?肺炎無(wú)控制性給氧

?呼吸興奮劑(如洛貝林、尼克剎米、多沙普侖、阿米三嗪)

?機(jī)械通氣

?PaO2<40mmHg,PaCO2>70mmHgxR>35為分

哮喘時(shí)機(jī)械通氣指征為PaCOz>45mmHg、呼吸肌疲勞、意識(shí)障礙

?呼吸機(jī)類型的選擇

?有自主呼吸患者

?用壓力控制型呼吸機(jī)

?肺111耐性降低、氣道阻力增加

?用容量控制型呼吸機(jī)

?循環(huán)系統(tǒng)疾病

iT選小行

7?生小肥耳型心肌病『發(fā)心我苜選B受體阻滯劑?丁肢木腫整用

「慢性充血性心套，快速陽(yáng)顫/房撲首選洋地船類藥物

應(yīng)一/護(hù)忙€￥性斷,（避變免異使性用）心利血紋平如、首強(qiáng)選力朽利通尿道劑眼裔劑,糠用B慢體"制"一抗一劑’‘

口受體拮抗劑/川?通

I心包穿剌抽Mt疑出要

[1t動(dòng)M■■揍木（否則3年知亡*75、>

?心力衰竭

?分類

?舒張性心衰

?LVEF>50%,多見(jiàn)于高血壓早期

?心室主動(dòng)舒張功能障礙

?冠心病心肌缺血-能量不足-Ca,不能及時(shí)回收

?心室加質(zhì)Z性降低

?肥厚性心肌病

?心室充盈障礙

?原發(fā)性限制型心肌病

?原發(fā)性梗阻型心肌病

?高排出量心衰

?甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)靜脈瘦、腳氣病、妊娠

?心排量增高、血壓增高、脈壓增大

脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重二閉、高排出量心衰（動(dòng)腳評(píng)價(jià)人）、動(dòng)脈硬化

?心功能不全

?射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%

?檢查

?6分鐘步行實(shí)驗(yàn)

?150~450m

?腦鈉肽、心鈉肽

?增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)

?未經(jīng)治療BNP、ANP正?？膳懦乃ピ\斷

血漿D-二聚體<500ug/L,可排除肺血栓栓塞癥的診斷

?超聲心動(dòng)圖——首選

?判斷心臟功能結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)便的方法

?放射性核素

?可判斷心室^大小，反映心臟的舒張功能

?漂浮導(dǎo)管檢查——金標(biāo)準(zhǔn)

?最有價(jià)值（最準(zhǔn)確）

?

?中心靜脈壓CVPT（正常5~12cmH2。）

?肺小動(dòng)脈楔壓PCWPT（正常<12mmHg）

?心排血量C01（正常>5L/min）

?心指數(shù)CD（正常>2.5L/min/mf

?治療

?慢性心衰

?ACEI/ARB

?常用藥

?普利/沙坦

?地位

?延緩心室重構(gòu)

?心衰合并糖尿病腎病首選

?禁忌癥

?均不用

?高血鉀、低血壓、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠

?ARB可用

?腎衰竭

■

?Cr>265umol/L

?GFR<30ml/min

?ACEI通過(guò)腎臟代謝、ARB部分通過(guò)膽汁代謝

?最好用鈣拮抗劑

?不能耐受干咳

?ACEI導(dǎo)致緩激肽降解1

?痛風(fēng)

?ARB可以促進(jìn)尿酸排泄

?注意

?ACEI/ARB不合用

?P-R阻斷藥

?常用藥

?選擇性風(fēng)

?洛爾

?非選擇性

?卡維地洛

?地位

?延緩心室重構(gòu)

?不能單獨(dú)用藥

?適合擴(kuò)張型、肥厚性心肌病所致心衰

?心率維持在50-60次/min

?禁忌癥

?①嚴(yán)重的緩慢型心律失常②周圍血管疾?。ɡ字Z病）③變異型心絞痛④支氣管哮

喘⑤NYHA4級(jí)嚴(yán)重的慢性心衰⑥急性心衰

?注意

?必須保持體重恒定

?伴腎功能不全時(shí)建議使用卡維地洛

?利尿劑

?地位

?螺內(nèi)酯可以延緩心室重構(gòu)

?最常用

?唯一能減輕水腫

?注意

?首選氫氯曝嗪，腎功能不全，伴有痛風(fēng)、高血脂、高血糖時(shí)換用味塞米

?右心梗時(shí)不使用利尿劑

?強(qiáng)心昔

?常用藥

?中效如地高辛

?起始劑量0.125mg

?長(zhǎng)效如洋地黃毒昔

?禁忌癥

?預(yù)激綜合征伴房顫、舒張性心衰、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、緩慢型心律失常、急性

心梗24h內(nèi)

?中毒

?低氧、低鉀時(shí)

?不良反應(yīng)

?胃腸道反應(yīng)（最常見(jiàn)）

?心臟反應(yīng)（最嚴(yán)重）

?室性早搏（最常見(jiàn)）

?應(yīng)立即補(bǔ)鉀、用鈣拮抗劑

?室速室顫

?用利多卡因

?in度房室傳導(dǎo)阻滯

?阿托品，禁止補(bǔ)鉀

?中樞反應(yīng)（黃綠視覺(jué)）

?使用期間禁止電復(fù)律，否則易發(fā)生心室顫動(dòng)

?停藥指征

?竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）

?in度房室傳導(dǎo)阻滯（心率顯著減慢、大炮音）

?頻繁發(fā)生的室性早搏

?黃綠視覺(jué)等中樞反應(yīng)

?鈣拮抗劑和擴(kuò)血管藥

?鈣拮抗藥

?氨氯地平

?適用于舒張性心衰（肥厚性心肌）

?禁用短效類鈣拮抗劑（硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米）

?擴(kuò)血管藥

?硝普鈉、硝酸酯

?僅在伴有心絞痛、高血壓時(shí)聯(lián)合使用

?心臟流出道梗阻、瓣膜狹窄者禁用

?使用前必須補(bǔ)充血容量

?治療慢性心衰的藥物小結(jié)

20,治療心力3K竭的用?小結(jié)：

治療心衰的藥物小結(jié)

&療心衰最常用的藥物利尿劑

只能用于收縮性心衰的藥物強(qiáng)心昔

互舒張性心衰有效的藥物長(zhǎng)效類鈣拮抗劑（肥厚型心肌病所致心衰首選）

ACEI/ARB（冠心病、高血壓早期所致心衰首選）

，■!■懺區(qū)工Si，

施延蝮心⑥|行■ACEI/ARB、B-R阻斷蘇長(zhǎng)豉類膏S抗劑

「儼心小物A依普利頻（新憎saf舛那些絲^j

卜米力品1

?ST段下移<0.05mV

?電解質(zhì)紊亂

?低鉀血癥：U波增高

?晨）鉀血癥：T波段?尖

?低鈣血癥：QT間期延長(zhǎng)

?高鈣血癥：ST段縮短

?洋地黃效應(yīng)：QTc縮短，ST-T呈「魚(yú)鉤型」改變。

?不同于洋地黃中毒

?形成異常

?竇性心律失常

?異位心律

?主動(dòng)性異位心律

?房早、交界早

?完全性代償間隙

?早搏前后的PP間期是正常PP間期的2倍

?不完全代償間隙

?室上性心動(dòng)過(guò)速

?連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及其以上早搏

?折返是心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的因素

.心率150~250次/分，3聿絕對(duì)規(guī)則，突發(fā)突止

?治療

?首選刺激迷走神經(jīng)（Valsalva法）

?無(wú)效使用腺昔、維拉帕米（異博定）

?出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律

?有心功能不全時(shí)首選洋地黃

?室性早搏

?多由器質(zhì)性病變導(dǎo)致，最常見(jiàn)的早搏

?2個(gè)竇搏+1個(gè)室早=室早三連律

?連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)室早稱為成對(duì)室早

?RonT現(xiàn)象

?室早寬大畸形的QRS波落在T波頂峰上

?極易導(dǎo)致室速、室顫

?治療

?II類、in類

?洋地黃中毒導(dǎo)致的室早應(yīng)補(bǔ)鉀

?室性心動(dòng)過(guò)速

?最常見(jiàn)原因是冠心病引起的心肌梗死

?房室分離、心室?jiàn)Z獲、室性融合波

?無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙、無(wú)器質(zhì)性心臟病

?首選利多卡因

?有血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、心衰）

?首選電復(fù)律

?洋地黃中毒所致室速

?首選利多卡因、苯妥英鈉

?房顫

?抗凝

?有心臟瓣膜病

?必須用華法林抗凝

?INR維持在2~3

?無(wú)心臟瓣膜病

?CHADSz（心衰、高血壓、年齡、糖尿病;血栓栓塞）

?0分不抗

?1分子阿司匹林或華法林

?2分華法林

?轉(zhuǎn)復(fù)

?胺碘酮

?>24h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到心房有血栓

?需要抗凝「前三后四」

?控心率

?無(wú)器質(zhì)性心臟病首選B-R阻滯劑、維拉帕米

?有器質(zhì)性心臟病首選洋地黃

?傳導(dǎo)異常

?生理性傳導(dǎo)異常

?干擾脫節(jié)、房室分離

?房室間傳導(dǎo)途徑異常（預(yù)激綜合征）

?QRS波寬大畸形，起始部粗敏delta波）

?預(yù)激綜合征K向型房室折返性心速

?首選刺激迷走神經(jīng)

?無(wú)效使用腺昔、維拉帕米

?出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律

?禁用洋地黃

?預(yù)激綜合征伴房顫

?首選IC類藥物（普羅帕酮）

?禁用洋地黃、維拉帕米

?根治首選經(jīng)導(dǎo)管旁路消融術(shù)

附錄一I。博失常的治療總的;

-■無(wú)需治療?ei.鷹早.文界早.度房室傳號(hào)電二度11n房室傳SRi滯

有癥狀凡出現(xiàn)通電復(fù)作（便洋地黃中?修外）

■iUti力學(xué)空?般電復(fù)律的花時(shí)遇應(yīng)感

（低11壓.”＞房撲用電復(fù)棒油療效果?好

病蠡宙病》&球會(huì)征安置起將■

重住停掉

有逸剜走神畿得止發(fā)作（如V3“I”法*

室上住C動(dòng)過(guò)速無(wú)效使用?普、?拉帕索（鼻算定

“。功■不全時(shí),逸洋地黃q娘________________

6-RR1新劑（二尖?■■伴顯毆咬類畀括拉

劑、ffVWiMi無(wú)。及多小畸五/，?1

祥Jt黃中?應(yīng)IMM禰心皿、、，；:0.不鯉用1A貝為物

無(wú)■崎性C融界一

有■質(zhì)勺隱,建■?,

沒(méi)有出現(xiàn)律嬉K4■找政的魚(yú)速苜盤利多卡因、率要英曾

■漁動(dòng)力學(xué)