骨質(zhì)疏松癥治療的聯(lián)合用藥

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥治療的聯(lián)合用藥第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療的重要性維生素D對腸道正常的鈣吸收非常重要維生素D對骨的代謝很重要，影響骨密度維生素D減少導致骨質(zhì)疏松性病人的跌倒維生素D影響雙磷酸鹽的治療效果維生素D是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物！?。〉?頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日老年人維生素D缺乏的病理機制VD攝入少、日照少、皮膚合成少（7-羥膽固醇含量少、血流量少）腎臟1a羥化酶功能降低靶器官VDR下調(diào)對D激素敏感性下降這三種機制在老年人中都可能出現(xiàn)，也是導致老年人VD缺乏，出現(xiàn)腸鈣吸收降低、繼發(fā)性甲旁亢和骨質(zhì)疏松的原因第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日1，25（OH)2D3是維生素D的直接活性產(chǎn)物活性維生素D1,25(OH)2D3

普通維生素D活性維生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性維生素D31,25(OH)2D3活性維生素D325羥化酶1α羥化酶25羥化酶骨化三醇第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日活性維生素D與抗骨吸收藥聯(lián)合應用活性維生素D與二膦酸鹽活性維生素D與雌激素活性維生素D與降鈣素第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日骨化三醇與雙磷酸鹽聯(lián)合應用的理論基礎(chǔ)阿倫膦酸鈉:主要作用在成熟的破骨細胞直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性維生素D:

主要減少破骨細胞生成降低PTH(甲狀旁腺激素)水平增加骨密度JMusculoskeletNeuronalInteract2007;7(2):174-184第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日活性維生素D與抗骨吸收藥物聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)

——開源節(jié)流活性維生素D羅蓋全促進腸鈣吸收，促進骨形成抗骨吸收藥物抑制破骨細胞功能，抑制骨吸收成骨細胞破骨細胞抗骨吸收藥物抑制破骨細胞活性，抑制吸收羅蓋全促進成骨細胞形成，進而促進骨形成開源節(jié)流第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日

羅蓋全聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療有效增加骨密度MasudTetal.AnnRheumDis1998;57:346-349

羅蓋全+阿侖膦酸鈉單用阿侖膦酸鈉治療24月后的BMD變化率%軀干骨盆10.80.60.40.20脊柱全身第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日活性維生素D+阿侖膦酸鈉提高骨密度

優(yōu)于單用活性VIT-D或阿倫膦酸鈉+VIT-D

骨質(zhì)疏松癥患者治療12和24個月后腰椎和股骨頸骨密度改善情況RingeJD,etal.RheumatolInt.2007Mar;27(5):425-34.活性維生素D（n=30）阿侖膦酸鈉+普通維生素D(n=30)阿侖膦酸鈉+活性維生素D(n=30)n=90L2-L4：腰椎T.hip:雙側(cè)股骨頸m:月活性維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉與普通維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉相比*P<0.0002;**P<0.0001;#P<0.0016;##P<0.0002m12m12m24m24***###第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日活性維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉

減少老年人骨松性骨折發(fā)生率*包括椎體和非椎體骨折骨質(zhì)疏松癥患者治療24個月后新發(fā)骨折和跌倒情況RingeJD,etal.RheumatolInt.2007Mar;27(5):425-34.（n=30）（n=30）（n=30）n=90新發(fā)骨折新發(fā)跌倒第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日骨化三醇與阿倫膦酸鈉聯(lián)合用藥

改善羥基磷灰石涂層假體的穩(wěn)定性動物實驗：鼠模型：卵巢切除骨質(zhì)疏松模型用藥分組：骨化三醇阿倫膦酸鈉二者聯(lián)合結(jié)論：單用骨化三醇或阿倫膦酸鈉不增加假體穩(wěn)定性

骨化三醇和阿倫膦酸鈉術(shù)前聯(lián)合用藥可以增加假體的穩(wěn)定性JBoneJointSurgAm.2008;90(4):824-32.第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日活性維生素D+雌激素替代治療

顯著增加老年婦女骨質(zhì)疏松癥者骨密度羅蓋全聯(lián)合雌激素治療較雌激素單藥能更有效增加股骨頸、腰椎、股骨轉(zhuǎn)子和全髖的骨密度GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001;86(8):3618－28活性維生素D+雌激素治療3年，骨密度觀察（n=489）第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日羅蓋全聯(lián)合降鈣素更有效緩解骨質(zhì)疏松骨痛羅蓋全與密蓋息聯(lián)合應用3周，緩解骨痛療效更顯著杜平.實用臨床醫(yī)學.2006;7(9):60-61*P<0.01n=58第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日骨化三醇顯著降低老年骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率平均每年跌倒發(fā)生率％38%Gallagher對489名老年婦女,采用隨機、雙盲和安慰劑對照的研究方法,隨訪觀察三年-GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-362827％43％第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日羅蓋全?

促進骨質(zhì)疏松骨折愈合FuLJ,DaiKR,etal.Bone.2009,44:893-898.動物實驗證實，羅蓋全顯著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促進骨折愈合。（P<0.001）第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松骨折預防和治療定義：尚無骨質(zhì)疏松單有骨質(zhì)疏松癥危險因素者目的：防止或延緩其進展

避免發(fā)生第一次骨折定義：已有骨質(zhì)疏松癥，T值<=-2.5，或已發(fā)生過脆性骨折目的：避免發(fā)生再次骨折第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日跌倒與骨折的關(guān)系

除了脊椎骨折外大部分骨折與跌倒有關(guān)年齡大了，容易跌倒女性比男性容易跌倒第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日跌倒是骨折的獨立危險因素老年人由于維生素D缺乏、骨量低下、下肢活動能力減弱等問題，易于跌倒，從而誘發(fā)骨折。在≥65歲的人群中，每年有1/3的人群至少會跌倒一次，其中9%的跌倒人群需要急救，5%-6%的人群會發(fā)生骨折。90%以上的髖部骨折由跌倒直接誘發(fā)。孟迅吾,等.國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊.2005,25(5):292-295.Bischoff-FerrariHA,etal.BMJ.2009Oct1;339:b3692.第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日24168030406070120血漿D激素

小時805041220正常青年人老年骨質(zhì)疏松癥患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01Reference：LauK.H.WCalcifTissue

Int1999:65:295-306老年人羥化合成1,25(OH)2D3能力下降第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日

血清1,25(OH)2D3水平高,跌倒發(fā)生率低FaulknerKAetal.OsteoporosInt2006;17:1318-1328血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml)n=9526跌倒發(fā)生率下降27%20第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日隨年齡增長老年人下肢肌力降低易于跌倒肌肉質(zhì)量=單位肌肉量的強度Reference：WalstonJ.etal.MedClinNorthAm1999;83:1173-1194峰值扭轉(zhuǎn)力(N*m)/Kg

(歲)4.54.03.52.51.50.53.02.01.0020-2930-3940-4950-5960-6970-79>8090肌肉力量低于此值，則不足于步行者穿越馬路女性男性第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日老年人肌力降低與較低的血1,25(OH)2D3水平相關(guān)血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml)P=0.008遠端肢體力量(瓦)血清1,25(OH)2D3水平<12ng/ml老年人，遠端肢體力量顯著小于水平>12ng/ml的老年人BischoffHA,etal.ArchPhyMedRehabil,1999;80:54-58N=31922第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日LipsP,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab.2011Aug;25(4):585-91.日曬減少血清25(OH)D減少1,25(OH)2D合成減少鈣吸收降低礦物質(zhì)缺乏骨軟化骨折肌無力跌倒維生素D攝入減少腎功能下降PTH升高骨轉(zhuǎn)換加快骨質(zhì)疏松癥23維生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途徑第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日骨化三醇（羅蓋全?）可增強肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，從而降低跌倒傾向骨化三醇（羅蓋全）調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝促進肌細胞的終末分化優(yōu)化肌細胞的形態(tài)誘導神經(jīng)生長因子合成降低跌倒的傾向肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強直接作用于控制平衡的中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.GallagherJC,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86(8):3618-36282.MolecularBrainResearch24(1994)70-76增加身體平衡力24第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日

骨化三醇（羅蓋全?）可顯著降低老年骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率3年內(nèi)累計跌倒率P=0.0015P=0.025平均每年跌倒率GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-3628羅蓋全羅蓋全

安慰劑安慰劑第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松干預——骨折發(fā)生↓活性維生素D干預——跌倒發(fā)生↓骨質(zhì)疏松干預+跌倒干預——骨折發(fā)生↓↓

脆性骨折：

骨質(zhì)疏松/跌倒——兩個獨立的危險因素

1.林華等，中華骨科雜志2011,31(12):1331-1335.

2.林華等，中華創(chuàng)傷骨科雜志2012,1:31-363.LinH,etal.OsteoporosisInt2011,22:1724.J?rvinenTL,etal.BMJ,2008,336:124-126.26脆性骨折干預強調(diào)聯(lián)合治療第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日Runge,AerpahCl