前庭性偏頭痛

前庭性偏頭痛第1頁/共44頁暈和痛之間的關(guān)系痛幾年或幾十年后又暈又痛偏頭痛前庭性暈暈or偏頭痛追問病史曾經(jīng)的第2頁/共44頁病例頭痛43歲中年女性頭暈20余年，1-2次/月左側(cè)眼眶、顳頂部脹痛伴惡心、嘔吐難以忍受，不能耐受日?；顒映掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，≤3天長期服用“必理通”經(jīng)期、勞累或睡眠不足等3年余，1-2次/年，無明顯誘因自身及周圍環(huán)境晃動感多在頭痛后合并出現(xiàn)與頭位、體位改變無明顯關(guān)系持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時無聽力下降、耳鳴、視野缺損近1月發(fā)作頻繁，1-2次/周有“乙肝小三陽、乳腺增生癥、子宮肌瘤、慢性糜爛性胃炎、甲狀腺腺瘤切除術(shù)”病史否認(rèn)家族中有類似病史第3頁/共44頁輔助檢查Hb98g/L↓MCV、MCH、HCT↓鐵蛋白3.1ng/ml↓乙肝大三陽肝功、生化、血脂、血尿酸、FBG、HbA1C凝血均大致正常12頭顱MR無異常（2011年外院）

TCD、頸椎片未見異常3膽囊息肉子宮肌瘤甲狀腺結(jié)節(jié)第4頁/共44頁偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈/頭暈偏頭痛相關(guān)性前庭病偏頭痛性眩暈前庭性偏頭痛（VestibularMigraine，VM）第5頁/共44頁由國際頭痛學(xué)會（IHS）偏頭痛分類學(xué)組和Barany學(xué)會前庭疾病分類學(xué)組共同制定的前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。VM診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年ICHD-3測試版國際頭痛疾病分類2012年肯定的VM可能的VM很可能的VM第6頁/共44頁診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項以下特性的頭痛：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。1、肯定的VM第7頁/共44頁什么樣的“暈”是符合VM診斷中的“V-前庭性暈”A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時第8頁/共44頁1972年，Drachman和Hart對頭暈的分類從典型的前庭性眩暈到非特異性的頭暈（頭重腳輕、運動敏感的頭暈、頭的運動不耐受）中重度以上發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運動幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動）Neuhauser1999標(biāo)準(zhǔn)（偏頭痛性眩暈）OlesenJ2005年提到眩暈頭暈與偏頭痛相關(guān)性的挑戰(zhàn)時說到：眩暈暈厥前失衡和/或不穩(wěn)非特異的頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭暈1972年第9頁/共44頁眩暈（默認(rèn)內(nèi)在）頭暈外在眩暈姿勢性癥狀前庭視覺癥狀振動幻覺自發(fā)性誘發(fā)性頭運動誘發(fā)視覺誘發(fā)聲音誘發(fā)Valsalva誘發(fā)體位誘發(fā)其他誘發(fā)位置性視覺延遲視覺傾斜運動誘發(fā)視物模糊不穩(wěn)向某方向推（譬如側(cè)推）平衡導(dǎo)致的快跌倒平衡導(dǎo)致的跌倒國際前庭癥狀分類（ICVD-1,2009）自發(fā)性誘發(fā)性頭運動誘發(fā)視覺誘發(fā)聲音誘發(fā)Valsalva誘發(fā)體位誘發(fā)其他誘發(fā)位置性伴惡心共6種被納入到2012年“VM”診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“V-前庭性暈”第10頁/共44頁A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時數(shù)秒數(shù)分-1小時四周30%30%30%10%核心癥狀<72h特點：在頭部運動、視覺刺激或頭位改變后反復(fù)發(fā)作發(fā)作時間定義：多次短暫發(fā)作的總和數(shù)小時數(shù)天某些診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時間5分鐘至72小時1、肯定的VM第11頁/共44頁B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史ICHD：InternationalClassificationofHeadDisorder(國際頭痛疾病分類)曾經(jīng)的痛又暈又痛偏頭痛病史前庭性暈暈or偏頭痛表現(xiàn)追問病史1、肯定的VM第12頁/共44頁1.1無先兆偏頭痛1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.1.1典型先兆伴頭痛1.2.1.2典型先兆不伴頭痛1.2.2腦干先兆偏頭痛1.2.3偏癱性偏頭痛1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛ICHD-3（測試版）中的1.1和1.2B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史1、肯定的VM第13頁/共44頁1.1無先兆偏頭痛ICHD-3（測試版）中的1.1和1.2A.至少5次符合B-D的發(fā)作B.頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時（未治療或治療無效）C.頭痛符合以下四項中的至少2項：1.單側(cè)2.搏動性3.中重度4.日常活動會加重頭痛或造成盡量避免類似活動（如步行或爬樓梯）D.頭痛發(fā)作期間，至少具備以下中的一條：1.惡心和/或嘔吐2.畏聲和畏光E.不符合ICHD-3其他診斷第14頁/共44頁1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.1.1典型先兆伴頭痛1.2.1.2典型先兆不伴頭痛A．至少有兩次符合B和C的發(fā)作B．可逆性的視覺、感覺和/或言語（Speech）/語言(language)先兆，但不包括腦干、運動或視網(wǎng)膜癥狀。C．符合以下四項中的至少兩項：至少一項先兆癥狀是在5分鐘以上逐漸發(fā)生，以及/或，≧2種癥狀相繼發(fā)生每種先兆持續(xù)5-60分鐘至少一種先兆是單側(cè)的先兆伴隨頭痛或在60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛D、不符合ICHD-3其他診斷，也排除了TIA。1.2.2腦干先兆偏頭痛1.2.3偏癱性偏頭痛1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛ICHD-3（測試版）中的1.1和1.2第15頁/共44頁1.1無先兆偏頭痛1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.1.1典型先兆伴頭痛1.2.1.2典型先兆不伴頭痛1.2.2腦干先兆偏頭痛1.2.3偏癱性偏頭痛1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛ICHD-3（測試版）中的偏頭痛1.3慢性偏頭痛1.4偏頭痛綜合征1.5可能的偏頭痛1.6可能與偏頭痛相關(guān)的發(fā)作綜合征1.6.1復(fù)發(fā)性胃腸道功能紊亂1.6.1.1周期性嘔吐綜合征1.6.1.2腹型偏頭痛1.6.2良性陣發(fā)性眩暈1.6.3良性陣發(fā)性斜頸B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史納入未納入小貼士：目前只有1.1和1.2被納入到VM診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括兒童良性陣發(fā)性眩暈在內(nèi)的“可能與偏頭痛相關(guān)的發(fā)作綜合征”不能作為VM診斷中的偏頭痛病史。1、肯定的VM第16頁/共44頁曾經(jīng)的痛偏頭痛病史單側(cè)痛還是雙側(cè)痛？是什么樣的痛？嚴(yán)重不嚴(yán)重？日?；顒蛹又?？有沒有惡心嘔吐？怕不怕光線？怕不怕吵？特殊誘發(fā)因素？是否有家族史？單側(cè)加分搏動性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏聲加分問診要點：小貼士：頭暈病人要問頭痛病史。病人說有偏頭痛不要信。要自己問。第17頁/共44頁曾經(jīng)的痛偏頭痛病史單側(cè)痛還是雙側(cè)痛？是什么樣的痛？嚴(yán)重不嚴(yán)重？日?；顒蛹又?？有沒有惡心嘔吐？怕不怕光線？怕不怕吵？特殊誘發(fā)因素？是否有家族史？單側(cè)加分搏動性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏聲加分問診要點：小貼士：頭暈病人要問頭痛病史。病人說有偏頭痛不要信。要自己問。偏頭痛第18頁/共44頁C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)什么樣的“痛”符合VM診斷中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”1、肯定的VM第19頁/共44頁C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項以下特性的頭痛：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆什么樣的“痛”符合VM診斷中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”1、肯定的VM第20頁/共44頁偏頭痛樣頭痛M-偏頭痛表現(xiàn)以下特點（至少符合兩項）：單側(cè)搏動性中重度日常體力活動會加重頭痛（步行或爬樓梯）小貼士：“偏頭痛”英文“migraine”，這是專業(yè)術(shù)語，是疾病名稱，不是偏側(cè)頭痛的意思。第21頁/共44頁畏聲和畏光（同時具備）惡心和/或嘔吐偏頭痛發(fā)作時伴隨癥狀小貼士：頭暈病人要問發(fā)作時是否有畏聲和畏光。惡心和嘔吐在此不作為特異性偏頭痛表現(xiàn)。畏聲定義：聲音誘發(fā)不適。一過性和雙側(cè)癥狀。必須鑒別是否為復(fù)聰所致：復(fù)聰引起通常是單側(cè)且持續(xù)性；聽力下降耳，對響聲感受增強并失真。M-偏頭痛表現(xiàn)第22頁/共44頁先兆視覺感覺言語/語言腦干運動視網(wǎng)膜M-偏頭痛表現(xiàn)單側(cè)起源，發(fā)展≧5min，持續(xù)5-60min小貼士：頭暈病人如果有頭痛，還要問是否有視覺先兆。如果有視覺先兆，診斷中對頭痛性質(zhì)的要求降低。Cephalalgia1985;5:151–7

Arch

NeurolPsychiatr1941;46:331–9第23頁/共44頁偏頭痛樣頭痛（至少符合兩項才算一條）：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動會加重頭痛畏聲和畏光：兩項都具備才算一條。視覺先兆“VM”診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”小貼士：一定要記得，頭暈有個小姐妹叫頭痛，她倆可能會結(jié)伴而行。所以，問診的時候不僅不能忽視了頭痛，還不能厚此薄彼，都得細(xì)細(xì)詢問。被納入第24頁/共44頁暈動病易感性惡心、嘔吐、虛脫偏頭痛的誘發(fā)因素：經(jīng)期、壓力、睡眠不足和某些食物短暫的聽覺癥狀可以有眼震：中樞或外周性自發(fā)性眼震、中樞性位置性眼震（持續(xù)性，且通常不對應(yīng)于任何一個單一半規(guī)管）發(fā)作期和發(fā)作后短時間內(nèi)電測聽及前庭功能檢查可以不正常對抗偏頭痛藥物有很好的反應(yīng)其他的“M-偏頭痛表現(xiàn)”未被納入第25頁/共44頁頭痛特點：單側(cè)、搏動、中重度、日常體力活動加重（有1項就可以加分）畏光和畏光視覺先兆又暈又痛偏頭痛表現(xiàn)暈動病易感性中樞性眼震中樞位置性眼震短暫的聽覺癥狀短暫的電測聽不正常短暫的前庭功能不正常有特殊誘發(fā)因素對抗偏頭痛藥物有效有加分，無減分：有不加分，無不減分（排除其他病變后）：小貼士：每次發(fā)作特點和伴隨癥狀都要仔細(xì)問。來診室了都要仔細(xì)查?！痰?6頁/共44頁A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時

B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史

C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項以下特性的頭痛：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆

D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。1、肯定的VMA.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時B.僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項B或C（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛表現(xiàn)）C.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷2、很可能的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)√√√√前庭性偏頭痛第27頁/共44頁現(xiàn)在從前可能都是“偏頭痛”家族，但目前只有肯定的VM被納入ICHD-3?？隙ǖ腣M很可能的VM很可能的VM良性發(fā)作性眩暈可能的VM第28頁/共44頁

VM沒有年齡限制，其早期表現(xiàn)形式稱為兒童良性發(fā)作性眩暈，是種兒童疾患，是偏頭痛的前驅(qū)綜合征。兒童良性發(fā)作性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)①5次嚴(yán)重眩暈發(fā)作②發(fā)作時無先兆③數(shù)分鐘至數(shù)小時后自發(fā)緩解④發(fā)作期間，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力測定、前庭功能和腦電圖正常⑤單側(cè)搏動性頭痛（非必需）必需第29頁/共44頁

VM沒有年齡限制，其早期表現(xiàn)形式稱為兒童良性發(fā)作性眩暈，是種兒童疾患，是偏頭痛的前驅(qū)綜合征。兒童良性發(fā)作性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)①5次嚴(yán)重眩暈發(fā)作②發(fā)作時無先兆③數(shù)分鐘至數(shù)小時后自發(fā)緩解④發(fā)作期間，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力測定、前庭功能和腦電圖正常⑤單側(cè)搏動性頭痛（非必需）必需第30頁/共44頁很可能的VM良性復(fù)發(fā)性眩暈BPPVMDVP持續(xù)1-數(shù)秒，每日多次眼震對應(yīng)于某單一半規(guī)管發(fā)作期更長，頻率更稀疏波動性或持續(xù)聽力下降特征性的聽力圖精神性卡馬西平有效特點：與情景相關(guān)、自主神經(jīng)功能亢奮、災(zāi)難性思維以及退縮行為。合并：50%VM合并精神性TIA鑒別診斷兒童MDorMD+VM第31頁/共44頁很可能的VM良性復(fù)發(fā)性眩暈BPPVMDVP持續(xù)1-數(shù)秒，每日多次眼震對應(yīng)于某單一半規(guī)管發(fā)作期更長，頻率更稀疏波動性或持續(xù)聽力下降特征性的聽力圖精神性卡馬西平有效特點：與情景相關(guān)、自主神經(jīng)功能亢奮、災(zāi)難性思維以及退縮行為。合并：50%VM合并精神性TIA高齡、血管病危險因素、癥狀突發(fā)、總的發(fā)作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病變證據(jù)。兒童第32頁/共44頁起病年齡小缺乏血管病危險因素發(fā)作中常伴發(fā)偏頭痛癥狀任何一次發(fā)作中都未出現(xiàn)過腦干或小腦的其他癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)小時后能完全緩解頻繁或長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年的發(fā)作卻從不遺留腦干或小腦梗死椎動脈或基底動脈近端無狹窄性病變良性復(fù)發(fā)性眩暈TIA不支持后循環(huán)TIA：第33頁/共44頁常見于年輕女性，有家族史。首先出現(xiàn)類似典型偏頭痛先兆的視覺現(xiàn)象，所不同的是累及雙側(cè)視野。患者可伴有眩暈、肢體不協(xié)調(diào)、構(gòu)音障礙和雙側(cè)手腳麻刺感眩暈是最常見的癥狀，如果出現(xiàn)耳鳴和波動性聽力下降，與梅尼埃病的鑒別較困難基底動脈型偏頭痛第34頁/共44頁Ⅱ型家族性發(fā)作性共濟失調(diào)，定位于染色體19p13，與鈣通道異常有關(guān)，約50%的患者偏頭痛。家族性偏癱性偏頭痛(FHM)，是一種遺傳性偏頭痛綜合癥，該病有遺傳性眼震、共濟失調(diào)和特發(fā)性震顫。約一半與19p13染色體有關(guān)。偏頭痛患者非前庭的主訴很常見，包括：頭暈、困倦、不穩(wěn)感等。伴有偏頭痛和前庭癥狀的遺傳病偏頭痛性頭痛和眩暈可以是特異性遺傳性疾病的臨床表現(xiàn)。第35頁/共44頁暈和痛曾經(jīng)有痛追問前庭性暈偏頭痛表現(xiàn)偏頭痛病史MDBPPVVPTIA其他精神性VM小貼士：神經(jīng)科醫(yī)生不懂前庭外周疾病不容易看明白頭暈病人；耳科醫(yī)生不懂頭痛和腦血管病也不容易看明白頭暈病人；