剖宮產(chǎn)手術(shù)之相關(guān)問題

剖宮產(chǎn)手術(shù)之相關(guān)問題第1頁/共36頁處理高危妊娠挽救母兒生命降低高危孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率剖宮產(chǎn)Cesareansectionsurgery標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的提高和人類的文明與進(jìn)步標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的提高和人類的文明與進(jìn)步第2頁/共36頁?國外，60年代5%，80年代后25%，趨于穩(wěn)定。國內(nèi)，60年代5%，90年代初20%左右，逐年升高，目前，40～60%

甚至高達(dá)70-80%。【1997～2006年孕婦剖宮產(chǎn)情況分析張繼平中國婦幼保健雜志2007；22：2340】問題的提出隨著剖宮產(chǎn)率的上升，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率是否下降？剖宮產(chǎn)率上升的原因是什么？剖宮產(chǎn)指征究竟發(fā)生了怎樣的變化？怎樣衡量剖宮產(chǎn)與陰道分娩兩者的利與弊？高剖宮產(chǎn)率可能面臨的問題是什么？?????目前的趨勢剖宮產(chǎn)率仍在不斷升高第3頁/共36頁剖宮產(chǎn)率與圍產(chǎn)兒死亡率的相關(guān)報道剖宮產(chǎn)率圍產(chǎn)兒死亡率18.03‰19.36%15.13‰29.83%12.22‰41.78%199519992004胡進(jìn)霞剖宮產(chǎn)率≦20％—負(fù)相關(guān)；剖宮產(chǎn)率≧25％—不相關(guān)，甚至有升高的危險。汪練【剖宮產(chǎn)率上升與圍產(chǎn)兒病死率的關(guān)系實(shí)用婦產(chǎn)科雜志1995,(4):201-202.】【10年剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的變化中國婦幼保健雜志雜志2008,23:775.】第4頁/共36頁【對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2003,19(7):385】北京婦產(chǎn)醫(yī)院80~84年剖宮產(chǎn)率19.5%，85~88年25.4%，同期圍產(chǎn)兒死亡率從17.9‰

降到13.6‰，但89~92年剖宮產(chǎn)率上升到35.3%，圍產(chǎn)兒死亡率在13‰

剖宮產(chǎn)組新生兒死亡率達(dá)10.6‰。比同期陰道分娩組的3.5‰明顯增高。94~97年、98~01年、02~05年，三階段的剖官產(chǎn)率逐漸上升，圍產(chǎn)兒死亡率變化不明顯。黃醒華沈明【剖宮產(chǎn)率與新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系社區(qū)衛(wèi)生保健2006年第5卷第3期192】剖宮產(chǎn)率與新生兒病死率、新生兒重度窒息率關(guān)系【趙如萍影響剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的因素臨床分析浙江臨床醫(yī)學(xué)2007;9:877】

1998年后剖宮產(chǎn)率從19.49％上升到36.31％，新生兒病死率從8.29‰下降到5.12‰，新生兒重度窒息率從6.18％下降到3.72％；2003年后剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升到49.52％，新生兒病死率上升到5.32‰。重度窒息率上升到4.56％，并未隨剖宮產(chǎn)率上升而降低。卜新華第5頁/共36頁剖宮產(chǎn)不斷升高的原因1234567醫(yī)療方面無痛分娩尚未普及陰道助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用逐漸減少醫(yī)院、科室效益醫(yī)療糾紛的增多醫(yī)療干預(yù)增多整體醫(yī)療水平的提高胎兒監(jiān)護(hù)手段的廣泛應(yīng)用第6頁/共36頁孕婦方面剖宮產(chǎn)不斷升高的原因123456珍貴兒比例增加產(chǎn)婦和家屬的某種偏見對分娩的恐懼和擔(dān)心,缺少經(jīng)陰道分娩的信心迷信生辰八字對自然分娩后性生活的擔(dān)憂高危因素增多第7頁/共36頁剖宮產(chǎn)不斷升高的原因剖析1234剖宮產(chǎn)可在很短時間內(nèi)結(jié)束分娩，減少產(chǎn)婦的疲憊與消耗，減少醫(yī)務(wù)人員看產(chǎn)程的耗時與辛苦減輕產(chǎn)婦緊張、恐懼的心理剖宮產(chǎn)具有時間可控性對胎兒宮內(nèi)窘迫有過度診斷現(xiàn)象第8頁/共36頁剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)僅施行于不可經(jīng)陰道分娩，或經(jīng)陰道分娩對母兒將有危險的病例合并癥：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病產(chǎn)力：滯產(chǎn)產(chǎn)道：絕對骨盆狹窄及骨盆畸形、頭盆不稱、腫瘤梗阻子宮先兆破裂胎兒：臀位、橫位、頭位異常、胎兒窘迫、羊水過少復(fù)合先露及胎頭浮動、多胎妊娠、臍帶脫垂、巨大兒其他：胎膜早破、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖出術(shù)后、高齡初產(chǎn)婦及胎兒珍貴指征分類第9頁/共36頁明確性時間性母性與兒性剖宮產(chǎn)指征絕對指征相對指征永久性指征暫時性指征前次剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)的指征，即可是絕對、永久性的，也可是相對性、暫時性的，視前次剖宮產(chǎn)指征而定。母體之情況而手術(shù)兒性是指胎兒窘迫、巨大兒、臍帶脫垂等母兒雙方的情況第10頁/共36頁剖宮產(chǎn)指征的變化在90年代以前，難產(chǎn)居首位，其次是胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠并發(fā)癥（合并癥）2000年以后，社會因素顯現(xiàn)出來，甚至有報道成為剖宮產(chǎn)指征之首位。【駱繼英6年剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征的回顧性分析現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2006；18（7）：495】高危孕產(chǎn)婦及高危嬰兒只占剖宮產(chǎn)總數(shù)的20~30%?！緱罘加嵠蕦m產(chǎn)率及指征變化的分析與對策安徽醫(yī)學(xué)2008;29(3):306】Changes第11頁/共36頁醫(yī)大二院的回顧性資料崔滿華等影響剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的因素與分析中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2003;19（7）:405頭盆不稱社會因素胎兒窘迫母親合并癥胎位異常2000年以前2000年以后第12頁/共36頁醫(yī)學(xué)指征不是引起剖宮率增高的唯一原因。較高的剖宮產(chǎn)率與某些人口學(xué)特征的關(guān)系已顯現(xiàn)出來經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率也在提高。與正常分娩相比，剖宮產(chǎn)人群中文化程度高、白領(lǐng)階層、城市戶口、月收入較高、年齡大的占有較高的比例。【劉銘等風(fēng)險校正首次剖宮產(chǎn)與產(chǎn)科質(zhì)量的評價現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2007:6(12):888】剖宮產(chǎn)指征的變化第13頁/共36頁剖宮產(chǎn)指征剖析1影響分娩的四因素互相影響互相制約。產(chǎn)程發(fā)動后，骨產(chǎn)道和胎兒大小是不可變的因素，其他因素是可變的產(chǎn)力受胎兒和產(chǎn)道的影響，精神心理因素也間接地影響產(chǎn)力。調(diào)整精神心理因素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、不濫用縮宮素、認(rèn)真調(diào)整產(chǎn)力，減少因?qū)m縮乏力、滯產(chǎn)、胎兒窘迫、相對頭盆不稱等原因的剖宮產(chǎn)順產(chǎn)剖宮產(chǎn)或難產(chǎn)在頭盆不稱指征中，宮口開大小于3厘米即行剖宮產(chǎn)術(shù)的占68.8%；【崔滿華等影響剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的因素與分析中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2003;19（7）:405】積極處理處理不當(dāng)一部分頭盆不稱者第14頁/共36頁剖宮產(chǎn)指征剖析2剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征是指那些如果不施行手術(shù)就會給母親和胎兒帶來不利后果的高危因素----利大于弊非醫(yī)學(xué)指征是指除了上述高危因素以外的其他因素--除剖宮產(chǎn)本身的并發(fā)癥外不能改善母兒狀態(tài)而降低母兒的危險剖宮產(chǎn)指征從傳統(tǒng)的母親、胎兒因素轉(zhuǎn)變成母、兒、社會因素三者并存---分娩由保證母嬰安全轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＷC母親安全的前提下，優(yōu)先考慮孩子的質(zhì)量？----社會因素是在剖宮產(chǎn)率增高的原因中占有重要的比例剖宮產(chǎn)社會因素又稱社會指征、非醫(yī)學(xué)指征或人為因素第15頁/共36頁Analysis產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)指征把握上受社會和家庭對優(yōu)生優(yōu)育過高的期望值、醫(yī)療環(huán)境條件及醫(yī)患關(guān)系的巨大壓力及醫(yī)療糾紛等影響產(chǎn)婦對分娩方式選擇的誤區(qū)胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握的不好。經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中胎兒因素占63％其中以胎兒宮內(nèi)窘迫比例最高?！就蹯o經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率提高原因分析中國婦幼保健2008年第23卷】。剖宮產(chǎn)指征剖析3第16頁/共36頁無痛、少恐懼恐懼與疼痛疼痛、恐懼短分娩經(jīng)歷時間長剖宮產(chǎn)陰道分娩比較指標(biāo)多并發(fā)癥+不變生殖道結(jié)構(gòu)陰道膨出、尿失禁、子宮脫垂可把握胎兒安危狀態(tài)預(yù)測性差適應(yīng)差新生兒狀態(tài)適應(yīng)好長住院天數(shù)短可控性，主動產(chǎn)程過程的把握被動慢產(chǎn)后子宮復(fù)舊迅速多住院費(fèi)用少多（膀胱、輸尿管）副損傷+增加產(chǎn)后出血發(fā)生率+增加羊水栓塞機(jī)會+不同分娩方式的利與弊第17頁/共36頁多晚期產(chǎn)后出血+增加產(chǎn)褥感染+剖宮產(chǎn)陰道分娩比較指標(biāo)增加盆腔及下肢靜脈血栓+有腸梗阻-增加盆腔粘連-增加慢性盆腔痛-有麻醉意外-增加子宮內(nèi)膜異位癥+難度大、風(fēng)險高再妊娠短時間內(nèi)終止+增加再次妊娠前置胎盤發(fā)生率+增加新生兒濕肺及肺透明膜病變+增加再次妊娠剖宮產(chǎn)機(jī)會-智能無差別但有感覺和聽知覺障礙兒童+不同分娩方式的利與弊第18頁/共36頁世界衛(wèi)生組織倡議，應(yīng)該盡量使剖宮產(chǎn)率保持在15％以下【W(wǎng)HO.AnnualTechnicalReport1999GenevaWHO.2000.215-225.】第19頁/共36頁剖宮產(chǎn)并發(fā)癥國外報道術(shù)后總并發(fā)癥28.3％國內(nèi)報道剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期出血可達(dá)5％~6％感染率達(dá)3.6％~8.1％【張振鈞，劉棣臨．剖官產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要．中華婦產(chǎn)科雜志，1990.25(1):】第20頁/共36頁母親術(shù)后近期術(shù)中

術(shù)后遠(yuǎn)期

出血（切口撕裂、宮縮乏力）-休克-DIC、羊水栓塞、仰臥位低血壓綜合征、術(shù)中損傷（膀胱、輸尿管、腸管）腸粘連、腸梗阻、血栓性靜脈炎或下肢深靜脈血栓、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高【子宮內(nèi)膜炎（高達(dá)20~38.5%，陰道分娩僅為1.2%）、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率高、腹部或子宮切口感染】子宮內(nèi)膜異位癥（切口）；再次妊娠胎盤附著于子宮切口處引起出血、子宮破裂、盆腔或腹腔粘連、月經(jīng)失調(diào)、腹壁子宮瘺、膀胱輸尿管子宮瘺、異位妊娠比例高、盆腔炎或慢性盆腔疼痛。母親并發(fā)癥第21頁/共36頁剖宮產(chǎn)對新生兒影響新生兒新生兒肺透明膜病變（RDS-一組與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的綜合征，窒息、濕肺、呼吸窘迫綜合征、呼吸道感染）產(chǎn)傷（切剪傷、神經(jīng)壓挫傷、軟組織壓挫傷、頭顱等骨折）智商與陰道分娩無差別，但情商低于陰道分娩兒兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)中剖宮產(chǎn)兒多于陰道分娩兒第22頁/共36頁減少避免不必要的剖宮產(chǎn)，可減少或避免剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥社會因素的剖宮產(chǎn)，屬非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，有相當(dāng)一部分是可以避免的，這部分剖宮產(chǎn)，并不是針對母兒的高危因素，對降低母兒病率和死亡率并不具有真正的意義，相反的，只能增加母兒的風(fēng)險和并發(fā)癥嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征可降低并發(fā)癥第23頁/共36頁剖宮產(chǎn)時機(jī)的選擇與并發(fā)癥掌握好剖宮產(chǎn)時機(jī)對降低剖宮產(chǎn)并發(fā)癥十分重要擇期剖宮產(chǎn)：多為社會因素和絕對指征的剖宮產(chǎn)。施術(shù)時一般都沒進(jìn)入產(chǎn)程，準(zhǔn)備工作比較充分——主動急診剖宮產(chǎn)：多為相對指征在分娩過程中權(quán)衡利弊后或臨時出現(xiàn)的胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、滯產(chǎn)等。多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程——被動資料報道：剖宮產(chǎn)的死亡率為21.8/105,陰道分娩的孕產(chǎn)婦死亡率為3.6/105,選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的死亡率為2.8/105，急診剖宮產(chǎn)的死亡率為30/105急診剖宮產(chǎn)業(yè)已存在的母嬰安全隱患要比擇期剖宮產(chǎn)的多急診剖宮產(chǎn)選擇的產(chǎn)程時期不同，并發(fā)癥發(fā)生的情況也不同，第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，要比第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷、新生兒窒息、術(shù)中出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率要高推測，急診剖宮產(chǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會要比選擇性剖宮產(chǎn)高第24頁/共36頁（吉林省部分不同級別的醫(yī)院）因產(chǎn)后出血切除子宮的病例中，以縣級以下的醫(yī)院發(fā)生率高【李丹丹崔滿華等因產(chǎn)后出血切除子宮的原因分析中國婦幼保健雜志】1997~2006年因晚期產(chǎn)后出血行子宮切除的病例中，感染因素所占比例最大，居首位，為53.8%晚期產(chǎn)后出血切除子宮的病例中，產(chǎn)褥感染的比例為24.6%；剖宮產(chǎn)分娩組，46.2％為切口愈合不良和宮腔感染所致；經(jīng)陰道分娩組，產(chǎn)褥感染僅占11.4％，其中35%的產(chǎn)婦產(chǎn)前已存在感染1987~1996年提高手術(shù)技術(shù)，遵守操作規(guī)程對減少剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血十分重要剖宮產(chǎn)與晚期產(chǎn)后出血第25頁/共36頁子宮下段剖宮產(chǎn)子宮體部剖宮產(chǎn)Stark剖宮產(chǎn)僅用于中央性前置胎盤、胎盤附著前壁下段者應(yīng)用最廣泛腹膜外剖宮產(chǎn)并發(fā)癥少但未普及短、快，易于掌握和操作剖宮產(chǎn)術(shù)式選擇術(shù)式的選擇依據(jù)病人的情況、術(shù)者的熟練程度、時間的緊迫與否、手術(shù)史、是否進(jìn)入產(chǎn)程、產(chǎn)程的那個時期等多方面因素考慮第26頁/共36頁剖宮產(chǎn)術(shù)面臨的挑戰(zhàn)急需導(dǎo)樂分娩和無痛分娩的普及并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期問題多疤痕子宮多，經(jīng)產(chǎn)婦也將面臨高比例的剖宮產(chǎn)選擇。母體因素占36.07％，以疤痕子宮居最高比例【王靜經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率提高原因分析中國婦幼保健2008年第23卷）】年輕醫(yī)生陰道助產(chǎn)技術(shù)的訓(xùn)練和掌握受到?jīng)_擊觀察產(chǎn)程、處理應(yīng)急情況的能力下降使其他原因的二次手術(shù)變得困難婦科問題會逐漸增多再妊娠子宮破裂機(jī)會增加

疤痕妊娠增多第27頁/共36頁某些偏見的解讀---剖宮產(chǎn)不是拯救孕產(chǎn)婦生命的唯一手段來自上海的調(diào)查結(jié)果：34.2%的孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)對胎兒最安全，而在希望剖宮產(chǎn)分娩的孕婦中，這一數(shù)字高達(dá)81.4%【黃醒華等對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2003:19（7）:385-388】在剖宮產(chǎn)率上升之前孕產(chǎn)婦死亡率已有大幅度下降我國50年1500/105，89年94.7/105，96年63.9/105，2000年50.3/105剖宮產(chǎn)在降低嚴(yán)重并發(fā)癥和孕產(chǎn)婦的死亡率中有一定作用，提高產(chǎn)科醫(yī)生的整體處理能力和綜合管理更重要！第28頁/共36頁2004-2009年死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成比（%）

年份2004（%）2005（%）2006（%）2007（%）2008（%）2009（%）自然分娩27（56.25）27（49.10）23（50.00）15（37.5）16（35.90）10（31.25）陰道助產(chǎn)4（8.33）3（5.45）4（8.69）02（5.13）1（3.13）剖宮產(chǎn)17（35.42）25（45.45）19（41.31）25（62.5）23（58.97）21（65.62）第29頁/共36頁

級別2008年2009年省級75.8377.14市級66.7572.00縣級54.9559.08鄉(xiāng)級43.2450.34個體69.9873.15

合計57.3362.29不同級別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率情況（%）第30頁/共36頁某些偏見的解讀---剖宮產(chǎn)兒是否一定健康聰明？

認(rèn)為剖宮產(chǎn)兒童更健康更聰明的理由：手術(shù)產(chǎn)的小孩不受擠壓，不會有腦部缺血、損傷等情況發(fā)生。兒童的健康和聰明與否取決于多種因素!孩子的健康是集遺傳、孕期保健、孕期母親的健康狀況以及分娩過程等多種因素影響的綜合妊娠期，母親全身各系統(tǒng)在神經(jīng)體液的調(diào)解下為分娩時的急劇生理變化做好了準(zhǔn)備；胎兒也有一系列的適應(yīng)機(jī)制來應(yīng)急經(jīng)陰道分娩過程中受到的各種（物理、生化）刺激，并為向分娩后獨(dú)立生活的過渡做好充分的準(zhǔn)備第31頁/共36頁